周民鋒 李金驍 胡 曼 張海明 羅 丹 于兆民 梁鳳霞 陳 瑞△

“中和思想”最早可以追溯到上古時期，“中和”首次出現(xiàn)于“中和慎敬，能日新乎”中，是中國文化的核心思想，是備受推崇的應(yīng)世和壽世哲學(xué)?！吨杏埂逢U述了如何才能達(dá)到“和”，進(jìn)而引出了“中和”的概念。在幾千年的中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“中和思想”貫穿始終，“和”即和順、和諧、和氣；“中者內(nèi)也，俗本和也”“上下通也”[1]，相對于兩端而言并非是極端的“中間”, 達(dá)到“和”狀態(tài)的途徑和方法，即用中之法達(dá)和之意。中與和是在辨證中統(tǒng)一的，因和而致不偏不倚達(dá)的守中，亦可守中而致調(diào)和的狀態(tài)，即“因中致和”的思想。

“建中法”即建立中氣，固護(hù)中焦脾胃以發(fā)揮其后天之本的作用?！帮嬋胗谖?，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精”，調(diào)衡五臟氣血陰陽，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡。建中法拓展來看，作用部位應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展到中焦[2]，中氣既包括脾胃之氣，又包含脾胃的元氣和脾胃化生的水谷精微之氣融合之氣。重建中氣也就是使中焦脾胃、肝膽相互制約，肝膽脾胃處于平和狀態(tài)。小建中湯是中和思想極具代表性的方劑。筆者將從“中和思想”與中醫(yī)學(xué)的淵源、小建中湯方劑蘊含的“中和思想”、古今對小建中湯“中和思想”的運用來論述小建中湯中的中和思想。

1 中和思想與中醫(yī)學(xué)的淵源

1.1 上古時期中和思想的歷史源流《周易》云：“無極生有極，有極生太極，太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦”，萬物混沌無極時期，宇宙沒有中心，延伸無邊際，太極未形成。被奉為“百王之先”“三皇之首”的伏羲通過“仰則觀象于天”“俯則觀法于地”總結(jié)陰陽二氣互動成中和而成太極，形成了人們最初的主觀思維中的天地、陰陽。創(chuàng)立8種符號形成“八卦”的開端。陰陽、八卦源于陰陽運動的變化，其核心正是陰陽運動的平和狀態(tài)[3]。伏羲時期創(chuàng)立的東方青龍文化、炎帝時期形成的南方火文化和黃帝時期形成的中土文化，以及夏禹時代推崇的九德選賢，以尚中貴和為根本，“協(xié)和萬邦”“厚生惟和”“建中于民”不斷充實和發(fā)展了中和思想的內(nèi)涵[4,5]。中即萬物處于渾沌初開的狀態(tài)度，和即萬物守中平和的狀態(tài)。后世諸子百家繼承和發(fā)揚了中和的內(nèi)涵，尤其是中庸思想流派，“中和”思想包含著中庸思想的核心，即無偏倚，不過及，中正調(diào)和[6]。

1.2 中和思想與中醫(yī)學(xué)在上古時期“中和思想”基礎(chǔ)上創(chuàng)立的“太極、陰陽、八卦、五行”學(xué)說是中華民族的優(yōu)秀傳統(tǒng)文化之根，其中蘊含著“天人協(xié)和”的整體性、直觀性的思維方式和辨證思想，是中醫(yī)藥得以發(fā)展的內(nèi)在底蘊，也是中醫(yī)生命哲學(xué)思想體系建立的核心，是中醫(yī)藥得以創(chuàng)立形成和發(fā)展的源頭?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”“陰平陽秘，精神乃治。陰陽離絕，精氣乃絕”，以陰陽為機(jī)，中和陰陽來治已病和未病。故言陰陽不和不可言中和，中和更要言陰陽?！吧∑鹩谶^用”(《素問·經(jīng)脈別論》)，陰陽脫離了中和而百病生。“萬物負(fù)陰而抱陽，氣以為和”(《老子·二十四章》)，陰陽最佳狀態(tài)是陰陽平和，人與自然環(huán)境保持天人相應(yīng)，診查應(yīng)緊扣失去平和的病機(jī)，治療則以“求和”為手段[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將中和思想首次納入到中醫(yī)理論體系，《傷寒雜病論》繼承并發(fā)展了中和思想，“保胃氣,存津液”和“陰陽自和”是仲景中和思想的核心[8]。所謂“失和為病”與“失中為病”是中和思想在中醫(yī)學(xué)中的病機(jī)總則之一，天地人失去中和都將致病[9]?！爸泻汀痹诩膊“l(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后中起到核心的作用，而以小建中湯為代表的“建中方”在調(diào)和陰陽，調(diào)和營衛(wèi)方面發(fā)揮重要作用。

