王冠 張雪林 王政

221000 徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院口腔科，江蘇徐州

口腔頜面間隙感染主要是臨床中頜面部、口底區(qū)及頸部軟組織潛在間隙化膿性炎癥的總稱，化膿性炎癥彌漫時稱為蜂窩織炎，局限時稱為膿腫[1]。正常頜面部由于結(jié)締組織及脂肪較為疏松，各個組織之間存在潛在的筋膜間隙，當(dāng)細(xì)菌感染侵入頜面部的潛在間隙時，化膿性炎癥使疏松結(jié)締組織及脂肪組織壞死溶解液化，最終形成膿腫腔隙[2]?；颊咧饕憩F(xiàn)為感染區(qū)皮膚紅腫、發(fā)熱、觸痛等臨床癥狀，有的患者還會出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、乏力、白細(xì)胞總數(shù)增高、機(jī)體不適等全身中毒癥狀。嚴(yán)重感染者還會伴有呼吸困難、敗血癥或膿毒血癥、感染性休克甚至昏迷死亡等危及生命的并發(fā)癥出現(xiàn)[3]。對于患者來說，及時有效的治療手段顯得尤為重要，為了分析總結(jié)口腔頜面間隙感染的臨床特點(diǎn)及診治效果，針對收治的口腔頜面間隙感染患者48 例展開回顧性分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年10月-2020年10月收治口腔 頜面間隙感染患者48例，男25例，女23例；年齡43～82歲，平均(57.45±3.26)歲；腮腺咬肌間隙感染19例，眶下間隙感染7例，頜下間隙感染7例，頦下間隙感染6例，舌下間隙感染3例，咽旁間隙感染2例，頰間隙感染2例，其他部位間隙感染2例；咽部疼痛伴吞咽困難27例，頜面部軟組織腫脹隆起42例，頸部腫脹隆起2例，張口受限21例，發(fā)熱26例，呼吸困難2例，胸痛2例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整及不同意參與本次研究[4]。②原發(fā)性凝血障礙者；③肝腎功能不全者；④合并有非頜面部間隙感染因素的重癥感染者。

基礎(chǔ)治療：充分休息，保持病房清潔和食品原料衛(wèi)生。同時盡量避免頜面部的運(yùn)動，必要時給予靜脈營養(yǎng)代替喂養(yǎng)，避免食物咀嚼。同時，禁止患者自行進(jìn)行局部熱敷或物理擠壓，以免操作不當(dāng)加重腫脹或?qū)е卵装Y擴(kuò)散，從而避免因口咽腫脹梗阻而窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

方法：對48 例患者的臨床資料、病因分析、細(xì)菌培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、切口選擇及治療效果展開回顧性分析：經(jīng)病因分析后表現(xiàn)為牙源性感染37 例，表現(xiàn)為腺源性感染6例，外傷后感染3例，無明確病因感染2例。實(shí)施以下治療方案：在所有患者入院之后立即給予患者足量的廣譜抗生素靜脈滴注治療，結(jié)合自己的用藥經(jīng)驗(yàn)為患者實(shí)施奧硝唑+頭孢呋辛酯抗炎對癥治療，對于頭孢過敏患者實(shí)施奧硝唑+鹽酸克林霉素抗炎治療。急診局部麻醉下實(shí)施膿腫切開引流手術(shù)治療44例，按照膿腫腔隙形成的部位選擇合適的切口，切口長度應(yīng)以示指可探入膿腔并可以充分分離膿腔為準(zhǔn)(一般2～3 cm)，切口選擇在下頜骨下緣、頦下、口內(nèi)前庭溝等部位。切開至膿腔后自切口探入示指或者血管鉗充分分離膿腔，使得各膿腔間隙相互連通，并能夠使膿液無阻力地順利流出，所有膿腔均充分探查之后使用生理鹽水、低濃度的過氧化氫溶液實(shí)施交替反復(fù)沖洗干預(yù)，放置一根或多根橡皮管引流條，并固定在切口部位，切口無需縫合操作。術(shù)后為患者繼續(xù)實(shí)施常規(guī)的全身抗炎支持治療，結(jié)合藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素使用種類，每天沖洗患者切口處的膿腔及更換敷料，平均換藥時間9.4 d，抗生素平均使用時間8.1 d。經(jīng)治療后所有患者感染癥狀得到治愈，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常水平。

