韓進

摘要：目的 觀察經(jīng)結(jié)膜入路的眼袋并瞼眶溝畸形矯正手術(shù)治療效果。方法 選擇2020年10月～2022年3月收治的72例患者為研究樣本，治療時通過經(jīng)結(jié)膜入路或者做附加外眥切口，在下瞼前壁后方局部裸露出脂肪團，對外釋放出弓狀緣，將眶隔脂肪帶蒂轉(zhuǎn)移到瞼眶溝間隙且固定在眶下界，對眶隔后脂肪不夠者通過移植耳后筋膜進行補充。結(jié)果 72例病患術(shù)后都順利恢復(fù)，術(shù)區(qū)未見局部腫脹、感染等異常狀況，結(jié)膜手術(shù)切口均是甲級愈合，未見下瞼退縮、瞼緣外翻等癥狀。眼部解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)顯著改善，和治療前相比觀察指標(biāo)值有顯著性差異（P＜0.05）。所有患者均獲得隨訪，67例眼袋隆起及瞼眶溝凹陷畸形現(xiàn)象顯著改善；4例雙側(cè)，1例單側(cè)依然有輕微脂肪膨出眼袋畸形的問題。結(jié)論 經(jīng)結(jié)膜入路進行眼袋并瞼眶溝畸形矯正手術(shù)能取得較好療效，值得推廣。

關(guān)鍵詞：結(jié)膜入路；眼袋；瞼眶溝畸形；矯正手術(shù)；效果

眼袋會給人一種疲倦、精神萎靡的感受，通過矯正手術(shù)能實現(xiàn)減輕甚至是消除。切口入路的選擇是影響手術(shù)療效的一個主要因素，通常臨床針對并發(fā)顯著的下瞼皮膚松弛者，建議其應(yīng)用瞼緣切口入路，其他情況統(tǒng)一使用經(jīng)結(jié)膜入路[1]。瞼眶溝顯著者通過轉(zhuǎn)移部分眶隔后脂肪瓣的形式去柔化瞼眶溝，進而較好的美化下眶瞼區(qū)域。結(jié)膜入路切口增加了眼袋矯正術(shù)操作難度，怎樣有效改善下眶瞼區(qū)的形態(tài)也是臨床醫(yī)生面對的一大難題。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月～2022年3月收治的72例患者為研究樣本，均有進行除眼袋和瞼眶溝畸形矯正。其中男性5例、女性67例；年齡25～40歲，平均年齡（23.17±2.07）歲。經(jīng)檢查后都被確診成下瞼袋并發(fā)程度不一的眶隔后脂肪疝出，未見或者合并輕度下瞼皮膚松弛；均形成了瞼眶溝，存在著骨性眶緣輪廓感。或者并發(fā)眶下區(qū)發(fā)育不充分的情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚，認知正常，具備良好的溝通能力；術(shù)前簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)惡性腫瘤且有遠處轉(zhuǎn)移者；活動性出血者；拒絕配合及中途退出者等。72例病患均在局部浸潤性麻醉下經(jīng)結(jié)膜入路做手術(shù)切口，釋放出下瞼弓狀緣、將眶隔后部分脂肪瓣轉(zhuǎn)移到骨性眶緣以及眶下區(qū)域且予以覆蓋固定。因為眶隔后脂肪偏少，有5例患者把耳后脂肪筋膜瓣游離移植到瞼眶溝。當(dāng)發(fā)現(xiàn)下瞼緣橫向張力過大而干擾手術(shù)正常進行事需另做外眥角附加切口，長度控制在3 mm左右。

