田羿，郝尚永，孫維帥，張琪

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)快速發(fā)展以及交通體系的完善，跨省異地就醫(yī)需求日益增大，異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已經(jīng)成為社會及參保人關(guān)注的民生焦點(diǎn)[1-2]。而我國多年以來醫(yī)保基金一直是按照屬地進(jìn)行收繳屬地進(jìn)行使用，實(shí)施屬地化管理的基本醫(yī)療保險制度，人民群眾當(dāng)需要跨省異地就醫(yī)時，使用醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算時報銷困難， 同時不同省市之間需要進(jìn)行醫(yī)保資金的劃撥，造成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算難度和管理難度[3-4]。 從2009 年開始，國務(wù)院、人社部等各級政府部門響應(yīng)人民群眾的迫切需求，相繼出臺政策，推動跨省異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算工作。 2016 年，人社部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》， 標(biāo)志我國基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作全面啟動。 至2017 年9 月15 日，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部接入國家異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)參保人員全覆蓋；2020 年10 月，國家醫(yī)保信息平臺主體建設(shè)完成，累計(jì)異地就醫(yī)結(jié)算人次已經(jīng)突破了1 000 萬， 直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率達(dá)到60%左右。

天津市是最早開展基本醫(yī)療保險跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的試點(diǎn)省市，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在天津市最早開展并且業(yè)務(wù)量占比最高。本文通過總結(jié)和分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院基本醫(yī)療保險跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作的問題和運(yùn)行情況，并結(jié)合查閱的大量資料和文獻(xiàn)， 提出相應(yīng)的對策和建議，為進(jìn)一步推進(jìn)我國跨省異地就醫(yī)的醫(yī)保直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供參考。

1 異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算的內(nèi)涵

醫(yī)保結(jié)算通常按照參保地屬地進(jìn)行管理，可分為本省市就醫(yī)結(jié)算和異地就醫(yī)結(jié)算[5-6]。異地就醫(yī)結(jié)算情形發(fā)生主要包括退休人員異地安置（退休人員從工作地回戶籍原籍地）、異地長期居住人員（如到子女所在省市居住等）、常駐異地工作人員（如單位長期派出等）、異地轉(zhuǎn)診人員（如大病重病轉(zhuǎn)院等）、臨時異地就醫(yī)人員（如旅游期間就診等）這5 種情形。

2 異地就醫(yī)的醫(yī)保結(jié)算方式

異地就醫(yī)結(jié)算可分為直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和間接墊付費(fèi)用報銷兩種情況。 異地間接墊付費(fèi)用報銷，需要患者在就診醫(yī)院先自費(fèi)全額墊付資金，出院回到當(dāng)?shù)睾螅瑧{費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷等自行報銷。

異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算指參保人在自己參保的省市外的其他省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生就診行為，如果就診的醫(yī)院已經(jīng)通過異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺與參保地的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，參保人可以在就醫(yī)的外省市醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時只支付需要個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分，剩余的醫(yī)保報銷部分由就醫(yī)的醫(yī)院先進(jìn)行墊付，醫(yī)院結(jié)算后上傳到醫(yī)保中心的結(jié)算系統(tǒng)，經(jīng)參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息和費(fèi)用審核后給予劃撥支付醫(yī)保部分。 這部分費(fèi)用，由醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算，與患者無關(guān)，患者不需要墊付資金。異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通過國家、省、市級醫(yī)保專網(wǎng)平臺，完成與各省市的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)接口的對接，形成醫(yī)保支付的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了患者信息從參保省市到就醫(yī)省市的傳輸，結(jié)算信息從就醫(yī)省市到參保省市的傳輸。 異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通過搭建網(wǎng)絡(luò)平臺、信息平臺、數(shù)據(jù)平臺、審核平臺和支付平臺，用數(shù)據(jù)跑腿代替了人工跑腿，實(shí)現(xiàn)了便捷的應(yīng)用功能。

