王文毓，王 艷，張月蓉

腦卒中屬神經(jīng)系統(tǒng)類疾病，腦部血管出現(xiàn)破裂或阻塞后會造成機(jī)體腦部血液循環(huán)障礙，腦組織因缺乏充足的血液供給而遭受損傷[1-2]。壓力性損傷(pressure injury，PI)是腦卒中病人治療、康復(fù)階段的常見并發(fā)癥。柯玲珍等[3]研究顯示，腦卒中病人壓力性損傷發(fā)生率達(dá)到了31.94%，且發(fā)生部位多為骶尾部、髖部和足跟部，對病人康復(fù)進(jìn)程、生活質(zhì)量影響較大。臨床針對壓力性損傷提出了“防護(hù)一體化”管理模式，但對腦卒中病人并發(fā)壓力性損傷的風(fēng)險因子暫未形成統(tǒng)一認(rèn)知，難以為預(yù)防提供相關(guān)證據(jù)支持?，F(xiàn)階段關(guān)于腦卒中PI的研究主要聚焦于治療手段、評估工具方面，對發(fā)生特征、影響因素方面的研究還較少。本研究以我院腦卒中病人為調(diào)查對象，分析PI發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素，旨在為進(jìn)一步制定針對性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月1日—2020年12月31日我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的腦卒中病人為調(diào)查對象。其中將我院上報發(fā)生PI的146例腦卒中病人納為病例組，采取性別1∶1匹配的方式，將同期住院且未并發(fā)PI的146例腦卒中病人納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《腦卒中防治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CT或核磁共振成像(MRI)確診為腦卒中；②住院時間≥24 h；③臨床病歷資料完整；④病人或家屬知情研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重骨折或外傷者；③在入院前已發(fā)生PI者；④合并皮膚疾病、皮膚損傷者，例如銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、燒傷等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集方法 正式調(diào)查前對資料收集人員進(jìn)行培訓(xùn)，介紹研究目的、內(nèi)容、資料收集方法和注意事項。借助病案管理軟件系統(tǒng)，結(jié)合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定調(diào)查對象，查閱PI上報表，獲取病人PI的發(fā)生情況(病例組)，包括發(fā)生部位、時間、分期等；同時，借助該軟件，采取性別1∶1的匹配方式選取同期住院且未出現(xiàn)PI的病人(對照組)。兩組病人詳細(xì)資料主要通過調(diào)查問卷、電子病歷系統(tǒng)獲取，獲得的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人查對方式核準(zhǔn)，采取科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)方法分析數(shù)據(jù)。

1.3 資料收集內(nèi)容 ①一般人口學(xué)資料：包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腦卒中住院次數(shù)、住院時間。②疾病相關(guān)資料：包括Braden評分、意識障礙、皮膚情況(正常或水腫)、癱瘓、大小便失禁、糖尿病、實驗室檢查(入院后第2天的白蛋白、空腹血糖)、營養(yǎng)狀況。③醫(yī)療器械使用情況：如導(dǎo)管留置、機(jī)械通氣。④預(yù)防情況：是否使用預(yù)防性敷料、軟枕或翻身墊、氣墊床。

1.4 PI診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國壓瘡專家咨詢組(NPUAP)2016年發(fā)布的關(guān)于PI的定義和分期[5]。1期：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不變紅的紅斑；2期：皮層部分缺失，伴真皮層暴露；3期：全皮層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：表現(xiàn)為全層皮膚和組織缺失，同時損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：皮膚表現(xiàn)為局部持續(xù)性的非蒼白深紅色、紫色或栗色。診斷和分期存在疑問時向責(zé)任護(hù)士或造口治療師確認(rèn)。