1.2 方法

術(shù)前在眼眶脂肪膨出或凹陷處做出清晰標(biāo)記，叮囑患者閉眼，輕翻下瞼緣，裸露下瞼彎隆結(jié)膜，0.5%利多卡因1～2 ml（添加1：20萬腎上腺素）生理鹽水結(jié)膜下注射在下瞼結(jié)膜穹隆、眼輪匝肌進行局部浸潤麻醉，頭側(cè)縫線進行固定牽引，在確定患者進入麻醉狀態(tài)以后，在距離瞼板下結(jié)約2 mm位置、同瞼板長度做出一條橫行結(jié)膜切口。若探查到下瞼緣橫向過緊則可以嘗試在外毗角維持做長3 mm左右的切口，鈍性剝離到弓狀彎，切開黏膜層，外露并剝離眼輪匝肌、眶隔前肌直至弓狀緣位置，松弛處理淚溝部分（淚槽、眼輪匝肌韌帶），分離骨膜表層到眶下緣5～8 cm，將腔隙的剝離寬度控制在1 cm左右，構(gòu)建出骨膜前袋狀間隙，以上過程中不可以暴力操作以防損傷眶下分布的神經(jīng)血管。拉鉤以最大限度暴露出以上間隙，使眶隔松解，緩慢釋放出內(nèi)、中、外這3組脂肪組織，嘗試朝著腔隙方向移位，在眶下緣水平處做一條長度適宜的切口，釋放出中央脂肪團，適當(dāng)保留下外側(cè)脂肪團，最后采用可吸收線進行縫合固定。若觀察到脂肪蒂位置顯著膨隆，則可以配合使用電刀予以燒灼減容處置。若脂肪量較少，則需要游離移植需要耳后筋膜進行填充，具體是在耳溝貼近耳側(cè)5 mm處切開皮膚3 cm左右，提取相應(yīng)的兩條脂肪筋膜組織2.5 cm×5.0 mm×3.0 mm，在弓狀緣的表層完成移植并進行有效固定。針對剝離以后的輪匝肌向上方和脂肪翻轉(zhuǎn)位置表面的眶隔膜進行1～2針的張力固定，借此方式提高瞼眶溝處的組織量，精準(zhǔn)對合結(jié)膜切口，兩端經(jīng)皮連貫性的縫合結(jié)膜。

術(shù)后24 h內(nèi)對下瞼區(qū)域統(tǒng)一進行加壓包扎，連續(xù)3 d應(yīng)用抗生素滴眼液，術(shù)后5 d時進行皮膚外取縫線操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)效果：甲級，傷口愈合良好，未見任何炎癥或者化膿反應(yīng)；乙級，傷口愈合過程中控出現(xiàn)了較輕微的炎癥反應(yīng)，進行抗炎等治療后傷口負荷正常愈合要求；丙級，局部出現(xiàn)了較顯著的化膿、局部壞死等狀況，只有通過切開引流或放置引流管等方式排盡膿性分泌物，控制感染問題，控制感染問題，傷口才會緩慢愈合[2]。

（2）眼部解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)：在治療前和治療后（術(shù)后7 d）采用攝像機拍攝患者的面部（囑咐患者取端坐位且保持眼視平行于前方），鏡頭中心處于人正中矢狀面，連續(xù)拍攝2張，逐一測量瞼袋高、瞼袋長、淚槽高、淚槽長指標(biāo)值。

（3）隨訪3個月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS 33.0軟件處理數(shù)據(jù)，分別進行t、χ²檢驗，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

72例病患術(shù)后都順利恢復(fù)，術(shù)區(qū)未見局部腫脹、感染等異常狀況，結(jié)膜手術(shù)切口均是甲級愈合，未見下瞼退縮、瞼緣外翻等癥狀。眼部解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)顯著改善，和治療前相比觀察指標(biāo)值有顯著性差異，即有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。所有患者均獲得隨訪，67例眼袋隆起及瞼眶溝凹陷畸形現(xiàn)象顯著改善；4例雙側(cè)，1例單側(cè)依然有輕微脂肪膨出眼袋畸形的問題。

3討論

眼袋主要是因為下瞼皮膚及皮下組織發(fā)生松弛，或者眶隔由于脂肪肥大而生成的突出囊袋[3]。眼袋經(jīng)常會出現(xiàn)有外毗魚尾紋，以致面部出現(xiàn)老化狀態(tài)，這是個體面部老化的一個主要特征。年輕群體出現(xiàn)眼袋通常和遺傳因素相關(guān)，但是下瞼皮膚的回彈力較好，無或者稍有下瞼皮膚松弛的情況。產(chǎn)生眼袋會呈現(xiàn)給人一種疲倦感，缺乏精氣神兒，表現(xiàn)出較明顯的衰老面貌。眼袋的成因主要包括三個：一是眶隔筋膜發(fā)生退行性改變；二是眼輪匝肌局部松弛；三是皮膚松弛[4]。

