怡建平 張永霞(通信作者)

730070 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院急診科，甘肅蘭州

新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎，WHO 將此命名為“COVID-19”[1]。COVID-19 是由冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的一種嚴(yán)重急性呼吸道傳染病。研究人員于2020年1月2日確定了新型冠狀病毒全基因組序列，于1月5日成功分離到了病毒毒株。2020年1月8日，疫情暴發(fā)的病原被確認(rèn)為新型冠狀病毒。我國2020年1月20日將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》，規(guī)定為乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。全國各省啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情一級(jí)響應(yīng)。武漢市中心醫(yī)院(后湖院區(qū))急診科人滿為患，最多接診高達(dá)800人。急診科的職能特點(diǎn)，決定了暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)

布局設(shè)置：大部分醫(yī)院急診科的建設(shè)構(gòu)造無標(biāo)準(zhǔn)的傳染病三區(qū)兩通道布局[2]，或傳染病診療區(qū)。對(duì)于急診患者早期不能絕對(duì)性分清有傳染性或無傳染性。

病種特點(diǎn)：急診科病種多樣、病情復(fù)雜，多為急危重癥患者，時(shí)間緊急，各種操作的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)高。發(fā)熱是急診患者中最常見的臨床癥狀，急診科是接觸發(fā)熱患者最頻繁的科室[3]。調(diào)查研究顯示，由綜合醫(yī)院門、急診等非結(jié)核病門診確診結(jié)核病者高達(dá)91.2%[4]。傳染病的早期臨床表現(xiàn)常不具有特征性，對(duì)于直面新發(fā)傳染病的急診科醫(yī)務(wù)人員暴露于感染的概率也隨之大幅增加[5]。

急診科是突發(fā)應(yīng)急的窗口：急診科是24 h開放窗口，直接與外界社會(huì)暢通綠色通道。突發(fā)公共衛(wèi)生事件中80%發(fā)生在基層地區(qū)，基層醫(yī)院的急救能力與百姓健康安危密切相關(guān)[6]，因此基層急診科人員在應(yīng)急救援體系中發(fā)揮著重要作用。

暴露的風(fēng)險(xiǎn)大：急診科醫(yī)護(hù)人員是在不了解情況下第一時(shí)間直面疾病[7]。急診患者中隱性傳染病、發(fā)病首診的傳染病、確診傳染患者急診就診的概率比其他科室高。發(fā)熱和腸道癥狀是急診接診患者最常見臨床癥狀，絕大部分急性傳染患者首診于綜合醫(yī)院的急診科。綜合醫(yī)院急診科是“非典”疫情的重災(zāi)區(qū)。

防范爆發(fā)性傳染病的意識(shí)不強(qiáng)：慣性思維麻痹了醫(yī)務(wù)人員對(duì)突發(fā)傳染病的警覺，防范傳染病的意識(shí)淡化，重感染，輕傳染[8]。傳染病暴發(fā)的早期不能很好地預(yù)警和控制。

急診科防范對(duì)策

科室診療區(qū)域臨時(shí)調(diào)整：⑴新增隔離診療區(qū)域：按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定設(shè)立：急診預(yù)檢分診臺(tái)、發(fā)熱急診室、急診發(fā)熱及呼吸道癥狀患者臨時(shí)隔離過渡室、發(fā)熱及呼吸道癥狀患者隔離搶救室、可疑新冠肺炎患者隔離搶救室。⑵劃分三區(qū)四通道管理，通道標(biāo)識(shí)明確：①區(qū)域管理：劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，明確各區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)和流程[9]。②通道管理：綠色地標(biāo)線為醫(yī)務(wù)工作人員通行；藍(lán)色地標(biāo)線為非發(fā)熱及呼吸道癥狀普通患者通行。③黃色地標(biāo)線為并發(fā)發(fā)熱及呼吸道癥狀和可疑新冠肺炎患者通行。④紅色地標(biāo)線為疑似或確診危重新冠肺炎患者轉(zhuǎn)送通行。