1.5 營養(yǎng)狀況診斷標(biāo)準(zhǔn) 借助微型營養(yǎng)評定法(MNA)[6]評價病人營養(yǎng)狀況，該量表共18個條目，包括人體測量指標(biāo)、膳食情況、整體性評價、活動能力水平、應(yīng)激狀態(tài)、是否存在急性疾病、神經(jīng)異常、主觀性評價等，總分30分，得分<17分為營養(yǎng)不良，17～24分為營養(yǎng)不良臨界狀態(tài)，得分>24分為良好。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中病人PI發(fā)生情況 病例組146例并發(fā)PI 225處，其中發(fā)生1處有98例(67.12%)，48例(32.88%)發(fā)生2處及以上；醫(yī)療器械相關(guān)PI有38處(16.89%)。腦卒中病人PI發(fā)生部位分布情況見表1。

表1 腦卒中病人PI發(fā)生部位分布情況 (n=225) 單位：處(%)

2.2 腦卒中病人發(fā)生PI的單因素分析(見表2)

表2 腦卒中病人發(fā)生PI的單因素分析 單位：例

2.3 腦卒中病人發(fā)生PI的多因素分析 以是否出現(xiàn)PI為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，住院時間≥14 d、合并糖尿病、導(dǎo)管留置、機(jī)械通氣、癱瘓、營養(yǎng)不良、未使用氣墊床和預(yù)防性敷料是腦卒中發(fā)生PI的危險因素 (P<0.05)。見表3。

表3 腦卒中PI多因素分析

3 討論

3.1 腦卒中病人PI發(fā)生現(xiàn)狀 伴隨老齡化的加劇，慢性疾病呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，PI發(fā)生率也逐年增加。國內(nèi)相關(guān)研究顯示院內(nèi)獲得性PI發(fā)生率為1%～11%[7]；國外相關(guān)研究表明，PI發(fā)生率為3%～14%，老年病人發(fā)生率高達(dá)10%～25%，且年齡每增加10歲，發(fā)生率的增加將超過20%[8]。林秀嬌等[9]研究顯示，PI發(fā)生率為8.62%，處于中等水平，可能是因其調(diào)查對象為重癥腦卒中病人，該類群體的機(jī)體狀況更差、臥床時間稍長；此外，也可能與醫(yī)護(hù)人員對PI的預(yù)防意識增強(qiáng)有關(guān)。

146例病人共發(fā)生225處PI，其中2處及以上有48例(32.88%)；骶尾部是PI發(fā)生率最高的部位，占33.33%；其次為足跟部、臀部，分別占12.89%、11.11%。分析原因，本次研究腦卒中病人中癱瘓者占83.56%(122/146)，其臥床時間較長，側(cè)臥時壓力、剪切力作用于臀部，加上護(hù)士、家屬對翻身的執(zhí)行情況參差不齊，導(dǎo)致骶尾部、臀部易發(fā)生PI；半臥位時身體易下滑，會增加病人骶尾部的剪切力；而足跟部這一骨隆突處在側(cè)臥位時均易受壓。提示，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對腦卒中病人PI高發(fā)部位的防護(hù)，在工作中密切觀察其皮膚狀況，保持皮膚清潔、干燥，運(yùn)用合適的局部減壓工具進(jìn)行有效預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，在PI分期中1期占56.89%，占比最高。在所有分期中1期PI對護(hù)理措施最為敏感，能在及時解除壓力、規(guī)避危險因素等處理后獲得理想效果。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識的培訓(xùn)，進(jìn)而提升其識別1期PI的能力，并選擇正確的方法干預(yù)，降低PI發(fā)生率。

