于娟

剖宮產(chǎn)，簡單來說就是從母體腹部做一個開放性切口進(jìn)入腹腔，并剖開子宮，將胎兒取出的一種手術(shù)方法，適用于不能耐受陰道分娩的產(chǎn)婦。按照子宮切口的不同，可分為橫剖和豎剖兩種。剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)在于能選擇特定的時間，由特定的醫(yī)生來做手術(shù)，能較快解決胎兒難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等緊急情況。但弊端是在手術(shù)過程中有可能發(fā)生麻醉意外、術(shù)中術(shù)后大出血、術(shù)中腹腔內(nèi)臟器損傷等，且術(shù)后產(chǎn)婦的身體康復(fù)速度比較慢，剖腹產(chǎn)出生的寶寶對外界環(huán)境適應(yīng)力相對較差。對于高齡產(chǎn)婦來說，由于骨盆關(guān)節(jié)變硬，不易擴(kuò)張，子宮收縮力和陰道伸張力較差，容易因分娩時間延長而發(fā)生難產(chǎn)，此時醫(yī)生會根據(jù)情況選擇是否進(jìn)行剖宮產(chǎn)。陰道分娩是指人類生殖的正常生理過程，也是女性的本能，母親和胎兒都有積極參與和完成分娩過程的潛力。對于健康、適齡、正常的足月孕婦來說，陰道分娩是一件自然的事。

原則上，在能夠通過陰道順產(chǎn)的情況下，盡量推薦順產(chǎn)。相對于剖宮產(chǎn)，自然分娩對母嬰具有以下好處：

第一，出血少，損傷低，恢復(fù)快。

第二，分娩的過程中，子宮的收縮有幫助惡露排出，也有利于子宮早日復(fù)原。

第三，自然分娩的母親產(chǎn)后身體恢復(fù)大大快于剖宮產(chǎn)，能夠有更多的精力照顧嬰兒；乳汁分泌也更豐富，能很好地完成嬰兒的母乳喂養(yǎng)。

第四，自然分娩過程中子宮的收縮以及產(chǎn)道擠壓作用，使得新生兒窒息和肺炎的發(fā)生率大大減少。

第五，胎兒在產(chǎn)道內(nèi)受到觸、痛覺等影響，對今后的運(yùn)動有好處。

第六，免疫球蛋白G 可在陰道分娩期間由母親傳給胎兒，因此自然分娩的新生兒具有更強(qiáng)的抵抗力。

第七，自然分娩能避免剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的許多并發(fā)癥。

第八，陣痛使子宮上段變厚，下段變薄，子宮擴(kuò)張，產(chǎn)后子宮收縮力更強(qiáng)。

第九，長遠(yuǎn)來看，產(chǎn)婦在陰道分娩后容易選擇避孕方法，且需要做人工流產(chǎn)時，不用擔(dān)心刮宮術(shù)造成子宮疤痕穿孔等問題。

第十，分娩時子宮收縮，可以讓胎兒的肺部得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進(jìn)肺部成熟，降低肺透明膜疾病的發(fā)生。

近幾年來，有剖宮產(chǎn)史的孕婦越來越多，發(fā)生子宮妊娠、危險性前置胎盤、子宮破裂等風(fēng)險性也隨之增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后，第二次妊娠的分娩方式可以再次選擇剖宮產(chǎn)，也可以選擇陰道試產(chǎn)。重復(fù)選擇性剖宮產(chǎn)可以在一定程度上降低子宮破裂和新生兒窒息的風(fēng)險，但容易誘發(fā)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和長期并發(fā)癥（如術(shù)中大出血、器官損傷等）。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功后，可以有效減少母嬰并發(fā)癥，促使產(chǎn)婦快速恢復(fù)，利于嬰兒的健康生長。對于剖宮產(chǎn)后再次順產(chǎn)的成功率，各國的報告各不相同，約60%～80%，而子宮破裂、產(chǎn)婦出血、子宮切除術(shù)和圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率顯著增加。研究發(fā)現(xiàn)，第二次妊娠陰道試產(chǎn)分娩失敗將導(dǎo)致產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加14.1% ，圍產(chǎn)期嬰兒死亡達(dá)0.13%。因此，對于剖腹產(chǎn)后的第二次懷孕，希望順產(chǎn)的孕婦必須在分娩前進(jìn)行全面評估。

首先，此次妊娠與前次剖宮產(chǎn)的間隔時間最好在3～5年，間隔最少在18個月以上。若時間過短，在順產(chǎn)過程中有可能出現(xiàn)子宮破裂；最長間隔不超過10年，否則剖宮產(chǎn)遺留的疤痕老化，會增加子宮破裂的風(fēng)險。

其次，要考慮到前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式。如果在正規(guī)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)，一般是采用子宮下段橫切口，且子宮切口采用雙層縫合，這樣的手術(shù)方式適合以后陰道順產(chǎn)；反之，若使用其他的切口方式，采用單層縫合，會增加今后順產(chǎn)引發(fā)的子宮破裂風(fēng)險，需要慎重考慮。

最后，如果出現(xiàn)了其他不適合陰道順產(chǎn)的情形，如骨盆狹窄、骨盆畸形等，也最好不要考慮陰道順產(chǎn)。若孕婦堅持陰道順產(chǎn)，則進(jìn)行必要的孕前管理，如有計劃地進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)盆底及腹部肌肉，保證產(chǎn)程的順暢。同時，定期產(chǎn)檢，監(jiān)控胎兒和子宮狀況，將胎兒體重控制在六斤左右。若在臨近分娩期才決定進(jìn)行陰道順產(chǎn)，會降低分娩成功率，增加子宮破裂的風(fēng)險。