結(jié) 果

48 例患者的臨床特點(diǎn)分析：實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，48 例患者白細(xì)胞總數(shù)顯著上升，平均值在(13.52±5.26)×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)在(83.63±3.47)%。所有患者實(shí)施血液膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，結(jié)果有細(xì)菌培養(yǎng)生長39 例(81.25%)，無細(xì)菌生長9 例(18.75%)。其中培養(yǎng)出革蘭陽性菌23 例(58.97%)，培養(yǎng)出革蘭陰性菌16例(41.03%)。經(jīng)系統(tǒng)性疾病分析后發(fā)現(xiàn)，伴隨全身系統(tǒng)性疾病同時存在患者42 例(87.50%)，其中糖尿病32 例(76.19%)，高血壓4 例(9.52%)，糖尿病伴高血壓3 例(7.14%)，肝功能不全2 例(4.77%)，腎功能不全1例(2.38%)。

48例患者的診治效果分析：48例患者經(jīng)系統(tǒng)的診斷和有效的治療后，治愈48例；平均住院時間(10.35±1.56)d；治愈出院患者48例在住院過程中，實(shí)施膿腫切開引流術(shù)44例，術(shù)后均未見腫脹和疼痛加重，未出現(xiàn)感染擴(kuò)散、呼吸道梗阻及壞死性縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中為改良手術(shù)切口15例，引流通暢度較好，愈合后留有的瘢痕面積較小，患者滿意程度高。

討 論

口腔頜面部間隙感染的臨床表現(xiàn)：口腔頜面部其不同部位感染存在著不同的臨床表現(xiàn)。咬肌間隙感染的臨床主要表現(xiàn)為咬肌部位受炎癥的影響，患者的腫痛感非常強(qiáng)烈，并且伴有張口困難的癥狀；而翼下頜間隙感染的主要表現(xiàn)為下頜角內(nèi)側(cè)出現(xiàn)明顯的壓痛腫脹，且伴有張口受限，該癥狀患者多伴有冠周炎反復(fù)發(fā)作病史或下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉史；眶下間隙感染的患者主要表現(xiàn)為上唇底部腫脹波及鼻側(cè)，鼻唇溝消失，且波動感較為明顯，患者眶周出現(xiàn)腫脹；頜下間隙感染的患者臨床表現(xiàn)為頜下區(qū)凹陷消失，且伴有明顯的腫脹現(xiàn)象，口腔頜面間隙感染的臨床特點(diǎn)較為明顯，臨床檢查易診斷、易確診。在臨床實(shí)踐中，該病癥患者在入院后應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以確定致病菌，以往治療多采用廣譜抗生素藥物進(jìn)行治療，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來后，采用敏感的窄譜抗生素?？谇活M面部間隙感染需氧菌主要致病菌種包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌等。

口腔頜面部間隙感染與患者年齡的關(guān)系：臨床上口腔頜面間隙感染的發(fā)生率還是比較高的，尤其多發(fā)于中老年患者，屬于一種起病較急、進(jìn)展較為迅速的口腔頜面部外科常見感染性疾病[5]。若不及時給予患者系統(tǒng)及有效的治療，將會導(dǎo)致較為嚴(yán)重的感染擴(kuò)散，引發(fā)重癥感染，甚至威脅患者的生命安全?？谇活M面之間結(jié)締組織松軟，存在著較多相互連接的潛在間隙，感染極易向鄰近組織間隙蔓延和擴(kuò)展，常累及多個相鄰間隙。眶下間隙感染未得到有效控制，感染易向顱內(nèi)擴(kuò)散引起顱內(nèi)感染；口腔頜面多間隙感染時，感染更容易向頸部鎖骨方向發(fā)展，嚴(yán)重者可達(dá)胸上部甚至向縱隔擴(kuò)散，若不及時給予患者有效的治療將會導(dǎo)致縱隔炎或縱隔膿腫、肺部感染、感染性休克、呼吸道困難甚至死亡等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

臨床報(bào)道顯示，引發(fā)口腔頜面間隙感染最為常見的原因?yàn)檠涝葱愿腥?，齲壞、根尖周炎、冠周炎等為主要感染因素[7]。其次為腺源性感染、外傷源性、血源性感染及醫(yī)源性感染等。

