朱成朋，劉金樹，孟良

1.山東省沂南縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，山東臨沂 276300；2.蘭陵縣人民醫(yī)院檢驗科，山東臨沂 277799

生化檢驗是醫(yī)療服務中最基本的環(huán)節(jié)之一，也是檢驗工作的核心內容，對于疾病的診斷、受檢者機體狀態(tài)的評估均有重要意義[1]。 但生化檢驗工作的過程是復雜且繁瑣的，生化檢驗的相關準備工作對檢驗結果存在一定影響， 最直接的結果則是影響檢驗結果的準確性，限制后續(xù)診療工作的開展[2]。如今，在注重提升醫(yī)療服務質量的背景下，加強對生化檢驗的質量把控尤為重要。 經調查發(fā)現(xiàn)[3]，生化檢驗前的過程是整個生化檢驗質量控制的重要節(jié)點，在此期間若出現(xiàn)任何問題或缺陷均易導致檢驗結果的偏差。 有研究發(fā)現(xiàn)，除受檢者自身不可抗力因素外，標本采集中標本送檢時間及標本狀態(tài)均是影響生化檢驗結果的常見因素，也是在生化檢驗過程中最易通過加強相關干預管理措施而有效避免的因素[4-5]。為提高生化檢驗質量，本研究對生化檢驗準備工作中存在的問題進行探討和思考，為提高檢驗工作的準確性提出幾點建議。

1 影響生化檢驗結果準確性的相關因素

1.1 樣本性狀

血液樣本的生化檢驗方式包括化學法、 比濁法、電極法和酶法，為疾病的診斷、治療和預后提供可靠的依據， 在樣本檢測的過程中諸多因素對檢測結果產生干擾，其中溶血、血脂等均是影響生化檢測結果的常見因素[6]。引起標本溶血的因素較多，如注射器或標本容器不干凈、抽血時針頭太小、混勻抗凝劑時用力過大等；在上述因素的干擾下，血細胞中高濃度組分溢出，促使測定結果增高，血細胞內濃度偏高的物質包括乳酸脫氫酶、谷草轉氨酶和酸性磷酸酶等，只需輕微的溶血即可對檢測結果產生影響[7]。此外，部分物質的血細胞內濃度低于血清濃度時溶血則會被血清稀釋，使得在重度溶血的情況下檢測值偏低，如鈣離子、鈉離子和血尿酸等；另外部分血細胞成分進入血清后受化學反應的影響，使得其他物質的濃度發(fā)生改變，例如溶血后紅細胞的磷脂進入血清，被其中的磷酸酯酶水解，造成血清無機磷濃度增高[8]。有研究表明，血紅蛋白自身顏色容易對檢測的光學產生干擾[9]，如其顏色在431 nm 和555 nm 波長附近可以使比色、比濁法的吸光度增高，進而造成測定結果升高。即便是利用兩點法或者連續(xù)檢測法業(yè)務排除脂血的干擾，血液脂濁也可以散射光線， 對吸光度通常會產生正向干擾，繼而導致白蛋白、總蛋白等測定結果偏高。