眼袋畸形是眼科臨床上一種常見的、多發(fā)性病癥，伴隨眼眶周邊纖維組織張力的逐漸減退、下瞼眶隔局部脂肪向前膨出，就會造成眼袋更加明顯。既往國外有學(xué)者參照眼袋的癥狀表現(xiàn)，將其分成以下類型[5]：一是肥厚性眼輪匝肌，下瞼緣膨隆是其主要癥狀表現(xiàn)；二是假性眶隔內(nèi)脂肪疝出，其中青年眼袋主要是因為脂肪過多，造成脂肪逐漸發(fā)生假性疝出；而對于老年眼袋，主要是因局部支持結(jié)構(gòu)發(fā)生松弛造成眶隔脂肪被迫膨出。三是復(fù)合型眼袋。伴隨眶脂肪膨出、眼輪匝肌張力提高、顴頰局部向后方偏移，瞼眶溝形成的風(fēng)險相應(yīng)增加。眼袋并發(fā)瞼眶溝畸形會造成患者面部樣貌美觀度下降，對正常生活及工作狀態(tài)均產(chǎn)生一定影響，生活品質(zhì)下滑。故而，對顯著嚴重眼袋并發(fā)瞼眶溝溝畸形者，其若能及時接收手術(shù)治療，則能明顯減輕或消除眼袋、瞼眶溝。

傳統(tǒng)去脂肪手術(shù)療效有限，不能顯著改善瞼眶，溝急性的問題，眼部修復(fù)效果整體偏差。而經(jīng)結(jié)膜入路上頜前間隙眶隔脂肪重置矯正術(shù)操作時，能在適當(dāng)保留上頜前間隙眶隔脂肪的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者較為有效的矯正眼袋伴瞼眶溝畸形問題。在本次課題研究中，72例病患術(shù)后都順利恢復(fù)，術(shù)區(qū)未見局部腫脹、感染等異常狀況，結(jié)膜手術(shù)切口均實現(xiàn)了甲級愈合，未見下瞼退縮、瞼緣外翻等癥狀。治療后瞼袋高、瞼袋長、淚槽高、淚槽長測定值分別明顯改善，與既往報道結(jié)果相一致。提示矯正術(shù)治療后患者眼部解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)明顯改善，具有較高的推廣價值。

經(jīng)結(jié)膜入路的眶隔后轉(zhuǎn)移填充脂肪的瞼眶溝畸形矯正手術(shù)是近些年發(fā)展起來的一種新式治療手段，以脂肪膨出為主要表現(xiàn)的眼袋并發(fā)眶緣輪廓，但是未見下瞼皮膚顯著松弛的病患是其主要適應(yīng)群體，進行這類型手術(shù)治療的患者年齡多集中在25～40歲范圍內(nèi)，準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證是獲得良好治療效果的重要基礎(chǔ)。

將下瞼眶隔后脂肪的帶蒂轉(zhuǎn)移到瞼眶溝間隙主要發(fā)揮如下作用：（1）明顯減輕或者平復(fù)了下瞼眶隔后脂肪的膨出情況，和傳統(tǒng)去除脂肪療法相比較，因為前者是采用脂肪瓣的翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)位固定，故而降低再膨出現(xiàn)象的發(fā)生率。脂肪瓣向下翻轉(zhuǎn)操作伴隨個體年齡的增加，眶區(qū)局部軟組織發(fā)生下垂，脂肪瓣會出現(xiàn)隨之下移的運動趨向，而不是朝向前方膨出。（2）遮蓋或“模糊化”下眶緣的骨性標(biāo)志。單純的瞼眶溝注射移植操作很難取得較好成效，主要是由于眼輪匝肌于眶骨止點和骨皮韌帶上無法由解剖上實現(xiàn)松解，故而無法解除瞼眶溝現(xiàn)象。（3）游離移植帶蒂脂肪瓣不會出現(xiàn)脂肪吸收現(xiàn)象，故而較為有效地剝離了輪匝肌止點與骨皮韌帶，規(guī)避兩者再次粘連的問題。通過執(zhí)行以上操作方法，能夠?qū)⒊C正術(shù)前的下瞼眶表面矢狀位的雙曲線轉(zhuǎn)變成術(shù)后的單曲線，進而明顯改善了眶周的倦怠表象。

