張璟婷 王亞倫 綜述 薄化君 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院針灸推拿科，上海 200000)

椎間盤源性腰痛(DLBP)在傳統(tǒng)中醫(yī)藥典籍中并無這一病名。1979年，W.M.Park等[1]最先指出了椎間盤源性腰痛的概念，是指由腰椎間盤自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂和代謝功能異常，刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的腰痛。該病的發(fā)病機(jī)制大致是隨著椎間盤的退行性病變，隨之形成的肉芽組織和疼痛神經(jīng)纖維沿著撕裂的纖維環(huán)長入盤內(nèi)而引發(fā)疼痛，是一種非神經(jīng)根性疼痛綜合征。癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下腰痛，病程多持續(xù)半年以上，可伴有臀部、腹股溝區(qū)、大腿前外側(cè)部位的疼痛和皮膚感覺異常[2]。中醫(yī)認(rèn)為當(dāng)屬于“腰痛”、“痹證”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的眾多章節(jié)都就腰痛的性質(zhì)、部位及范圍做了詳細(xì)描述，并提出病因以虛、寒、濕為主。

1 中醫(yī)對于椎間盤源性腰痛的認(rèn)識

1.1本虛標(biāo)實 《類證治裁·痹癥》曰：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能玄行因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。因此，在中醫(yī)學(xué)上將 “風(fēng)”、“寒”、“濕”、“瘀”這四個主要因素歸納為椎間盤源性腰痛的病因。本病從病機(jī)特點上看，呈現(xiàn)為虛實夾雜，從病理上可以發(fā)現(xiàn)，本病屬于機(jī)體結(jié)構(gòu)方面出現(xiàn)了異常的改變，內(nèi)因是腰椎間盤本身的退變，外傷、勞損、受涼等都是外因，故是以本虛為主?！端貑枴酚性疲骸把吣I之腑，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！盌LBP患者臨床常表現(xiàn)為下腰部疼痛，癥狀區(qū)域與神經(jīng)根皮表定位不符，病位脊柱深部。腎在體合骨，藏精生髓以養(yǎng)骨。《景岳全書》曰：“腰者腎之外侯，一身所侍以轉(zhuǎn)移闔辟者也?！奔怪巳砉趋赖闹鞲?，其本身的堅強(qiáng)穩(wěn)固及屈伸俯仰功能的正常，有賴于腎精的充盈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，椎間盤源性腰痛的病理基礎(chǔ)是髓核變性致使纖維環(huán)應(yīng)力分布失常及內(nèi)層纖維環(huán)破裂。其中，髓核與纖維環(huán)都屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇。肝藏血，為“罷極之本”，在體合筋。肝血充盛，則筋力強(qiáng)健，可以更好地維持脊柱的穩(wěn)定性。若肝血不足，筋脈失養(yǎng)，則不耐疲勞，臨床上表現(xiàn)為患者久站、久坐、久行后出現(xiàn)疼痛加重，臥位休息后無法立刻緩解。督脈貫脊屬腎，與肝脈會于巔，也從經(jīng)絡(luò)理論角度強(qiáng)調(diào)了本病與肝、腎的聯(lián)系。DLBP發(fā)病年齡一般在40歲左右，中醫(yī)認(rèn)為人進(jìn)入中年以后，腎氣漸虧，骨髓生化乏源，骨骼失養(yǎng)；腎精化血不足，至肝血虛不能養(yǎng)筋，筋無以束骨利關(guān)節(jié)，故中醫(yī)認(rèn)為DLBP的發(fā)病首先是以肝腎虧虛為本。肝腎虧虛，筋骨失榮，主要表現(xiàn)在椎間盤加速退變，腰椎穩(wěn)定性下降使椎間盤對抗剪力和扭轉(zhuǎn)的能力減弱，纖維環(huán)將會更易發(fā)生損傷甚至撕裂[4]。有研究[5]顯示心理因素對于DLBP患者癥狀輕重的感知有一定影響，且DLBP癥狀重，持續(xù)時間長，患者往往處于焦慮煩躁的負(fù)面情緒中。肝體陰而用陽，主疏泄，調(diào)暢情志。肝血虧虛，疏泄失職，情志不暢，也是DLBP遷延難愈的因素之一?！吨T病源候論·腰背痛諸候》有云：“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也?！盌LBP亦屬本虛標(biāo)實之證，以肝腎虧虛為本，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪或外傷勞損為標(biāo)。外邪侵襲，痹阻經(jīng)脈，致使氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀滯，不通則痛。雖沒有文獻(xiàn)報道證實DLBP發(fā)病具有季節(jié)性，但長期臨床發(fā)現(xiàn)患者多于長夏至秋季多見。此時季節(jié)更替，乍寒乍暖，風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，為百病之長，乘虛而入，又與寒、濕之邪合而致病，更易使人發(fā)病[6]。此外，有部分患者在彎腰、轉(zhuǎn)身過程中，有時聽到脊柱出現(xiàn)響聲；或是腰部前傾位出現(xiàn)明顯疼痛?！妒?jì)總錄·卒腰痛》記載“論卒腰痛者，謂氣脈凝滯，經(jīng)絡(luò)塞澀，或舉重傷腰，故卒痛也?！蓖鈧┝?、不慎扭挫及姿勢不當(dāng)，皆會造成纖維環(huán)的損傷破裂，引起疼痛。研究[7]證實，在椎間盤的纖維環(huán)后外側(cè)分布著大量的竇椎神經(jīng)；因椎間盤退變、內(nèi)層纖維環(huán)破裂、髓核向外滲出所產(chǎn)生的炎性物質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)末梢的傷害性感受器從而引起疼痛；此外，病變的椎間盤使得椎體間不穩(wěn)進(jìn)而會刺激關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維，同樣會引發(fā)下腰痛。