1.2 樣本的周轉時間

樣本的周轉時間可分為分析前周轉時間和實驗室內周轉時間， 前者是指樣本采集到樣本接收的時間，后者是指實驗室樣本接收到報告發(fā)送的時間。在此期間實驗室的質量管理和周轉時間的及時性均是決定檢驗質量的關鍵性因素。 經研究指出樣本放置時間延長，增加了溶血發(fā)生率，影響了標本各指標的檢驗結果[10]。 國內學者經研究指出，在室溫環(huán)境下，血液標本中葡萄糖酵解約為5%/h，同時，標本中的水分也將逐漸蒸發(fā)[11]，因此， 放置12 h 后標本中各檢驗指標均發(fā)生了較大的改變，與即刻檢驗的標本數值相比差異顯著。此外，血液離體在室溫的條件下紅細胞會繼續(xù)進行無氧酵解，生成大量的乳酸，針對該情況，部分實驗室會采用氟化物/草鹽酸抗凝劑來抑制糖酵解，以便在短時間內維持乳酸指標的穩(wěn)定性，但隨著放置時間的延長，抑制作用會逐漸削弱，繼而導致乳酸濃度升高[12]。 對于氨離子同樣如此，隨著血液樣本放置時間的延長，氨離子會因紅細胞的代謝或者破碎而被釋放入血液內， 血漿中的氨離子濃度升高，谷氨酰胺和多肽也易水解釋放氨離子，進而造成氨離子在血漿內的濃度升高。 由此表明，血液樣本放置時間越長，生化檢驗結果的準確性越難以保障[13]。 經調查可知，基層醫(yī)院血液標本放置時間過長[14]，其成因如下：①檢驗人員綜合素質偏低， 未能明確即刻檢驗的重要性， 同時忽視了分析前各因素對檢驗結果的不利影響；②檢驗工具匱乏，難以滿足實際工作的需求；③檢驗人員過于集中，一次性大批量人員體檢，增加了醫(yī)院工作量，降低了其檢驗效率。

1.3 運動、情緒及飲食

人體肌肉在強烈的運動下會加快體內的新陳代謝，使得血清游離脂肪酸在短時間內迅速下降而后快速上升，乳酸和丙酮酸兩項指標也緊接著升高；同時細胞酶的釋放還會導致血清肌酸激酶、 丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶等指標水平升高，磷酸肌酸的分解增多，從而影響生化檢驗的準確性[15]。 另外，在情緒激動、緊張的情況下會直接影響機體神經-內分泌系統(tǒng)功能， 血清游離脂肪酸、乳酸、血糖等指標水平升高。同時飲食也對生化檢驗結果的準確性存在一定影響，其中人體血液中的血糖、三酰甘油、堿性磷酸酶等成分均易受到飲食的影響；抽血前1 d 進食高蛋白的食物使尿素氮和尿酸等結果偏高， 含咖啡因的飲料則會使得血漿游離脂肪酸的增加，繼而導致腦組織釋放大量兒茶酚胺物質。除此之外，進食后的患者血腫脂質成分，特別是三酰甘油等成分明顯升高，導致血清或者血漿呈乳白色樣混濁，對比色、比濁或者滴度等檢測方式帶來干擾，其中比色檢測更是諸多生化檢驗指標常見的檢測方式，使得檢驗的準確性受到影響。

