倪志敏

摘要：目的 對(duì)比成人腹股溝疝應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、開(kāi)放式腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)（Kugel）對(duì)應(yīng)的綜合治療效果以及安全性。方法 研究時(shí)間為2021年1～12月，研究對(duì)象為60例成人腹股溝疝患者，通過(guò)奇數(shù)偶數(shù)分組法予以分組，包括觀察組（30例，TAPP術(shù)）和對(duì)照組（30例，kugel術(shù)），對(duì)比兩組患者治療效果。結(jié)果 觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院時(shí)間指標(biāo)均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后24 h、72 h對(duì)應(yīng)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率方面，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放式腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)均可用于成人腹股溝疝的治療，但前者對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，安全性更高。

關(guān)鍵詞：成人腹股溝疝；經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝發(fā)生在腹股溝區(qū)，男性患者整體發(fā)病率高于女性，包含不同的類型，如斜疝、直疝、復(fù)合疝等，且成人腹股溝疝的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如在相關(guān)因素影響下使得患者腹內(nèi)壓力升高，如果腹壁強(qiáng)度較低，會(huì)造成腹股溝區(qū)有明顯腫塊及突出[1]。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)不同程度的墜脹感。成人腹股溝疝可引起腹部疼痛，增加絞窄性疝或嵌頓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，均需盡早通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療。在腹腔鏡技術(shù)日益發(fā)展以及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)積累的情況下，腹腔鏡在成人腹股溝疝治療中也得到了重要的應(yīng)用[2]。為明確腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中的具體應(yīng)用效果，本研究以60例成人腹股溝疝患者為研究對(duì)象進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1～12月我院收治的60例成人腹股溝疝患者為研究對(duì)象，通過(guò)奇數(shù)偶數(shù)分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。對(duì)照組男26例、女4例，年齡29～72歲、平均年齡（48.75±6.36）歲，斜疝20例、直疝10例，病程5個(gè)月～3年、平均（1.50±0.48）年，單側(cè)腹股溝疝28例、雙側(cè)腹股溝疝2例。觀察組男27例、女3例，年齡27～70歲、平均年齡（48.73±6.38）歲；斜疝19例、直疝11例，病程6個(gè)月～3年、平均（1.52±0.50）年，單側(cè)腹股溝疝27例、雙側(cè)腹股溝疝3例。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者參照《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[3]中的相關(guān)要求明確診斷為腹股溝疝；（2）年齡≥18歲；（3）均符合手術(shù)治療適應(yīng)證；（4）不同患者了解自身接受的手術(shù)治療方案，并同意接受治療，在相關(guān)責(zé)任書(shū)或知情書(shū)上簽字；（5）治療以及出院后跟訪資料均有記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)發(fā)展為絞窄性疝或嵌頓性疝患者；（2）合并急危重癥，需要立即搶救治療患者；（3）長(zhǎng)期伴有腹內(nèi)壓升高類疾??；（4）肝腎心肺功能不全者；（5）合并惡性腫瘤疾病患者；（6）合并血液類型傳染病患者；（7）手術(shù)耐受性較差者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組接受Kugel治療

術(shù)前完善各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，為患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，輔助患者使用仰臥位，找到腹股溝以及腹股溝疝位置；然后找到內(nèi)環(huán)傷口，作一長(zhǎng)度約5 cm的切口。在切口的基礎(chǔ)上依次完成對(duì)皮膚、皮下組織等處理，并將腹外斜肌腱膜和提睪肌等切開(kāi)，需要注意肌層應(yīng)鈍性分離。腹橫筋膜需要垂直切開(kāi)，提起腹橫筋膜切緣，逐步將腹膜推開(kāi)，充分暴露出腹膜前間隙。具體操作期間需要充分考慮做好重要神經(jīng)、血管等保護(hù)工作，并進(jìn)行游離疝囊操作，這個(gè)過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)患者的疝囊較大，需要將近端疝囊與精索充分游離，進(jìn)行結(jié)扎與橫斷處理；并在遠(yuǎn)端止血之后，將近端疝囊游離到內(nèi)環(huán)口位置，對(duì)腹橫筋膜切口，并持續(xù)進(jìn)入腹膜前間隙，將精索和疝囊有效游離，切除疝囊直至疝囊頸部；將疝內(nèi)容物還納腹腔后，于疝囊頸部對(duì)疝囊環(huán)予以結(jié)扎處理。如果是女性患者，在手術(shù)時(shí)圓韌帶分離難度較大，必要時(shí)可直接將其切斷，并予以結(jié)扎處理，避免腹膜出現(xiàn)破裂。將骨環(huán)有效暴露，然后根據(jù)患者實(shí)際情況，合理選擇補(bǔ)片，并平鋪在腹膜前間隙，保證補(bǔ)片充分展開(kāi)。需要注意的是，要求補(bǔ)片四周較肌恥骨孔高出2～3 cm，縫合處內(nèi)環(huán)口處腹橫筋膜予以網(wǎng)片固定。補(bǔ)片需包繞內(nèi)臟囊前側(cè)底部，內(nèi)緣需要位于恥骨后，在補(bǔ)片四周將補(bǔ)片間斷縫合與固定。指導(dǎo)患者在術(shù)前與術(shù)后常規(guī)實(shí)施預(yù)防感染治療[4]。