人員管理和防護(hù)：⑴工作人員管理和防護(hù)：①疫情期間統(tǒng)一住宿舍，嚴(yán)禁隨意外出，嚴(yán)禁乘坐公共交通。②科室人員每天測(cè)量2 次體溫并記錄。③按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》做好防護(hù)后進(jìn)入或離開崗位。一次性醫(yī)用口罩和醫(yī)用外科口罩累計(jì)使用不超過8 h，職業(yè)暴露人員使用口罩不超過4 h。④對(duì)于所有就診患者均要詳細(xì)詢問COVID-19流行病學(xué)史，每人測(cè)體溫并記錄于病歷中。⑤合理安排輪轉(zhuǎn)值班制度，保證工作人員充分休息，緩解醫(yī)護(hù)人員壓力，強(qiáng)調(diào)規(guī)范做好個(gè)人防護(hù)。⑵患者管理和防護(hù)：①非發(fā)熱及呼吸道癥狀急診患者：引入普通急診室，戴口罩就診，做到一人一診室環(huán)境，測(cè)體溫、詢問流行病學(xué)史，常規(guī)診療，告知注意事項(xiàng)和個(gè)人防護(hù)。②發(fā)熱及有呼吸道癥狀或可疑患者：a.引入發(fā)熱急診室，戴口罩就診，做到一人一診室，測(cè)體溫。b.體溫異常、有呼吸道癥狀及流行病學(xué)史陽性者，按照發(fā)熱及可疑患者處理。c.輕癥患者：應(yīng)立即啟動(dòng)“發(fā)熱患者診療預(yù)案”，迅速原地隔離，向患者說明情況取得配合，并且做好其他患者及自身防護(hù)工作，及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門，由專職陪檢人員護(hù)送至發(fā)熱門診進(jìn)行診治?；颊唠x開后立即對(duì)診室及途經(jīng)通道進(jìn)行終末消毒，并如實(shí)登記患者信息；d.危重患者：啟動(dòng)可疑患者隔離搶救流程，將患者送入急診隔離搶救室，工作人員做好三級(jí)防護(hù)后進(jìn)行搶救，安排發(fā)熱門診及“新冠肺炎”專家組會(huì)診，并采取咽拭子標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)。立即對(duì)診室及途經(jīng)通道進(jìn)行終末消毒，并如實(shí)登記患者信息、病癥、聯(lián)系方式、處置過程，同時(shí)做好陪同人員登記和后期的防護(hù)措施。③陪同人員管理和防護(hù)：為預(yù)防交叉感染發(fā)生，原則上陪護(hù)人員禁止進(jìn)入相應(yīng)診療區(qū)域。若確需陪診時(shí)，需確認(rèn)陪同人員無發(fā)熱、呼吸道癥狀及流行病學(xué)史，告知注意事項(xiàng)后佩戴口罩方可進(jìn)入診室陪診。

病區(qū)管理：⑴普通急診病區(qū)管理：①進(jìn)入急救區(qū)的患者及陪同人員均須檢測(cè)體溫、佩帶口罩、一人一診室，避免患者滯留搶救室，病情穩(wěn)定后須按需轉(zhuǎn)歸。②在輸液大廳輸液患者須間隔1.5 m 以上落座。③凡未經(jīng)發(fā)熱門診排查的發(fā)熱患者一律不得收入。④新收住的患者須單人單間管理，監(jiān)測(cè)體溫及呼吸道癥狀3 d。⑤經(jīng)觀察3 d后無發(fā)熱及呼吸道癥狀，胸部檢查無異常者，解除單人單間管理。⑵臨時(shí)急診隔離搶救室及隔離室管理：嚴(yán)格按照傳染病隔離措施防護(hù)，工作人員做好三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入工作崗位開展工作，通道封閉管理，設(shè)立警示標(biāo)識(shí)，禁止人員靠近。對(duì)于患者出入的通道進(jìn)行終末消毒，并做好陪同人員登記和后期的隔離防護(hù)措施。