1.2久病入絡(luò) 絡(luò)脈和絡(luò)病理論奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”明確提出經(jīng)脈中分而橫行的為絡(luò)脈，這是現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早對于絡(luò)脈的定義。《內(nèi)經(jīng)》中還寫到絡(luò)脈的生理功能為生化氣血、貫通營衛(wèi)、溝通表里兩經(jīng)。外邪侵襲是損傷絡(luò)脈的常見原因?！鹅`樞》“四時八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中……”；“是故虛邪之中人也，始于皮膚……，留而不去，則傳舍于絡(luò)脈”。《素問·舉痛論》“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛。”又云“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！薄秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為絡(luò)脈絀急是絡(luò)脈病理變化之一，而絡(luò)脈絀急又是產(chǎn)生疼痛的重要原因。清代葉天士進(jìn)一步完善和發(fā)展了絡(luò)病理論，認(rèn)為“病久、痛久則入血絡(luò)”，這從中醫(yī)角度為許多難治的慢性疾病提供了理論支持[8]。DLBP患者肝腎虧虛與內(nèi)，復(fù)感外邪或受外傷勞損，正氣無力抗邪外出或及時修復(fù)損傷，導(dǎo)致虛實錯雜。邪氣內(nèi)阻日久，瘀滯絡(luò)脈，絡(luò)脈氣血失和，致使腰痛遷延不斷。如葉天士所云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。”“痛為脈絡(luò)中氣血不和。”此時需結(jié)合“絡(luò)以通為用”的原則，入絡(luò)搜邪，疏通氣血，使絡(luò)脈功能恢復(fù)，氣血調(diào)和，腰府得養(yǎng)，腰痛乃愈。此時草木攻逐之力效力不達(dá)，需借助蟲蛇類藥物搜剔穿透之力。蟲蛇類藥物屬于“血肉有情之品”，性走竄而喜動，善于通利經(jīng)絡(luò)，搜風(fēng)祛邪。[9]

2 中醫(yī)藥治療

2.1中藥內(nèi)服治療 馬惠昇等[10]采用獨活寄生湯加減治療椎間盤源性腰痛，結(jié)果顯示效率達(dá)到95.9%。劉宗超等[11]的研究發(fā)現(xiàn)DHJST可抑制炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)胞外基質(zhì)合成。鄭曉東等[12]使用補(bǔ)陽還五湯加味，同時配合以腰背肌肉鍛煉進(jìn)行治療，結(jié)果顯示愈顯率為84.38%?！毒霸廊珪ぱ础吩唬骸把醋C凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也；遇陰雨或久坐痛而重者，濕也；遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也；遇諸熱而痛，及喜寒而惡熱者，熱也；郁怒而痛者，氣之滯也；憂愁思慮而痛者，氣之虛也；勞動即痛者，肝腎之衰也。當(dāng)辨其所因而治之?！逼渲芯唧w論述了腰痛的發(fā)病原因與肝腎功能和外邪入侵，勞損外傷等之間的關(guān)系[13]。若久痹入絡(luò)，則方中加入烏梢蛇、地龍，二者有“靈動迅速、搜剔絡(luò)邪”之功，絡(luò)脈暢通，痹痛即除；少佐全蝎、蜈蚣相須為用，使搜風(fēng)通絡(luò)止痛之力更強(qiáng)，通達(dá)內(nèi)外，搜盡一身之風(fēng)邪[14]。王旭東等[15]用香竭祛痛膠囊治療椎間盤源性腰痛，同時具備強(qiáng)腰腎、祛外邪之功，藥力直擊病因，力雄而不傷正。明顯改善患者的疼痛及功能評分，緩解臨床癥狀，效果頗佳。

2.2中醫(yī)外治療法 中醫(yī)治療腰椎間盤源性腰痛的方法包括手法、針灸、藥熏、牽引等。其中，針灸更是被廣泛認(rèn)可，能夠暢通經(jīng)絡(luò)，改善血液循環(huán)，及時代謝受損部位的炎性病理產(chǎn)物，減少對神經(jīng)末梢的疼痛刺激從而達(dá)到止痛的目的[16]。楊御龍等[17]取病變椎體及相鄰的上下椎體兩側(cè)夾脊穴，以補(bǔ)法斜刺，針刺深度達(dá)髂腰肌，治療效果顯著。王冠[18]采用理筋整脊手法治療椎間盤源性腰痛，總有效率為97.5%。何麗紅等[19]采用自制改良中藥水凝膠膏聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激輔助治療DLBP，有效緩解患者腰部疼痛，減輕恐動程度，改善腰椎活動功能。范少勇等[20]以中藥熏蒸聯(lián)合洪都督脈經(jīng)手法通過改善局部循環(huán)，改善機(jī)體的微炎環(huán)境，減輕患者的疼痛，有效率達(dá)96.7%。

3 小 結(jié)

椎間盤源性腰痛屬于中醫(yī)學(xué)中“腰痛”、“痹證”等范疇，病因以虛、寒、濕、瘀為主。80%的人會經(jīng)歷腰痛，而由于椎間盤自身病變引發(fā)的腰痛占慢性下腰痛的39%左右。椎間盤源性腰痛是由腰椎間盤自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂和代謝功能異常，刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的腰痛。椎間盤源性腰痛以不伴隨根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。采用傳統(tǒng)的中醫(yī)治療DLBP，如針灸治療，尤其針對以疼痛為主癥的疾病，針灸具備疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用，起到“通則不痛”的效果。今后的研究，我們可以著重于針灸治療椎間盤源性腰痛的研究，深入了解腰背部經(jīng)絡(luò)與腰痛發(fā)病機(jī)制的關(guān)系，從而更好的指導(dǎo)臨床工作。