異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程涉及患者所在參保省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個信息數(shù)據(jù)平臺的對接，也涉及省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2 個應(yīng)用層次。 其關(guān)鍵應(yīng)用要素在于5 個層面；①患者就醫(yī)信息和異地就醫(yī)備案信息通暢，包括患者的醫(yī)?？ㄐ畔?、異地就醫(yī)備案信息、診斷信息、病案首頁信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等；②網(wǎng)絡(luò)傳輸路徑通暢，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省平臺、國家平臺的網(wǎng)絡(luò)暢通， 并專網(wǎng)專用保障可靠性和安全性；③數(shù)據(jù)接口通常，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)下載和上傳、各級平臺之間以及市、縣級與平臺之間信息的對接，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口保障數(shù)據(jù)的一致性；④基金支付通暢，包括異地就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報信息、 醫(yī)保部門審核信息、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就診醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算、基金的審核、匯總和對賬等；⑤異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算規(guī)則通暢，包括藥品、治療、耗材等醫(yī)保目錄、患者的醫(yī)保支付比例等。 5種應(yīng)用要素的統(tǒng)一和融合，是實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的基礎(chǔ)和條件。

3 異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的流程

依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺建立的我國異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了患者所在參保省市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市的醫(yī)保信息系統(tǒng)、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)無障礙地連接[7-8]。 天津市通過接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，使得備案與就醫(yī)信息從患者參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、國家異地就醫(yī)結(jié)算通過市級、省級、國家級三級平臺之間進(jìn)行高速流動。

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口改造

天津市大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建有醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、電子病歷、醫(yī)保等信息系統(tǒng)， 且大部分信息系統(tǒng)是建設(shè)在Windows 操作平臺+局域網(wǎng)+大型關(guān)系數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)之上。為了便于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的管理，更方便快捷地實(shí)現(xiàn)和醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時支付結(jié)算，通常采用嵌入式模式進(jìn)行異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

嵌入模式提供了醫(yī)保數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的接口，允許兩個系統(tǒng)之間通過安全訪問和應(yīng)用服務(wù)實(shí)現(xiàn)信息交換和數(shù)據(jù)共享，同時又保持兩個系統(tǒng)的獨(dú)立性。 在嵌入模式中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在其現(xiàn)有的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上與醫(yī)保中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，直接調(diào)用動態(tài)連接庫接口中封裝的函數(shù)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理。 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)可調(diào)用動態(tài)連接庫接口中封裝的函數(shù)功能，通過網(wǎng)絡(luò)獲取參保患者的基本情況，確定參?；颊叩木歪t(yī)資格[9]，直接開具住院待遇資格確認(rèn)書，刷患者的醫(yī)?？ㄕ{(diào)用相關(guān)醫(yī)保信息，錄入填寫患者的住院信息，系統(tǒng)生成住院待遇資格確認(rèn)書并上傳到醫(yī)保中心進(jìn)行校驗(yàn)，醫(yī)保中心通過信息系統(tǒng)進(jìn)行審核操作。 在住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其住院期間所發(fā)生的醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行管理，待患者出院時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)再調(diào)用動態(tài)連接庫接口中封裝的函數(shù)，計(jì)算出該參?；颊叩膫€人支付金額、統(tǒng)籌申請金額和醫(yī)療救助申請金額，通過網(wǎng)絡(luò)上傳至醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫。 對門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的支付而言，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)同樣也應(yīng)用動態(tài)連接庫接口中封裝的函數(shù)功能進(jìn)行上傳數(shù)據(jù)和下載數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時處理個人帳戶和門診專項(xiàng)基金支付費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)調(diào)用接口標(biāo)準(zhǔn)中具體函數(shù)時，函數(shù)本身返回程序執(zhí)行情況為字符行，其中第一位代表函數(shù)調(diào)用的狀態(tài)，當(dāng)其不為0 時，即為函數(shù)調(diào)用失敗。 接收到接口函數(shù)的返回消息后，解析其返回消息中的程序執(zhí)行狀態(tài)，根據(jù)程序執(zhí)行狀態(tài)結(jié)果，進(jìn)行后續(xù)處理，當(dāng)返回消息字符串中“程序執(zhí)行狀態(tài)”≥0 時，即為調(diào)用函數(shù)成功，反之如果返回消息字符串中“程序執(zhí)行狀態(tài)”＜0 時，即為調(diào)用函數(shù)失敗，請將函數(shù)返回給前臺界面報錯信息。