標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)及終末消毒：⑴標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施：①醫(yī)護(hù)人員須遵守兩前三后手衛(wèi)生防護(hù)。②普通病區(qū)消毒：每日用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面及地面消毒至少1次，遇污染隨時(shí)消毒。發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者時(shí)，轉(zhuǎn)出后病房嚴(yán)格采用3%過氧化氫噴霧進(jìn)行空氣消毒，再使用2 000 mg/L 含氯消毒劑對(duì)物體表面擦拭進(jìn)行終末消毒。③臨時(shí)隔離區(qū)消毒：嚴(yán)格空氣、物體表面、地面消毒，每日至少4 次，遇污染隨時(shí)消毒。疑似或確診病例轉(zhuǎn)出后，先采取3%過氧化氫進(jìn)行噴霧空氣消毒，再采用2 000 mg/L 含氯消毒劑對(duì)物體表面、地面擦拭，進(jìn)行終末消毒，必要時(shí)可再次進(jìn)行3%過氧化氫噴霧消毒。④預(yù)防性消毒，隨時(shí)消毒，防止過度消毒：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，將診療環(huán)境區(qū)域的所有辦公物體表面采用0.05%含氯消毒液擦拭；醫(yī)療設(shè)備用75%酒精擦拭；用1∶100 含氯消毒液浸泡護(hù)目鏡30 min；按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》加強(qiáng)室內(nèi)紫外線消毒30 min 后開窗通風(fēng)，做好防護(hù)消毒記錄；醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行規(guī)范處置。⑤特殊設(shè)備消毒：a.無創(chuàng)呼吸機(jī)表面使用含氯制劑消毒，管路內(nèi)部按照規(guī)范消毒。b.有創(chuàng)呼吸機(jī)呼氣端放置過濾器，定期更換，使用結(jié)束后，呼出盒送供應(yīng)室以環(huán)氧乙烷消毒，呼吸機(jī)內(nèi)部采用2 000 ppm 含氯制劑消毒。c.呼吸機(jī)所有管路送至供應(yīng)室以環(huán)氧乙烷統(tǒng)一消毒。⑵終末消毒：對(duì)于發(fā)熱及呼吸道癥狀或可疑患者診治的臨時(shí)隔離室、臨時(shí)隔離搶救室、轉(zhuǎn)移經(jīng)過的通道、使用過的物品及醫(yī)療設(shè)備等進(jìn)行徹底消毒，加強(qiáng)室內(nèi)紫外線消毒、開窗通風(fēng)。對(duì)于死亡患者聯(lián)系感控辦，終末處理尸體及終末消毒。⑶督導(dǎo)檢查：①嚴(yán)格按照COVID-19診療及防護(hù)方案執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)。②每日清晨交班必須對(duì)于發(fā)熱患者及有呼吸道癥狀的患者處置情況詳細(xì)交班。③對(duì)于科室的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施專人檢查督導(dǎo)。

總 結(jié)

“傳染源、傳播途徑、易感人群”是傳染病的防控重點(diǎn)；“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療”是傳染病防控的重要措施；嚴(yán)格開展發(fā)熱患者篩查，及時(shí)診斷并隔離治療COVID-19 病例，做到“應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”，防止誤診、漏診，防止輕癥轉(zhuǎn)重癥，嚴(yán)格把控“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”是傳染病救治的原則[10]。急診科往往是突發(fā)傳染病接診的第一戰(zhàn)場(chǎng)，早識(shí)別、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告對(duì)于突發(fā)傳染病的防控具有重要意義。疫情期間急診科的應(yīng)急管理對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)和控制疫情的擴(kuò)散具有至關(guān)重要的作用。應(yīng)對(duì)傳染病需要有常態(tài)化的機(jī)制，也要有應(yīng)急的措施和方案。