1.3.2 觀察組接受TAPP術(shù)治療

同樣在術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，并加強(qiáng)對(duì)患者的有效管理，采取氣管插管、硬膜外麻醉處理等，輔助患者選擇頭低腳高位，整體傾斜約為15°。從患者肚臍眼位置作一約10 mm長(zhǎng)的弧形切口，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧梗３謮毫S持在10 mmHg；將10 mm的套管針置入腹腔中，并對(duì)患者實(shí)施腹腔探查。如果患者是單側(cè)腹股溝疝，需要在患側(cè)腹直肌外緣平臍水平線位置置入一個(gè)5 mm Trocar，同時(shí)需要在對(duì)側(cè)腹直肌外緣平臍水平線下2 cm處置入一個(gè)5 mm Trocar；完成對(duì)單側(cè)腹股溝疝的治療。如果是雙側(cè)腹股溝疝，則需要在分別在左、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線下2 cm處置入一個(gè)5 mmTrocar。在與內(nèi)環(huán)切口上緣相距3～4 cm位置作一個(gè)弧形切口，腹膜切開(kāi)長(zhǎng)度控制在5 cm左右，游離腹膜前Retius間隙，將精索血管、輸精管等加以壁化處理。通過(guò)Trocar將非編織單層聚丙烯補(bǔ)片置入腹腔中，然后展開(kāi)補(bǔ)片，有效覆蓋患側(cè)恥骨肌孔；通過(guò)可吸收線對(duì)整個(gè)補(bǔ)片實(shí)施間斷縫合，完成后腹膜關(guān)閉并解除氣腹。

所有患者出院后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，了解患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)治療指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間；（2）患者術(shù)后24 h、72 h疼痛情況，疼痛評(píng)分使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，分值在0～10分，0分表示沒(méi)有任何疼痛，10分表示劇痛；（3）術(shù)后并發(fā)癥；（4）出院后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ²檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療指標(biāo)比較

觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院時(shí)間指標(biāo)均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組患者術(shù)后24 h、72 h對(duì)應(yīng)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率均較低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

腹股溝疝是臨床發(fā)病率較高的疾病之一[5]，且成人腹股溝疝與兒童腹股溝疝存在不同。臨床較多文獻(xiàn)報(bào)道指出，成人腹股溝疝不可自愈，且手術(shù)是目前唯一的治愈方法。部分老年腹股溝疝患者可能因?yàn)槟褪苄詥?wèn)題不能手術(shù)治療，此時(shí)可通過(guò)保守治療，但多數(shù)是無(wú)效或治標(biāo)不治本。針對(duì)能夠耐受手術(shù)治療的患者，臨床主要采取手術(shù)治療方法。

早期在腹股溝疝治療中使用有張力疝修補(bǔ)術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)期間可因疝修補(bǔ)片存在張力，增加術(shù)后疼痛度及疼痛持續(xù)時(shí)間。近年來(lái)，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用可減輕患者術(shù)后疼痛，并保證綜合治療效果，逐步成為腹股溝疝治療的主要方法[6]。本研究中對(duì)成人腹股溝疝中使用了TAPP術(shù)與kugel術(shù)，這兩種方法在應(yīng)用中均有無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)，符合人體正常的生理解剖特點(diǎn)，同時(shí)通過(guò)補(bǔ)片可實(shí)現(xiàn)對(duì)肌恥骨孔的覆蓋以及有效修復(fù)[7～8]。但TAPP手術(shù)指標(biāo)更短，且術(shù)后疼痛度更輕，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。兩種方法在術(shù)后近期復(fù)發(fā)率方面差異較小，證實(shí)TAPP在治療成人腹股溝疝中更具有優(yōu)勢(shì)[9]。Kugel屬于開(kāi)放性手術(shù)，治療中需切開(kāi)腹壁，逐層深入等相關(guān)操作，相應(yīng)地增加了手術(shù)時(shí)間、出血量等。TAPP借助于腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，利用腹腔鏡鏡頭在手術(shù)期間可更好地顯示腹腔以及手術(shù)區(qū)域的相關(guān)組織、血管等，減少損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放式腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)均可用于成人腹股溝疝的治療，但前者對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，安全性更高。

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