馬新童 孔令新 白東海 魏賑權 王艷云 張南南 劉 昆

真武湯又名玄武湯[1]，北宋林億等人校正《傷寒論》時，為避宋始祖諱，把“玄武”改為“真武”。玄武是龜蛇同體，是二十八星宿之一，東方青龍、南方朱雀、西方白虎、北方玄武，玄武是北方的正神，而北方屬水，玄武是北方的治水之神，四神獸之一?！遁o行訣五臟用藥法要》中指出：“玄武者，溫滲之方，以附子為主”[2]。真武湯是治水的主方。

1 真武湯治療太陽病和少陰病

《傷寒論》第82條：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。這個條文指出真武湯治療太陽病，太陽和少陰互為表里，太陽虛則治屬少陰，實際上真武湯是治療少陰病的方子，所以這個條文選用了真武湯。太陽寒水的底牌是少陰君火，少陰虛，所以發(fā)汗以后仍然不能解。心下是土的位置，土治不了水導致出現(xiàn)心下悸?！鹅`樞·本藏》記載：“三焦膀胱者,腠理毫毛其應”，陽氣不足以后水飲便會內停三焦，從而導致出現(xiàn)“身瞤動”。

《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。這個條文指出真武湯治療少陰病?！端貑枴嵴摗返谌恢赋觯骸皞蝗?，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰……六日厥陰”。當一個疾病兩三天還沒好轉，到第4日的時候便會發(fā)展到太陰，第5日的時候便會發(fā)展到少陰。危重癥就是疾病發(fā)展到少陰的表現(xiàn)。腹痛下利是陰寒病證，小便不利，是陰寒兼有水氣的表現(xiàn)。水寒之氣，外攻于表，則四肢沉重疼痛。

2 真武湯組成符合術數之妙

《傷寒雜病論》：“茯苓(三兩)芍藥(三兩)白術(二兩)生姜(三兩，切)附子(一枚，炮，去皮，破八片)上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤”。

真武湯由五味藥構成。五味藥的藥方，在《傷寒雜病論》中都是很神奇的，“桂枝湯”和“五苓散”都是5味藥。在《傷寒雜病論》當中，5代表土的數，土是生數。萬物土中生，后天之數，任何數如果不加5，他就不能成型。它是先后天的一個交接點，可以說人整個肉體的形成和土有密切的關系，所以說有胃氣則生，無胃氣則亡。真武湯是5位數，就是土之數，土可以治水。真武湯就可以治水。正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也”。

真武湯方解：茯苓是松樹下面接的余氣。松樹壽命非常長，被稱作不老松，松樹的余氣結在樹的下面就形成了茯苓。茯苓具有利水的作用?！侗静菪戮帯穂3]指出芍藥味酸。芍藥的體是酸味，用是辛味。血不利，則為水。芍藥有破除瘀血、癥瘕作用，可以去水氣。白術甘溫，入脾土，可以健脾益氣，以土制水。生姜是辛味，辛味屬于西方，與西方肺金相對，所以生姜善于去除肺臟水飲。附片治療少陰，溫陽利水。

3 病證多變 真武湯可加減應用

3.1 真武湯加姜辛味在真武湯的加減應用中，《傷寒雜病論》中記載：“若咳者加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩”。若咳者加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩，這3味藥出自小青龍湯，張仲景治咳嗽的方劑。五臟六腑皆令人咳，聚于胃，關于肺。干姜、細辛、五味子，辛味和酸味的搭配，兩個辛味，一個酸味，辛味可以補肺，酸味可以瀉肺。對于真武湯證出現(xiàn)咳嗽時，可以加姜辛味。

3.2 真武湯加厚樸杏子厚樸、杏仁是苦溫的藥，苦降肺氣，溫化痰飲。《傷寒論》太陽病指出“喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳”，對于真武湯伴有喘證的患者常加厚樸杏仁。

3.3 真武湯加肉桂古人認為顴骨是腎的色部，臨床當中，如果患者兩邊顴骨泛紅，是陽不入于陰的表現(xiàn)，可加肉桂引火下行。

3.4 真武湯加黃連肉桂如果患者睡眠不好，夜夢紛紜，舌尖紅，失眠經常發(fā)生在少陰病欲解時(子丑寅時)，也就是到晚上子時的時候，患者睡眠就不好?？梢约狱S連和肉桂。黃連合肉桂是交泰丸。黃連苦寒降心火，肉桂引火歸原。

