李陽(yáng)　蔣德凱

摘要：近年來(lái)，我國(guó)近視發(fā)生發(fā)展率不斷增高，高度近視患病率也逐漸增加。高度近視不僅影響患兒視力及視覺(jué)體驗(yàn)，也極大地增加了視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、白內(nèi)障、青光眼等致盲性眼病的發(fā)生率，為國(guó)家防盲治盲工作增加了很大的難度，也給社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。本研究主要對(duì)青少年高度近視的病因研究及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：高度近視；病因；治療進(jìn)展

隨著社會(huì)發(fā)展，臨床中發(fā)現(xiàn)的低齡近視，甚至高度近視越來(lái)越常見(jiàn)。但就目前為止，世界上尚未對(duì)低齡兒童的高度近視發(fā)生原因及預(yù)防治療有統(tǒng)一的專(zhuān)家共識(shí)。本研究對(duì)低齡兒童的高度近視發(fā)生原理及防治方法進(jìn)行總結(jié)。

1高度近視病因

1.1 內(nèi)在因素

1.1.1 遺傳因素

高度近視形成的原因非常復(fù)雜，已有權(quán)威的證據(jù)表明，遺傳因素明確參與了高度近視的形成和發(fā)展。若父母雙方均為近視患者，子女近視的患病率可高達(dá)91%；而一方有近視時(shí)，子女近視患病率為50%；父母雙方均無(wú)近視時(shí)，子女近視患病率僅為24%。高度近視的同胞之間的患病危險(xiǎn)度為20，而低度近視僅為1.5。高度近視的遺傳方式較為復(fù)雜，較為常見(jiàn)的有常染色體顯性及隱性遺傳、性連鎖遺傳等。導(dǎo)致高度近視的遺傳方式最常見(jiàn)的為常染色體隱性遺傳。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道[1]的與近視相關(guān)的基因位點(diǎn)有MYP1-14，即共14個(gè)與近視相關(guān)的基因位點(diǎn)。但基因相關(guān)研究多針對(duì)的是單核苷酸的多態(tài)性，對(duì)一些稀有的遺傳變異并不敏感。隨著測(cè)序技術(shù)的不斷完善，對(duì)近視的基因?qū)W研究必將譜寫(xiě)全新的篇章。

1.1.2 膠原基因及自免學(xué)說(shuō)

由于高度近視的病理表現(xiàn)多有鞏膜變薄，故基于此種病例變化得到啟發(fā)而建立膠原相關(guān)基因?qū)W說(shuō)。陸云峰等[2]對(duì)雞眼進(jìn)行形覺(jué)剝奪而制造近視模型試驗(yàn)后得出，近視模型建立的雞眼，鞏膜軟骨層增厚，雙核機(jī)成對(duì)細(xì)胞增多，但細(xì)胞的密度降低，纖維變薄，纖維組織排列以板層排列替代了原有的交織結(jié)構(gòu)，這種改變明顯降低了鞏膜的抗擴(kuò)張能力。這就解釋了高度近視下的多種病理性改變的原因。鞏膜的膠原結(jié)構(gòu)被破壞可能的原因是自身免疫反應(yīng)形成的循環(huán)免疫復(fù)合物聚集引起鞏膜損傷。

1.2 外在因素

在近視發(fā)病的過(guò)程中，環(huán)境因素也占很重要的地位。在韓國(guó)濟(jì)州島（經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)）19歲男性的近視發(fā)生率為83.8%，但于韓國(guó)首爾地區(qū)（經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)）則有96.5%的男性近視。這可能與城市青少年更多的接觸電子產(chǎn)品、學(xué)習(xí)強(qiáng)度大、戶(hù)外活動(dòng)相對(duì)較少等因素有關(guān)。但高度近視在不同學(xué)歷、不同地域、不同職業(yè)人群中發(fā)病率基本相同，這與低度近視的情況明顯不同[3]。所以，外界因素只是參與了高度近視發(fā)生，對(duì)于其發(fā)展可能并非是主要作用。

還有部分學(xué)者研究了近視與微量元素的關(guān)系。謝新民等[4]對(duì)200名青少年近視患者進(jìn)行血清微量元素的檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近視患者血清Zn²⁺、Fe²⁺、Ca²⁺水平顯著降低，而Cu²⁺顯著升高。對(duì)于高度近視患者，李景恒等[5]進(jìn)行了研究，結(jié)果表明高度近視兒童血清Cu2+明顯升高且Ca2+明顯降低。研究表明，鈣的缺乏使鞏膜的韌性發(fā)生改變，使眼球壁彈性降低，進(jìn)而加重近視。而Cu²⁺的增多會(huì)導(dǎo)致眼肌及晶體的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常。