臨床對于頭胎剖腹產(chǎn)，二胎想要順產(chǎn)有明確的禁忌證：之前的剖宮產(chǎn)為古典式切口，如高縱切口、子宮下縱切口、倒“T”或“J”形切口等；具有子宮破裂史、子宮切口憩室或憩室修補(bǔ)史，以及其他子宮手術(shù)史孕婦；首次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血孕婦；機(jī)構(gòu)無搶救條件。

總之，經(jīng)過剖宮產(chǎn)的女性再次懷孕，若經(jīng)檢查身體，決定分娩的三個要素（產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒）都正常，并能相互適應(yīng)，就可以經(jīng)陰道分娩。需要提醒的是，分娩是一個自然生理過程，可很多女性將其當(dāng)成是一件重大的應(yīng)激事件。尤其是初產(chǎn)婦，隨著產(chǎn)期的臨近，心理會發(fā)生很大的變化，既期待寶寶的降生，又害怕疼痛和意外而緊張、焦慮，為胎兒性別煩惱，擔(dān)心產(chǎn)后無人照顧及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等。產(chǎn)婦一定要樹立正確觀念，建立自然分娩的信心，這樣才能在分娩時更加從容、輕松。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高和各種先進(jìn)儀器的使用，如超聲波、胎心監(jiān)護(hù)儀，產(chǎn)科醫(yī)生可以準(zhǔn)確評估產(chǎn)婦的身體狀況，及時發(fā)現(xiàn)分娩過程中存在的危險因素，從而采取針對性的治療措施，極大降低陰道分娩風(fēng)險。同時，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方法、縫合技術(shù)及材料的改進(jìn)，健全的感染防制措施，減少了剖宮產(chǎn)的子宮破裂風(fēng)險和瘢痕的生成。但我國部分剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，由于缺乏專業(yè)的信息及指導(dǎo)，在面對分娩方式時往往很難抉擇。對于符合條件選擇陰道分娩孕婦，醫(yī)護(hù)人員必須做好健全搶救條件、完善圍產(chǎn)期保健模式、嚴(yán)格控制產(chǎn)婦指標(biāo)、充分的產(chǎn)前評估、產(chǎn)時加強(qiáng)管理及多學(xué)科協(xié)作，為產(chǎn)婦保駕護(hù)航，保證母嬰健康。此外，還要做好產(chǎn)婦出院后的護(hù)理指導(dǎo)工作，對家屬進(jìn)行詳細(xì)專業(yè)的護(hù)理工作培訓(xùn)，有利于產(chǎn)婦身體的快速恢復(fù)。

對于剖宮產(chǎn)或者陰道分娩產(chǎn)婦，應(yīng)做好哪些護(hù)理？

產(chǎn)婦產(chǎn)后身體各方面都很虛弱，需要正確的護(hù)理方法得到快速、安全、健康的修復(fù)，為二胎生育提供保障。其基本護(hù)理常識如下：

（1）會陰護(hù)理。在生產(chǎn)過程中，不可避免地會造成會陰損傷。會陰傷口的愈合與產(chǎn)后惡露、排便和排尿有關(guān)，護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致產(chǎn)后生殖道感染，會陰傷口愈合不良，影響未來的生活質(zhì)量。因此，要經(jīng)常更換會陰墊和內(nèi)褲，排便后用水清洗會陰，每天至少用醫(yī)用棉墊擦洗外陰一次，直到會陰拆線；分娩后，在會陰傷口的另一側(cè)保持坐位或臥位，這樣既可以使產(chǎn)后惡露盡量不侵犯傷口，也可以改善局部傷口血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。產(chǎn)婦產(chǎn)后皮膚非常敏感，容易發(fā)生感染，必須使用全棉制品；當(dāng)會陰傷口明顯疼痛或異常分泌物時，應(yīng)注意傷口感染，必要時到醫(yī)院檢查。

（2）飲食護(hù)理。產(chǎn)婦生產(chǎn)后，營養(yǎng)、水分嚴(yán)重流失，但還要承擔(dān)給寶寶喂奶的責(zé)任。因此，需要及時補(bǔ)充營養(yǎng)。開始時，可吃一些面湯、蛋湯、粥等易消化的食物，在脹氣之前不要吃糖果、牛奶、大豆制品等容易產(chǎn)生氣體的食物；待排氣后，吃營養(yǎng)豐富的食物。

（3）心理護(hù)理。產(chǎn)婦在產(chǎn)后往往會出現(xiàn)一些心理問題，如果不及時疏導(dǎo)，可能會越發(fā)嚴(yán)重，甚至引發(fā)產(chǎn)后抑郁，重則有自殺的可能性。因此，要觀察產(chǎn)婦的情緒變化，并及時予以干預(yù)。

（4）產(chǎn)后運(yùn)動護(hù)理。手術(shù)時腹腔開放，會導(dǎo)致一部分空氣進(jìn)入腹腔。但手術(shù)后多數(shù)產(chǎn)婦長時間臥床不動，導(dǎo)致腸蠕動減弱，容易出現(xiàn)腸脹氣和粘連。因此，產(chǎn)婦在術(shù)后麻醉消失，恢復(fù)意識后，必須進(jìn)行適量的身體活動。24 h后可下床行走，以增加腸道蠕動，及早排氣，防止腸道粘連和血栓形成。且活動后血液循環(huán)會加快，可促進(jìn)子宮收縮，有利于傷口的早日愈合。