2 小建中湯方劑蘊含的中和思想

2.1 小建中湯方義的“中和”方由桂枝湯加飴糖倍芍藥而成，《傷寒雜病論》原方桂枝三兩，芍藥六兩，生姜三兩，甘草三兩，大棗十二枚，膠飴一升。方中膠飴用量最大，為君藥之用，溫中補(bǔ)虛、緩急止痛，配伍甘味大棗、甘草，直入中焦脾土以健之；用桂枝、生姜辛溫之品，配合甘味藥，辛甘化陽，扶助脾陽；重用芍藥，為臣藥之用，斂陰柔肝，味酸苦，性涼，配合甘味藥，酸甘化陰，以養(yǎng)太陰脾土。生姜、大棗、甘草為佐藥，調(diào)和脾胃營衛(wèi)，增強(qiáng)建中的力量。另外，中焦脾土不安的最關(guān)鍵原因來源于肝木橫乘，所以，要想使中焦安和，除了健脾胃本身以外，還需要減輕外來克伐，故而重用芍藥，收斂肝氣，減輕肝乘之弊?？偟哪康氖沁_(dá)到中焦脾胃的安和。中焦脾胃陰陽平和，倉廩充實，他臟方能得以濡養(yǎng)。

2.2 小建中湯主治證候的中和小建中湯出于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，功用一類醫(yī)家認(rèn)為是溫中補(bǔ)虛、和里緩急；主中焦虛寒，肝脾不和證，后世多以小建中湯為溫中方。成無己所著《注解傷寒論》中“與小建中湯，溫中散寒”，以及尤在涇“小建中湯溫養(yǎng)中氣，中氣立則邪自解”的論述，主張病機(jī)是中焦虛寒，氣血虧虛，復(fù)被邪擾。一類醫(yī)家亦認(rèn)為主治并非中焦虛寒，是津液虧損，寒與虛熱夾雜為次，兼有營衛(wèi)不合。津液與陽氣相互依存，寒證伴有津液不足，陽氣無所依附而很快耗散，證難以解除?！瘬?jù)“陰陽俱不足，陽則陰竭，陰則陽脫。如是者，將以甘藥，可飲以至劑”(《靈樞·終始》)的理論。另外一類醫(yī)家認(rèn)為凡虛勞之疾均可運用小建中湯。虛勞證包括脾胃虛寒、內(nèi)生寒熱、氣血雙虧、陰陽俱虛、臟腑失調(diào)等病機(jī)，臨證皆因虛勞自身的特點而處于攻補(bǔ)兩難的情況，清熱懼?jǐn)亢?，祛寒生虛熱，滋陰有礙陽氣生發(fā)，溫陽阻礙陰血內(nèi)生[9,10]；中和思想小建中湯是臨證的最佳選方，中和思想貫穿于虛勞診治的全過程。就中焦虛寒證而言為溫中補(bǔ)虛之義，調(diào)節(jié)中焦肝脾不和之證以達(dá)到和中之目的[11]；津液虧損證，運用是方為滋補(bǔ)津液，調(diào)節(jié)營衛(wèi)以達(dá)到“和”狀態(tài)；中焦脾胃為后天之本，虛勞類證運用小建中湯以健后天脾胃之氣。而在此基礎(chǔ)上加減形成了黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯等?；诟纹⒉　耙姼沃。蝹髌?，當(dāng)先實脾”的病理理論，王新等[12]對建中的理論進(jìn)行拓展，認(rèn)為小建中湯主治肝陰虛導(dǎo)致的肝氣過于疏瀉而導(dǎo)致的橫克脾土之證，從肝脾不和的基本病機(jī)闡述小建中湯的治病理論，仍然是肝脾和中，土木兩臟維持平和的中和思想的具體體現(xiàn)。

2.3 經(jīng)典條文解析《傷寒雜病論》中“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”。脈澀主虛主寒，氣血不足，中焦脾氣虛，運化不及，氣血生化無源，血虛無法濡養(yǎng)肌肉筋脈，加上肝氣橫乘，腹部肌肉拘急、痙攣疼痛、虛寒腹痛。小建中湯化生氣血，泄肝之郁，溫中焦之陽。調(diào)和營衛(wèi)而調(diào)補(bǔ)脾胃，時又通過調(diào)補(bǔ)脾胃而滋養(yǎng)榮衛(wèi)。外感病致使衛(wèi)氣不利，營陰外泄的營衛(wèi)不和，或平素營陰虧虛，陰血不足而運營不暢；氣血虧虛致使腹部失于濡養(yǎng)而拘急疼痛，小建中湯調(diào)和陰陽氣血營衛(wèi)。“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，此條為外有傷寒外感，內(nèi)有氣血虧虛之害，“氣虛則悸，血虛則煩”，氣血不能榮養(yǎng)心神，小建中湯內(nèi)能補(bǔ)虛扶虛，外能調(diào)和營衛(wèi)治傷寒之表。