3.5 真武湯加桂枝甘草如果患者心陽不足，而且還自覺胸悶、心悸、心慌、頭暈，可以加桂枝、甘草，也就是真武湯合苓桂術甘湯，苓桂術甘湯和真武湯的合方臨床上應用是非常普遍的。

3.6 真武湯的合方《黃帝內經素問譯釋》[4]：“奇之不去則偶之”，臨床上復雜的疾病比較多，病性虛實夾雜，有時有外感，同時還有水液停聚，這樣合方運用較多。如真武湯合越婢湯：陽虛水停兼外有風邪的風水偏實證。真武湯合防己黃芪湯：全身水腫以下肢水腫為重，水腫從下往上的風水偏虛證。真武湯合當歸芍藥散：適用于血虛水停證。

4 真武湯的臨床應用指征

真武湯應用廣泛，可以治療腎病、心腎綜合征、慢性腎炎、水腫，不勝枚舉，只要符合真武湯證，都可以用真武湯來解決，甚至有些頑固性便秘，只要是符合這個標準，都可以選用真武湯。應用指征：真武湯是治療太陽病和少陰病的方子。脈象方面:“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，患者的脈是微弱的脈。舌象方面：舌質泛青，舌下絡脈常發(fā)紫瘀曲，舌苔白。望神方面：患者常是精神萎靡的，容易疲乏勞累。臨床表現(xiàn)：手腳發(fā)涼。腿常水腫，皮屑很多，同時常有靜脈曲張。

5 驗案

5.1 慢性腎功能衰竭謝某，男，77歲。2019年7月4日(己亥年 六月初二 小暑前3 d)因“雙下肢水腫3年”就診?；颊哂?年前出現(xiàn)雙下肢水腫，查血肌酐偏高，為150 μmol/L，診斷為糖尿病腎病、慢性腎功能不全，在多家醫(yī)院診療，療效不著。2019年6月27日門診查：尿常規(guī)：蛋白3+，潛血2+，白細胞3+，24 h尿蛋白：2.04 g/d，血肌酐：207 μmol/L，現(xiàn)來診，刻下癥見：雙下肢中度可凹性水腫，倦怠乏力，腰膝酸軟，無心悸胸悶，無呼吸困難，無咳嗽咳痰，納差，大便干，日1次，留置導尿，右下肢間斷不自主肌肉痙攣及抖動。望診：面色黧，有水斑。舌脈：舌淡紫有齒痕，中有裂紋，苔薄白膩水滑，脈沉細弱。中醫(yī)診斷：水腫病，陽虛水泛證。西醫(yī)診斷：①慢性腎功能衰竭 CKD3期；腎性貧血；代謝性酸中毒。②2型糖尿?。惶悄虿∧I病。③梗阻性腎病 雙腎積水。④尿道狹窄術后。⑤前列腺增生。⑥左側大腦半球占位性病變；膠質瘤。⑦高血壓病2級 極高危組。⑧冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能II級。中藥方藥選用真武湯加減以溫陽利水。方藥如下：茯苓30 g，生白術20 g，淡附片10 g，白芍 20 g，干姜20 g，黨參20 g，炙甘草20 g。煎服法：免煎顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。2019年7月11日二診(己亥年 六月初九 小暑后5 d)?；颊叻蒙戏?劑后雙下肢水腫減輕，倦怠乏力及腰膝酸軟減輕，眼瞼水腫減輕，未再出現(xiàn)右下肢不自主肌肉痙攣及抖動，現(xiàn)訴活動后氣喘。舌暗紫齒痕減輕，中間苔黃膩，脈沉細弱。予真武湯加厚樸、杏仁以溫陽利水宣通肺氣，方藥如下：赤芍15 g，生姜15 g，茯苓15 g，生白術10 g，淡附片5 g，厚樸10 g，杏仁10 g。煎服法：為免煎顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。患者服用上方7劑，水腫進一步減輕，喘憋消失，未再出現(xiàn)右下肢不自主肌肉痙攣及抖動，倦怠乏力及腰膝酸軟減輕，病情好轉。