2 確保檢驗準確性的對策

針對上述影響因素，提出如下解決對策：（1）針對標本方面：①建立合理的標本拒收標準，在標本送檢過程中，嚴格按照標本拒收標準對其核對，其中存在不合理標本當面直接拒收。 ②檢查試管的質量狀況，若發(fā)現(xiàn)標本試管存在負壓不足、抗凝劑不足或者出現(xiàn)裂縫、破損等情況及時進行更換，避免凝血、標本量不足或者標本污染等現(xiàn)象的發(fā)生。③在標本采集的過程中還應嚴格遵守三查八對制度，仔細核查需要檢驗的項目，充分了解每個項目檢驗過程中存在的注意事項，準確標記標本的性質、采集時間和被采者的相關信息，在標本送檢前再次進行核對。（2）針對醫(yī)護人員和實驗室相關檢驗人員：①強化三級質量控制制度，針對科室內出現(xiàn)的血液標本不合格情況，不僅需要加強質量控制工作，還可邀請檢驗科的相關專家進行授課，全面解析標本采集過程中正確的處理和存在要求；②將質量控制情況與科室護士長及護士的量化考核掛鉤， 以此保障送檢質量的合格；在檢驗前，醫(yī)護人員還應與患者主動溝通與交流，待其用藥、飲食等相關情況均滿足要求后方可采集血樣，同時醫(yī)護人員應格外關注放置時間及血液情況，以此進一步提高檢驗準確性與規(guī)范性。 ③與此同時，加強對檢驗科相關檢驗人員的綜合性工作培訓，培訓內容包括檢驗過程、標本處理、標本采集和出具報告等，確保檢驗人員熟練掌握各個環(huán)節(jié)；對于不同的檢驗項目也需保障檢驗設備選擇的合理性，加強檢驗人員的技術培訓，不僅需要熟練掌握現(xiàn)有的檢驗技能，還需要不斷學習新的檢驗方法和先進設備；若出現(xiàn)檢驗工作量過大的情況，部分未即刻檢驗標本，應密封保存，并放置在4℃的環(huán)境下，合理分配檢驗人員， 彈性排班， 以此縮短樣本放置時間。（3）針對檢驗儀器設備：加強對儀器設備的校準工作，只有檢驗試劑選擇合理，檢驗設備本身質量得到保障的情況下才能夠獲得更加準確的檢驗結果，因此檢驗人員需嚴格遵循國家規(guī)定的標準規(guī)范對檢驗的設備和儀器進行定期校準和核對，維持儀器的有效運行，提高檢驗結果的準確性；同時針對異常的檢驗結果，需詳細做好記錄工作，仔細分析異常檢驗結果出現(xiàn)的原因，待核查、改進完成后再行使用；同時對于檢測使用的試劑必須具備完成生產廠家、有效期、產品批號等信息，經法定機構專業(yè)鑒定無誤，外觀完好無損后方可使用。（4）積極規(guī)范檢驗工作流程， 血液標本的采集宜選擇清晨空腹狀態(tài)下，若采集對象病情穩(wěn)定應盡可能提前停止用藥，降低藥物因素對檢驗結果的影響，標本送檢時間最好是在采集后的2 h 內， 在檢驗過程中還應再次核對被檢對象的信息，再次評估標本治療，觀察樣本是否發(fā)生溶血、凝固等情況；詳細記錄檢驗過程中的原始數據，檢驗完成后立即分析計算，出具規(guī)范化的檢驗報告；同時加強實驗室內的質量控制，若發(fā)現(xiàn)質量問題，影響對整個檢驗過程進行回顧性分析，羅列可能影響檢驗結果的所有相關因素，記錄處理過程，通過試劑的更換，儀器設備的校對核查，再次采集進行檢驗，盡可能縮小檢驗誤差。 （5）加強時間的質量控制，在臨檢中心將質控標本發(fā)放出來后需在規(guī)定時間內完成相關檢驗工作， 統(tǒng)一分析檢驗結果；同時針對檢驗科的日常工作情況按照相關標準進行全方位的綜合評價，找出現(xiàn)階段檢驗科存在的問題，根據具體問題制訂相應的改進措施；并且通過加強時間質控和實驗室質控明確檢驗科影響生化檢驗指標檢驗準確性的相關因素，采取合理、科學化的改進措施提高檢驗質量。

3 總結

生化檢驗屬于常見檢驗項目，其結果直接關系到診斷、治療及預后等，但此項工作與分析前諸多因素有關，如：年齡、采集部位、放置時間、血液情況等；同時因生化檢驗具有工作量大的特點，質控難度相對較大；為了避免上述問題的出現(xiàn)，各醫(yī)院應積極開展培訓，為檢驗人員提供學習與交流的機會， 使其樹立即刻送檢意識，通過提高綜合素質， 檢驗人員的工作能力將進一步增強，進而有利于提高工作效率， 同時質控成效也將更加顯著；加大投入力度，購置適合的檢驗儀器與設備，特別是冷凍保存設施，以此滿足高峰時期工作需求，要選購高質量的采樣試管，如果其存在損壞、不合格等問題，要及時更換，要對血細胞分析儀檢測進行定期校準，半年1次；建立健全責任制度、激勵制度、三查七對制度、標本拒收制度等規(guī)章制度，規(guī)范檢驗工作，明確各環(huán)節(jié)的責任，激發(fā)檢驗人員的工作熱情，一旦出現(xiàn)不合理標本，應準確記錄，并及時告知醫(yī)生。 特別是要加強樣本放置時間管理，并且要注重血液是否溶血，進而保障檢驗結果具備準確性、科學性與有效性。