2高度近視的治療進(jìn)展

2.1 光學(xué)眼鏡

目前，近視的具體發(fā)生及發(fā)展的原因仍不完全清楚，主要認(rèn)為是遺傳及環(huán)境影響共同作用的結(jié)果。故近視的防控也是從多方面開(kāi)展的。光學(xué)矯正行為主要是依托于給予視近附加鏡而改善調(diào)節(jié)滯后及周邊離焦的理論。視近附加鏡主要是使用棱柱鏡結(jié)合，延伸出的雙焦點(diǎn)及漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片來(lái)進(jìn)行近視防控。近年來(lái)，視網(wǎng)膜周邊離焦理論為近視防控提出了新的思路。而角膜塑形鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡，及周邊離焦的框架眼鏡則是基于該理論的近視矯正方式。

剛出生時(shí)，人眼為遠(yuǎn)視狀態(tài)，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，眼的屈光狀態(tài)也逐漸從遠(yuǎn)視化變?yōu)檎暬?。如果受到外界的任何干擾，有可能會(huì)出現(xiàn)屈光不正。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，外界的視覺(jué)刺激會(huì)對(duì)眼球的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。若在動(dòng)物眼前放置凹透鏡來(lái)模擬遠(yuǎn)視性離焦，眼球?yàn)榱俗屛锵笄逦芈湓谝暰W(wǎng)膜上，則會(huì)使脈絡(luò)膜變薄，網(wǎng)膜向后拉伸，而導(dǎo)致眼軸增長(zhǎng)，形成近視化過(guò)程。而放置凸透鏡則相反，由于模擬近視離焦而引起脈絡(luò)膜增厚，網(wǎng)膜前移，進(jìn)而眼軸變短。褚慧慧[6]等于2016年12月至2020年5月共納入高度近視兒童40例，進(jìn)行2年隨訪，得出結(jié)論長(zhǎng)期佩戴多焦點(diǎn)軟鏡可以顯著減緩屈光度數(shù)及眼軸長(zhǎng)度的增加幅度。且多焦點(diǎn)軟鏡區(qū)別于角膜塑形鏡的特點(diǎn)是：角膜塑形鏡主要應(yīng)用于-6.00D以下的、8歲以上的近視患兒，但多焦點(diǎn)軟鏡相比于塑形鏡臨床運(yùn)用條件相對(duì)寬松，多用于-2.00～12.00 D，在臨床上對(duì)于低齡兒童的高度近視的防控產(chǎn)生了重要的作用。

近年來(lái)，角膜塑形鏡在近視的矯正及控制方面的效果是被公認(rèn)的。研究表明，角膜塑形鏡的防控近視效果安全且有效，可使眼軸增長(zhǎng)減緩26.3%～59%[7]。但對(duì)于高度近視，佩戴研究較少。肖志剛[8]對(duì)70例135眼高度近視的患兒進(jìn)行驗(yàn)配角膜塑形鏡，隨訪半年，得出結(jié)論角膜塑形鏡對(duì)于矯正兒童高度屈光不正有明顯有效性，尤其對(duì)于屈光度≥-10.00D的患兒效果顯著。

隨著材料及理論的進(jìn)一步完善，對(duì)高度近視及超高度近視患兒仍可嘗試角膜塑形鏡進(jìn)行近視防控及癥狀的改善。目前，國(guó)際上對(duì)近視防控認(rèn)可較高的為多焦軟鏡及塑形鏡，但不管是多焦點(diǎn)軟鏡還是角膜塑形鏡，均價(jià)格較為昂貴，對(duì)患者有著嚴(yán)格的篩選條件，且患者家長(zhǎng)需細(xì)心配合患者佩戴眼鏡，對(duì)患者的衛(wèi)生習(xí)慣及依從性要求很高。此外，該類(lèi)接觸鏡存在相關(guān)的并發(fā)癥，如角膜炎、棘阿米巴的感染等，故對(duì)一些無(wú)法進(jìn)行角膜接觸鏡防控及矯正近視，或無(wú)法接受并發(fā)癥出現(xiàn)可能的患者，可以選擇周邊離焦設(shè)計(jì)的框架鏡進(jìn)行矯治。

目前市面上鏡片種類(lèi)較多，主要為特殊周邊離焦設(shè)計(jì)及多區(qū)正向離焦設(shè)計(jì)鏡片。郝晶晶[9]等，選擇91例屈光不正患者進(jìn)行上述兩種鏡片佩戴并觀察半年，結(jié)果顯示，特殊周邊離焦設(shè)計(jì)的鏡片未發(fā)現(xiàn)有明顯延緩近視發(fā)展的效果。但是多區(qū)正向離焦的鏡片可有效延緩近視進(jìn)展。

2.2 藥物治療

由于近視防控形勢(shì)的嚴(yán)峻，藥物治療的研究也在加緊進(jìn)行。有多個(gè)國(guó)內(nèi)外的臨床研究中心證明，阿托品點(diǎn)眼可有效延緩近視的進(jìn)展程度。目前，低濃度阿托品已經(jīng)在國(guó)內(nèi)各大眼科中心進(jìn)行試用，主要是通過(guò)抑制眼軸增長(zhǎng)而達(dá)到延緩近視的目的。但是長(zhǎng)期使用后，患者畏光及由于調(diào)節(jié)功能喪失而引起的視近模糊問(wèn)題變得尤為突出，且安全性也尚需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)觀察。其作用機(jī)制并未完全知曉。