按：一診時，患者水腫，面色黧黑，脈沉細弱，為少陰病?；颊哂蚁轮g斷不自主肌肉痙攣及抖動，為“身瞤動、振振欲擗地”的表現(xiàn)。下肢水腫為“小便不利、有水氣”的表現(xiàn)，下肢沉重為“四肢沉重疼痛”的表現(xiàn)，結合面色黧黑，有水斑，舌淡紫有齒痕，中有裂紋，苔薄白膩水滑，脈沉細弱，考慮陽虛水泛，故選用真武湯加減治療。另外，此患者舌頭中間有裂紋，氣短乏力，考慮“氣息惙惙”，陰精不足，元氣受損，加人參。脈細，考慮陰精不足，故加甘草，甘草與芍藥相合，可以苦甘化陰，另外芍藥甘草湯可以治療肌肉痙攣。人參、甘草形成了大玄武湯。用真武湯加減治療以后，病情明顯減輕，患者頭暈消失，水腫減輕，下肢抖動消失。二診時，患者面色黧黑有水氣的情況減輕，面色有光澤，是從陰轉陽之象，舌暗紫齒痕減輕，中間苔黃膩是水濕之氣從內向外出的表現(xiàn)?，F(xiàn)活動后氣喘，仿桂枝加厚樸杏子湯意加厚樸杏仁。陰精見復，且有中滿之象，故去人參、甘草，另外也可以防止斂邪留邪。治療后患者病情好轉。

5.2 水腫于某，男，64歲。曾因前列腺增生、排尿無、夜尿頻在門診就診，給予瓜蔞瞿麥丸、腎氣丸、無比山藥丸等藥物治療后，患者排尿無力及夜尿頻改善。

患者再次于2019年12月5日(己亥年 十一月初十 小雪后14 d)就診。訴排尿無力較前改善，夜尿2次，雙側足踝部水腫，腰酸腿困，后背怕冷，腰痛，納可，大便可，日1次，舌紫苔水滑，舌體從上到下均有裂紋，脈沉弦細?？紤]水腫病(腎陽不足、水飲內停)，治以溫補陽氣、利水消腫，給予真武湯加菟絲子、黨參。方藥如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片15 g，生白術20 g，赤芍30 g，菟絲子90 g，黨參30 g。煎服法：飲片顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。2019年12月12日二診(己亥年 十一月十七 大雪后6 d)。患者訴雙足踝水腫減輕，排尿較前有力，夜尿2次。納可，大便可。舌象及面色從陰轉陽，面色明亮光澤，眼神明潤。后背怕冷改善。舌紫苔水滑，舌體有裂紋，脈弦細。上方加巴戟天30 g，益智仁15 g，烏藥15 g，淡附片改為20 g，菟絲子改為30 g。方藥如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片20 g，生白術20 g，赤芍30 g，菟絲子30 g，黨參30 g，巴戟天30 g，益智仁15 g，烏藥15 g。煎服法：飲片顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。2019年12月19日三診(己亥年 十一月廿四 大雪后13 d)?；颊咴V夜尿1～2次，足踝處水腫減輕，排尿較前有力，后背部怕冷緩解。納可，大便可。舌紫苔水滑，舌體有裂紋，脈弦細。上方加肉蓯蓉、枸杞子。方藥如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片20 g，生白術 20 g，赤芍30 g，菟絲子30 g，黨參30 g，巴戟天30 g，益智仁15 g，烏藥15 g，肉蓯蓉15 g，枸杞子15 g。煎服法：飲片顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。治療后患者足踝水腫消退。

按：此患者足踝水腫，怕冷，舌紫苔水滑，舌體從上到下均有裂紋，脈沉弦細，為腎陽不足、水飲內停表現(xiàn)，故選用真武湯治療，因患者乏力，舌體從上到下都有裂紋，考慮精氣兩虧，加入黨參，患者夜尿頻，脈細，考慮腎精不足，加入菟絲子。菟絲子可以治療夜尿頻，是陳士鐸的用法?！侗静菪戮帯穂3]記載菟絲子：“菟絲子入心、肝、腎三經之藥。益氣強陰，補髓添精……能斷夢遺”，二診時病情緩解，繼續(xù)加入巴戟天補腎填精，仿縮泉丸，加入益智仁、烏藥。《神農本草經》[5]指出巴戟天：“主……陰痿不起，強筋骨”，三診加肉蓯蓉、枸杞子進一步補腎填精。

真武是北方之神，與腎相應。腎為封藏之本，主生殖。真武湯是調氣化的一個方子，如果加入補精的藥物，比如肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子等，調氣化和補精，兼顧形和氣，可以治療腎精虧乏所導致的氣化不利的疾病，體現(xiàn)了“神氣形同調”的治療理念。