例如，開具患者的異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)保資格確認(rèn)書時，系統(tǒng)后臺發(fā)送的字符串信息為：個人編碼、是否跨年度住院、就醫(yī)類別、醫(yī)院編碼、類別、異地標(biāo)志、住院科別、住院病種、住院開始時間、是否急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批號、就醫(yī)項(xiàng)目、門特類別、工傷資格確認(rèn)書編號、上次資格確認(rèn)書編號、上次自費(fèi)項(xiàng)目金額、上次增負(fù)項(xiàng)目金額、上次申報金額、上次出院時間、?？萍膊?、＋信息結(jié)束符。醫(yī)保中心的信息系統(tǒng)接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的字符串后，根據(jù)函數(shù)算法向醫(yī)療機(jī)構(gòu)回傳結(jié)果數(shù)據(jù)。 返回信息為：程序執(zhí)行狀態(tài)、程序執(zhí)行信息、就診順序號、醫(yī)院所屬社保機(jī)構(gòu)、資格確認(rèn)書編號、醫(yī)院編碼、醫(yī)院類別、支付類別（就醫(yī)類別）、個人編碼、身份號碼、姓名、性別、出生日期、實(shí)足年齡、人員類別、單位編碼、參保人所屬社保機(jī)構(gòu)、單位代碼、單位名稱、住院科別、住院病種、住院開始時間、是否急診、年住院次數(shù)、是否享受醫(yī)療救助、轉(zhuǎn)出醫(yī)院編碼、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、轉(zhuǎn)出醫(yī)院類別、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批號、家床病種類別、家床病種、年家床次數(shù)、年家床累計(jì)天數(shù)、累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用金額、累計(jì)自費(fèi)項(xiàng)目金額、累計(jì)增負(fù)項(xiàng)目金額、累計(jì)審批金額、距基本醫(yī)療保險最高支付限額剩余額、距醫(yī)療救助最高支付限額剩余額、起付標(biāo)準(zhǔn)、本次實(shí)際起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例、減負(fù)比例、實(shí)際自負(fù)比例、大額救助自負(fù)比例1、住院號、住院病區(qū)、住院床位號、轉(zhuǎn)出醫(yī)院實(shí)收起付標(biāo)準(zhǔn)金額、轉(zhuǎn)院住院天數(shù)、本次住院有效時間、醫(yī)療救助單位、自負(fù)比例2、門診跨年度結(jié)轉(zhuǎn)累計(jì)金額、大額救助自負(fù)比例2、行分割符、＋信息結(jié)束符。

5 異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的常見錯誤處理

異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算， 數(shù)據(jù)信息需要在國家、就醫(yī)省、就醫(yī)地、參保省、參保地以及定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等多個層級進(jìn)行流轉(zhuǎn)，任何一個環(huán)節(jié)如果出現(xiàn)了問題，都容易導(dǎo)致跨省直接結(jié)算不暢通形成報錯，耽誤患者的結(jié)算過程和使用感受，也給醫(yī)院造成困擾。 梳理日常工作中常見的報錯信息總結(jié)如下。

①醫(yī)?？ㄐ畔㈠e誤。 就診患者的醫(yī)保卡刷卡失效、不在有效期、數(shù)據(jù)信息與卡面印制的姓名、身份證號碼不符等問題，約占系統(tǒng)報錯總數(shù)的2%。此類錯誤聯(lián)系患者當(dāng)?shù)貐⒈ａt(yī)保機(jī)構(gòu)解決。