面對瞼眶溝或眶緣骨性標(biāo)志顯著，但是眶隔后脂肪膨出程度不夠顯著的病患，如果執(zhí)意進行釋放操作，將會造成瞼眶溝生成的輪匝肌附著在眶骨紙上，把有限的脂肪釋放轉(zhuǎn)移固定于下眶緣，同時提取本體筋膜并將其移植固定于瞼眶溝生成的的眶骨處。瞼眶溝的釋放與預(yù)防再次粘連能夠較明顯地改善眶瞼區(qū)域的輪廓，特別是在動態(tài)表情、眼輪匝肌收縮時下瞼平滑度顯著增加。針對合并眶前區(qū)發(fā)育不良者，為其移植上頜骨前壁區(qū)的自體脂肪顆粒，能較好的改善瞼眶區(qū)的輪廓。提取眼袋眶隔后方脂肪并將本體脂肪顆粒移植到瞼眶溝，取出較少的脂肪，不適合用在移植方面，如果把原本可以帶蒂移植的脂肪進行游離移植不符合醫(yī)學(xué)專業(yè)的基本理念。針對下瞼緣緊張度相對較高的病患，其緊張度對其術(shù)區(qū)視野產(chǎn)生很大的影響。術(shù)前可以進行指腹撥拉下瞼試驗，若很難裸露出下瞼結(jié)膜彎隆，則要改用外毗角的松弛切口。精準(zhǔn)地剝離與被轉(zhuǎn)移脂肪的準(zhǔn)確確固定對術(shù)后眼袋脂肪膨出問題能起到良好的預(yù)防作用。

眼袋矯正手術(shù)最易出現(xiàn)的問題是術(shù)后眼袋處依然存在一定的脂肪膨出問題，并且眶隔后脂肪完全釋放松解與可靠就位是決定手術(shù)成敗的主要因素。在面對脂肪過多的病患時，要采用減容措施，適度上提分離以后的眼輪匝肌止點處以及有效固定眶隔脂肪返折處眶隔膜，一方面能夠起到強化脂肪固定效果、錯位原瞼眶溝對應(yīng)組織等功效；另一方面還能防控發(fā)生瞼眶溝處，輪匝肌以及骨皮韌帶原位粘連的問題。

參考文獻

[1] 余萍.經(jīng)結(jié)膜入路上頜前間隙眶隔脂肪重置矯正眼袋伴淚溝畸形[J].中國醫(yī)療美容，2022，12（8）：20-23.

[2] 王玨，趙思純，陳廉杰，等.眶隔脂肪瓣矯正下眼瞼眼袋合并淚溝及瞼頰溝凹陷畸形的效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2022，28（4）：289-291.

[3] 仲元奎，梁方，崔璐，等.西寧地區(qū)老年性下瞼內(nèi)翻矯正聯(lián)合下眼袋修復(fù)術(shù)臨床研究[J].中外醫(yī)療，2020，39（32）：106-108.

[4] 劉婧，鄧吉安，夏桂蘭，等.老年性下瞼內(nèi)翻矯正聯(lián)合眼袋去除術(shù)后眼表改變[J].臨床眼科雜志，2020，28（4）：358-361.

[5] 陳建武，王玉芝，曾東，等.結(jié)膜入路上頜前間隙眶隔脂肪重置矯正眼袋伴淚溝畸形[J].中華整形外科雜志，2020，36（5）：546-550.