3.2 腦卒中病人發(fā)生PI的影響因素 Logistic回歸分析顯示，住院時間≥14 d、合并糖尿病、留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣、癱瘓、營養(yǎng)不良、未使用氣墊床和預(yù)防性敷料是腦卒中發(fā)生PI的影響因素(P<0.05)。①住院時間：這與楊淑梅等[10]的研究結(jié)果一致，可能是因在腦卒中病人在住院期間受病情影響，多數(shù)時間處于臥床狀態(tài)，活動和感覺能力減弱甚至喪失，感知反應(yīng)遲鈍，這意味著病人局部受壓時間長，會增加發(fā)生PI的風(fēng)險。②糖尿?。罕狙芯拷Y(jié)果顯示合并糖尿病的腦卒中病人發(fā)生PI的風(fēng)險是未合并糖尿病者的13.232倍(OR=13.232)?？赡苁且蛱悄虿〔∪藭霈F(xiàn)廣泛小血管內(nèi)皮增生、血管舒縮不協(xié)調(diào)及缺血、損傷等病理改變，皮膚正常狀態(tài)受損，導(dǎo)致肢體末梢麻木、排汗異常、皮膚敏感性降低等情況，在外界因素刺激下病人易出現(xiàn)皮膚潰爛，增加PI發(fā)生風(fēng)險。③留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣：本研究結(jié)果顯示，在住院期間留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣腦卒中病人發(fā)生PI的風(fēng)險是未留置導(dǎo)管、未行機(jī)械通氣者的6.143倍、7.195倍(OR=6.143和OR=7.195)?？赡苁且蚰X卒中病人受病情影響，留置的管道較多、臥床時間長，若管道固定不妥當(dāng)或不牢固易引起醫(yī)療器械相關(guān)性PI。姚秀英等[11]研究指出，機(jī)械通氣者多需接受鎮(zhèn)靜和約束處理，這會一定程度上增加PI的易感性。此外，為預(yù)防機(jī)械通氣病人并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，需抬高床頭30°～45°，這會增加病人受壓部位皮膚的摩擦力、剪切力，提高PI風(fēng)險。因此，需保持床單位清潔、干燥，在病人進(jìn)食、排便后及時清理碎屑、排泄物。此外，還應(yīng)關(guān)注病人床單、病員服大小和材質(zhì)的選擇，盡可能選擇大小合適、對皮膚刺激性小的病員服。在搬動病人過程中動作輕柔，避免出現(xiàn)拖、拉、拽等動作；若病人過重可采取2人、3人、4人搬運(yùn)法。有研究指出，醫(yī)療器械相關(guān)性PI在1期即被識別的僅有5%，74%在發(fā)展為3期、4期、不可分期才被發(fā)現(xiàn)[12]。這可能與風(fēng)險評估工具缺乏、護(hù)士意識薄弱和相關(guān)知識缺乏等因素有關(guān)。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對醫(yī)療器械相關(guān)性PI防護(hù)知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)重視度、增強(qiáng)預(yù)防意識。今后臨床護(hù)理改進(jìn)重點包括：加強(qiáng)對PI高危人群的評估，主要包括留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣等受垂直壓力影響者，躁動不安、譫妄、使用約束帶等受摩擦力影響者，長期臥床、半臥位等受剪切力影響的高危病人。不過需要注意的是，盡管采用風(fēng)險評估量表能動態(tài)評價和識別病人當(dāng)前狀態(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)危險因素，但各量表均存在局限性，不能精準(zhǔn)預(yù)測PI發(fā)生風(fēng)險，因此更應(yīng)注重臨床判斷。④癱瘓：本研究結(jié)果顯示，在住院期間癱瘓腦卒中病人發(fā)生PI的風(fēng)險是未癱瘓者的6.836倍(OR=6.836)。臨床研究指出，腦卒中病人伴肢體癱瘓會對血液循環(huán)造成不良影響，對潮濕、冷熱的感受閾降低[13]。同時，若腦卒中病人大小便失禁，排泄物中細(xì)菌、消化酶等物質(zhì)將會刺激機(jī)體，使其骶尾部、臀部、會陰部的皮膚常處于受侵蝕和潮濕的狀態(tài)，不合理的翻身操作也會增加皮膚受到的摩擦，易出現(xiàn)皮膚紅斑、糜爛等。