②備案錯誤。包括就診患者未進(jìn)行事先備案、備案醫(yī)院與實(shí)際就診醫(yī)院不一致、備案已經(jīng)失效情況。 約占系統(tǒng)報錯總數(shù)的30%； 此類錯誤聯(lián)系患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)解決。

③待遇類錯誤。 包括患者的醫(yī)保待遇已經(jīng)被鎖定、待遇報銷比例不一致等。 約占系統(tǒng)報錯總數(shù)的10%；此類錯誤聯(lián)系患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)解決。

④網(wǎng)絡(luò)連通性錯誤。如網(wǎng)絡(luò)中斷、網(wǎng)絡(luò)路由錯誤、網(wǎng)絡(luò)連接丟包或超時、網(wǎng)絡(luò)速度緩慢等，約占系統(tǒng)報錯總數(shù)的15%；此類錯誤聯(lián)系醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)管理部門解決。

⑤信息不同步錯誤。 患者的醫(yī)保信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算信息、省市級平臺數(shù)據(jù)與國家級醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)不同步或不一致造成錯誤。 約占系統(tǒng)報錯總數(shù)的10%；此類錯誤聯(lián)系省市級平臺、國家級平臺解決。

⑥信息開發(fā)類錯誤。 包括中間件錯誤、數(shù)據(jù)庫連接錯誤、函數(shù)調(diào)用錯誤、費(fèi)用計(jì)算錯誤等，約占系統(tǒng)報錯總數(shù)的20%；此類錯誤聯(lián)系信息系統(tǒng)開發(fā)商解決。

⑦業(yè)務(wù)類錯誤。 包括患者醫(yī)保報銷比例不一致、就診醫(yī)院備案信息重復(fù)登記、 上次出院尚未結(jié)算等問題，約占系統(tǒng)報錯總數(shù)的10%；此類錯誤聯(lián)系患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)解決。

⑧對賬類錯誤。 發(fā)生對賬不一致問題。 約占系統(tǒng)報錯總數(shù)的2%；此類錯誤需要逐筆查找原因進(jìn)行調(diào)賬。

6 完善異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的建議

進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保信息全國互聯(lián)互通。充分認(rèn)識到全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用平臺的應(yīng)用價值，應(yīng)盡快運(yùn)用各種政策等調(diào)控手段將各省市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全國聯(lián)網(wǎng)，并進(jìn)一步增強(qiáng)平臺的穩(wěn)定性和高效性。 進(jìn)一步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)范圍，提高聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率[10]。 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，重視網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器、信息安全等設(shè)備的改造，加強(qiáng)對系統(tǒng)的日常運(yùn)維，全國的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)字典等進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)模式，消除不同省市和不同部門之間的數(shù)據(jù)壁壘。

完善全國規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)管理制度。在全國范圍內(nèi)采用統(tǒng)一的異地就醫(yī)醫(yī)保備案、 醫(yī)保結(jié)算、上傳下載等工作流程，并建立統(tǒng)一的管理制度，探索統(tǒng)一的醫(yī)保目錄管理和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理。

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管?？缡‘惖鼐歪t(yī)進(jìn)一步增加了醫(yī)保資金的調(diào)撥使用和監(jiān)管難度，需要建立全國統(tǒng)一的跨省異地醫(yī)保資金支付和對賬平臺，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的監(jiān)管不便，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市醫(yī)保機(jī)構(gòu)、國家級醫(yī)保平臺、患者參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)的多級自動化對賬，保障醫(yī)保基金的合理使用。

推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+異地醫(yī)保服務(wù)的便民措施[11-12]。充分利用互聯(lián)網(wǎng)+的靈活、快捷的優(yōu)點(diǎn)，利用小程序、APP 等手機(jī)方式，真正實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保就醫(yī)的各種業(yè)務(wù)辦理“零跑腿”。 各級醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇外包公司或組建專門的部門進(jìn)行異地醫(yī)保備案、醫(yī)保住院資格確認(rèn)等互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的開發(fā)， 通過互聯(lián)網(wǎng)+的手段充分為患者提供異地就醫(yī)的便利。