阿托品為一種非選擇性的毒蕈堿類(lèi)藥物，在臨床工作中主要用于散大瞳孔、解除調(diào)節(jié)痙攣?zhàn)饔?。其?duì)于近視的防控機(jī)制主要有5種假說(shuō)：即非調(diào)節(jié)機(jī)制假說(shuō)（通過(guò)解除調(diào)節(jié)緊張起作用）、M受體學(xué)說(shuō)（即通過(guò)阻斷網(wǎng)膜上的M4受體起作用）、γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（GAT-1）學(xué)說(shuō)（通過(guò)抑制GAT-1轉(zhuǎn)運(yùn)體合成，進(jìn)而增加脈絡(luò)膜血供，增厚鞏膜起的作用）、RGS2學(xué)說(shuō)（通過(guò)調(diào)節(jié)G蛋白信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子起的作用）、視網(wǎng)膜色素上皮脈絡(luò)膜及周邊離焦學(xué)說(shuō)（通過(guò)作用于網(wǎng)膜內(nèi)層，進(jìn)而增強(qiáng)神經(jīng)元對(duì)近視離焦的反應(yīng)，而抑制眼軸生長(zhǎng)起作用）。

但藥物濃度的不同會(huì)使防控效果有一定區(qū)別。新加坡的ATOM1及ATOM2試驗(yàn)，分別對(duì)不同濃度的阿托品（1%、0.5%、0.1%、0.01%）分別給予患者用藥2年后并隨訪1年，證實(shí)不同濃度的阿托品均可有效緩解近視進(jìn)展。但由于隨濃度的增加，用藥后出現(xiàn)的瞳孔變化、調(diào)節(jié)力的下降及視覺(jué)相關(guān)影響較大。大量實(shí)驗(yàn)后證明，0.01%阿托品對(duì)于近視防控有明確效果，且副作用影響最低。

那以上各種防控措施聯(lián)用會(huì)不會(huì)事半功倍呢？有研究等證明，在聯(lián)合使用角膜塑形鏡及0.01%阿托品后，原本近視防控效果不佳的患兒有明顯效果，并具有安全性。鄭洪芳等[10]治療63例近視患者，給予0.01%阿托品聯(lián)合多焦?jié)u進(jìn)鏡片聯(lián)合治療，得出聯(lián)合兩種方法可增強(qiáng)近視防控效果。

2.3 手術(shù)治療

由于一些患兒高度近視的不可控性，應(yīng)運(yùn)而生了手術(shù)的治療，即為了防止眼軸過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)，但近幾年一直存有爭(zhēng)議。隨著其他無(wú)創(chuàng)性近視防控方式的興起，手術(shù)治療由于創(chuàng)傷大，且術(shù)后防控效果因人而異等問(wèn)題逐漸使用減少。

2.4 補(bǔ)充自然光

大量研究表明，多巴胺的分泌在近視的發(fā)生以及發(fā)展過(guò)程中起著極其重要的作用。這種神經(jīng)遞質(zhì)的分泌合成及代謝具有光依賴(lài)性，其分泌會(huì)受到周?chē)h(huán)境的亮度、時(shí)間和空間等各方面的影響。而且，研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的多巴胺含量是有晝夜節(jié)律的，其日間含量較高，夜間的含量則較低。而一定濃度的多巴胺會(huì)作為網(wǎng)膜上的光調(diào)節(jié)信號(hào)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而提高在日間時(shí)視網(wǎng)膜的功能，并通過(guò)視覺(jué)信號(hào)和光刺激來(lái)抑制眼球生長(zhǎng)。故對(duì)于青少年兒童，多進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)增加光照時(shí)間可以有效減緩近視發(fā)展。

但不少兒童由于各種原因戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間，故而產(chǎn)生以?xún)x器來(lái)補(bǔ)充自然光照射并防控近視的方法。哺光設(shè)備則在模擬自然光的情況下，高效補(bǔ)充日間光照的不足，以達(dá)到對(duì)近視的防控作用。陳培正等[11]對(duì)120只眼進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，使用哺光儀可以有效控制近視發(fā)展；觀察患者脈絡(luò)膜厚度變化，發(fā)現(xiàn)治療后1～3個(gè)月，均有不同程度增厚，提示哺光可能逆轉(zhuǎn)一部分近視度數(shù)。

近年來(lái)，隨著社會(huì)生活方式的改變，近視的發(fā)生發(fā)展比率迅速增加，且發(fā)病年齡減小。高度近視可以引發(fā)白內(nèi)障、黃斑變性、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等各種嚴(yán)重、致盲性、且不可逆的病理性改變，這使得其成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

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