日常護(hù)理中應(yīng)做好病人體位護(hù)理，翻身能緩解局部皮膚組織承受的壓力，縮短受壓時間，減少PI發(fā)生。為存在PI潛在風(fēng)險的病人建立翻身卡，記錄翻身執(zhí)行情況，包括時間、臥位變化、皮膚情況等，將翻身落實到位。一項預(yù)防PI的最佳證據(jù)總結(jié)結(jié)果表明，應(yīng)至少每隔2 h翻身1次，每次翻身間隔不宜少于15 min，盡可能發(fā)揮組織減壓的效果[14-15]。對于腦卒中存在PI病人，臨床要求1～2 h翻身1次，但研究指出，運(yùn)用減壓床墊后病人翻身時間可延長至4 h，這并不會對PI預(yù)防效果造成負(fù)性效應(yīng)[16-17]。此外，可采取30°側(cè)臥位使皮膚承受壓力降到最小，在翻身側(cè)臥后可應(yīng)用馬鞍形翻身枕、三角翻身枕頭等保持體位。此外，護(hù)士當(dāng)班期間應(yīng)至少檢查2次PI高危腦卒中病人器械下的皮膚狀況，判斷是否出現(xiàn)潮濕、紅腫、破損等。盡可能選擇大小型號合適、韌性較好、質(zhì)地柔軟、不會對皮膚造成不良刺激的醫(yī)療器械，同時，使用相關(guān)醫(yī)療器械時按照廠家說明書、標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，固定妥當(dāng)。護(hù)士可根據(jù)病人病情調(diào)整醫(yī)療器械的位置，以免同一部位長時間受壓，必要時在醫(yī)療器械與皮膚接觸處增加敷貼。在病人變換臥位過程中注意梳理管道，可采取“高舉平臺法”固定管道，以免其直接接觸皮膚，減輕皮膚受壓情況。⑤營養(yǎng)不良：本研究結(jié)果顯示，在住院期間有營養(yǎng)不良腦卒中病人發(fā)生PI的風(fēng)險是無營養(yǎng)不良者的2.408倍(OR=2.408)。腦卒中病人發(fā)病后多處于應(yīng)激狀態(tài)，同時存在吞咽和意識障礙，這會對機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)造成影響，進(jìn)一步引起病人皮膚彈性改變，組織細(xì)胞修復(fù)能力差，增加PI風(fēng)險。⑥氣墊床、預(yù)防性敷料：本研究結(jié)果顯示，在住院期間未使用氣墊床、預(yù)防性敷料腦卒中病人發(fā)生PI的風(fēng)險是使用氣墊床、預(yù)防性敷料者的714.774倍和4 230.623倍(OR=714.774，OR =4 230.623)，在日常護(hù)理中要減輕垂直壓力，調(diào)節(jié)壓力點，增大接觸面積，對壓力進(jìn)行重新分配。2012年壓瘡預(yù)防指南指出，對存在PI風(fēng)險的病人，應(yīng)采取有效的減壓設(shè)施[18]。國外研究證實，合理使用減壓設(shè)施能明顯降低PI的發(fā)生率[19]。減壓床墊包括泡沫減壓床、空氣床墊、凝膠床墊、海綿減壓墊等，其中靜態(tài)或動態(tài)氣態(tài)床墊在臨床使用較多。研究指出，透明薄膜、水膠體敷料等不僅能使壓力實現(xiàn)再分布，還能發(fā)揮調(diào)節(jié)微環(huán)境的作用，增強(qiáng)PI的預(yù)防效果[20]。而氣墊床能夠調(diào)節(jié)病人壓力的主要承受部位，縮短局部組織受壓的持續(xù)時間、減弱受壓強(qiáng)度，并具備一定的微環(huán)境管理能力，預(yù)防PI發(fā)生[21]。

綜上所述，本研究中腦卒中病人PI以1期為主，骶尾部、足跟部、臀部壓瘡較為多見。住院時間≥14 d、合并糖尿病、癱瘓、留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣、營養(yǎng)不良、未使用氣墊床和預(yù)防性敷料是腦卒中發(fā)生PI的危險因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對腦卒中病人的評估，對存在PI高危因素的病人加強(qiáng)監(jiān)測，采取相應(yīng)預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施。本次研究為單中心研究，樣本量較小，且上報情況也并不完整，因此在今后的研究中有待開展多中心的前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探究腦卒中PI的發(fā)生情況及影響因素。