《傷寒雜病論》記載：“虛勞，里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干，口燥，建中湯主之”。脾居于中土，榮養(yǎng)四方，主運化，以養(yǎng)四末，為后天之本。本方重在小建中湯治療胃脘痛、虛勞之疾，多因過勞所致，思慮太過則勞神，形體過勞則傷力，縱欲過度則為房勞，耗氣傷津，損及陰陽，破壞陰陽平和。津液虧耗不能濡養(yǎng)心神、四肢、口咽而“悸、夢失精，四肢酸疼，咽干、口燥”之癥悉具；津液虧耗則虛熱內(nèi)生，故見“衄，手足煩熱”陰虛之癥。津液不足，腹中內(nèi)生血痹及陽氣耗散內(nèi)生虛寒，不通、不得溫煦致腹中冷痛，得溫則減。小建中湯大量甘味藥物滋補(bǔ)津液除虛熱，芍藥除血痹止腹痛，以生姜、桂枝溫中健胃，為正治之方，溫中補(bǔ)虛，兼顧津液以達(dá)和中之理。正如程運來所著《金匱要略直解》注: “里急腹中痛，四肢酸疼，手足煩熱，脾虛也; 悸，心虛也; 衄，肺虛也; 失精，腎虛也; 咽干口燥，肝虛也。此五臟皆虛，而土為萬物之母，故先建其脾土”。從此條條文，總結(jié)小建中湯證的證候復(fù)雜，內(nèi)外上下無所不及，因此，臨床上出現(xiàn)內(nèi)外上下皆有不適時，治療指導(dǎo)思想當(dāng)取治之以中和的思想，運用建中法調(diào)和上下內(nèi)外的偏倚狀態(tài)。

3 現(xiàn)代對小建中湯中和思想的運用

虛勞類疾病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬于臟腑功能慢性衰竭的范疇，病情復(fù)雜，病勢纏綿難愈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的白血病、糖尿病、再生障礙性貧血、結(jié)核病、腫瘤晚期等疾病但見有體質(zhì)消耗、衰竭者，均可以虛勞病來論治[11]。慢性疲勞綜合征現(xiàn)多為心脾兩虛型，小建中湯調(diào)和陰陽治療心脾兩虛的慢性疲勞綜合征療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)甘麥大棗湯治療[13]。結(jié)果顯示小建中湯對調(diào)和陰陽失調(diào)所致疾病的治療作用，諸病辨證屬內(nèi)外陰陽失調(diào)證均可運用小建中之法。慢性消耗性疾病后期患者身體機(jī)能衰退，機(jī)體免疫力低下，無法達(dá)到中和平衡的狀態(tài)，故而百病由生。張莉等[14]運用小建中湯結(jié)合穴位貼敷治療老年人體虛便秘，療效顯著。便秘分虛實，便秘屬于虛證者，唯有應(yīng)用中和之法，和中焦以助運化，使水谷得運，糟粕得以排出。同樣對于糖尿病，小建中湯也有其獨到的用處，糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，消渴病因肝不升膽不降，水中火衰而肝木生風(fēng)，風(fēng)火上動，饑渴欲食水，食后復(fù)饑，飲后復(fù)渴，皆因食水因風(fēng)而消。當(dāng)以溫中健脾，脾之運化恢復(fù)正常、則水津四布，消渴等癥自除[7,15]。抑郁類的情志病多歸因于中焦，表現(xiàn)為陰陽失調(diào)，并且與虛勞互為因果，小建中湯能調(diào)補(bǔ)中焦精氣，恢復(fù)脾胃運化能力，調(diào)補(bǔ)陰陽，糾正陰陽失調(diào)[16]。當(dāng)代以國醫(yī)大師孫光榮為代表的醫(yī)學(xué)家主張養(yǎng)生即養(yǎng)和[6]，遠(yuǎn)離使自身失和的外界因素和情志因素，達(dá)到陰陽平衡的基本狀態(tài)，謹(jǐn)察陰陽以平和為期，身心處于中和狀態(tài)，臟腑功能正常，氣血陰陽通暢，達(dá)到養(yǎng)心長壽的目的。孫老將中和思想應(yīng)用到從對疾病的認(rèn)知、病因病機(jī)的把握、治未病到遣方用藥整個過程[17]，充分認(rèn)識疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律，謹(jǐn)察病機(jī)達(dá)到“中病即止”，疾病未發(fā)生時有所節(jié)制以防疾病的發(fā)生和遷延，扶正祛邪以達(dá)到正氣存內(nèi)邪不可干的狀態(tài)。在遣方用藥過程中，調(diào)理之方應(yīng)以平為期，組方偏依太過多在治療疾病的同時，對機(jī)體自身的傷害也是不可估量的。

4 結(jié)語

小建中湯證治法應(yīng)重在甘溫建中、調(diào)和陰陽。全方以甘溫之藥為主，補(bǔ)氣血陰陽，重在甘溫健脾。亦可補(bǔ)津液虧損兼有調(diào)和營衛(wèi)之功?？傊蔷o扣調(diào)“陰陽不和”的總病機(jī)，以達(dá)到內(nèi)外平和，陰陽和合，臟腑調(diào)和的目的?！爸泻退枷搿笔切〗ㄖ袦暮诵乃枷?。施用“建中法”不偏不倚達(dá)到守中的目的?；颊唧w內(nèi)的陰陽平和的動態(tài)平衡被打破就會有患病的趨勢，繼續(xù)發(fā)展即會患病。小建中湯本中和之機(jī)，調(diào)和上下內(nèi)外之偏倚，建中以和陰陽，凡是臟腑內(nèi)外病機(jī)復(fù)雜的雜病皆可由“中”論治。