口腔頜面間隙感染根本原因?yàn)榧?xì)菌感染，較為常見的包括革蘭陽性需氧菌[8]。但隨著臨床中厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的提高，口腔頜面間隙感染厭氧菌檢出率不斷增加，口腔頜面間隙感染多屬于混合感染，同時以多重細(xì)菌感染率較高。臨床診治中一般對患者實(shí)施超聲診斷，其主要表現(xiàn)為局部軟組織腫脹，加壓后波動感明顯，可見膿腔等，對于多個間隙感染或者深部間隙感染的患者應(yīng)給予CT 或者M(jìn)RI 進(jìn)一步明確膿腔位置及范圍。在臨床治療中膿腫形成后，一般為患者實(shí)施膿腫切開引流的治療，該手術(shù)方式能盡快排盡炎性膿汁，以免更多的毒素進(jìn)入血液，不僅能避免炎性病灶的鄰近性蔓延，還會有效降低膿毒癥的發(fā)生率。通常情況下，切開引流優(yōu)先遴選患者皮膚發(fā)紅，且波動感最顯著的地方切開，如果單切口無法貫通各感染間隙，需實(shí)施多切口內(nèi)外同時引流。對于重度感染者來說，在切開引流術(shù)實(shí)施時，應(yīng)采取廣泛性切開，以便全面鏟除感染灶內(nèi)的壞死組織，并將組織結(jié)構(gòu)徹底分離，以實(shí)現(xiàn)減壓、引流和通氣，遏制頜面部厭氧菌滋生。在引流術(shù)結(jié)束后應(yīng)實(shí)施膿腔的每日沖洗，及時更換敷料，結(jié)合患者的實(shí)際情況、手術(shù)需求等選擇聯(lián)合抗生素的治療方案，在藥敏結(jié)果得出之后，對抗生素的用藥方案進(jìn)行重新優(yōu)化[9]。

通常情況下，相對于全身感染導(dǎo)致的頜面部間隙感染患者來說，多數(shù)合并全身性疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，由于該類型患者的機(jī)體免疫力較低，患者一旦感染炎癥就會迅速浸潤到其頭頸部。由于口腔頜面部的組織和脂肪較為疏松，并且周邊的血管較為密布，再加上此類癥狀患者的末梢血管內(nèi)具有大量的糖分囤積，會導(dǎo)致其面部細(xì)菌迅速繁殖。首先對于糖尿病患者來說，由于其血液具有較高的黏度，且血流緩慢，不利于吞噬細(xì)胞的及時輸送，且組織嚴(yán)重缺血缺氧，細(xì)菌獲得了良好的溫床。因此，如果糖尿病合并口腔頜面部感染的患者，癥狀更加嚴(yán)重且病程較長，針對此類患者，應(yīng)加以重視，邀請內(nèi)分泌科醫(yī)生及專家進(jìn)行會診，確?；颊叩难蔷S持在正常狀態(tài)內(nèi)，再進(jìn)行針對性的頜面部感染治療，對此控制患者血糖、預(yù)防并發(fā)癥是控制感染的關(guān)鍵。其次，對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者來說，由于該類型患者機(jī)體免疫功能出現(xiàn)異常，需要長期使用糖皮質(zhì)激素來控制病情及抑制自體免疫，因此，該類型患者一旦出現(xiàn)口腔頜面間隙感染，病情就會較危重，且病程期較長，故對于該類型的患者應(yīng)加強(qiáng)重視，邀請風(fēng)濕免疫科專家會診，根據(jù)患者不同病情，制定不同的治療方案，從而加速患者康復(fù)的進(jìn)程。

本組研究選取我院部分口腔頜面間隙感染患者進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)系統(tǒng)的診斷和有效的治療后，48 例患者治愈；44 例實(shí)施膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后均未見腫脹和疼痛表現(xiàn)加重，未出現(xiàn)感染擴(kuò)散、呼吸道梗阻及下降壞死性縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中15 例改良手術(shù)切口。由此可見，與其他方式相比，切開引流術(shù)不僅有利于降低瘢痕的發(fā)生率，而且提高了治療效果，患者滿意度高，利于預(yù)后。

綜上所述，口腔頜面間隙感染的患者由于起病急、發(fā)展快，應(yīng)盡早及時到醫(yī)院就診，臨床診治過程中應(yīng)結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、膿腫切開引流等方式選擇最優(yōu)的治療方案，促進(jìn)患者預(yù)后。