牛洪艷，李 玲，楊 波，耿曉婷，劉金鳳，祝喜鷹

隨著血液透析病人不斷增多，其生活質(zhì)量受到越來(lái)越多的關(guān)注。血液透析治療結(jié)束多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)疲勞、虛弱、無(wú)力等，導(dǎo)致透析恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響其日?；顒?dòng)，降低生活質(zhì)量[1]。透析恢復(fù)時(shí)間(dialysis recovery time,DRT)指血液透析病人一次透析治療結(jié)束后，感覺需要多長(zhǎng)時(shí)間可以恢復(fù)到正?；顒?dòng)狀態(tài)，是評(píng)估病人透析質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)[2]。研究認(rèn)為68%血液透析病人透析后恢復(fù)時(shí)間>2 h，被用于評(píng)估血液透析病人生活質(zhì)量以及入院率、死亡率的指標(biāo)，恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)生活質(zhì)量越差，再入院率和死亡率增加[3]。國(guó)外研究認(rèn)為透析后恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)的病人抑郁越嚴(yán)重，是抑郁的一種表現(xiàn)[4]；透析后恢復(fù)時(shí)間與透析后疲勞呈正相關(guān)，間接反映透析后疲勞感程度；透析中超濾量及合并癥是病人透析后恢復(fù)時(shí)間的影響因素[5-6]。國(guó)內(nèi)針對(duì)透析后恢復(fù)時(shí)間相關(guān)研究少有報(bào)道，主要是透析后疲勞現(xiàn)狀及其影響因素研究[7-8]，認(rèn)為超濾量、睡眠質(zhì)量和透析后平均動(dòng)脈壓是透析后疲勞的影響因素[9]。目前，關(guān)于透析恢復(fù)時(shí)間的發(fā)生機(jī)制及影響因素不明確，研究結(jié)論不一致。本研究通過(guò)對(duì)血液透析病人透析后恢復(fù)時(shí)間、透析后疲勞、抑郁及睡眠質(zhì)量等因素的調(diào)查，分析透析后恢復(fù)時(shí)間的潛在影響因素，旨在為后期臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年9月—2021年11月，整群抽取江蘇省常州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院血液凈化中心門診維持性血液透析病人300例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②透析齡≥6個(gè)月，每周規(guī)律透析3次；③愿意參加調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知障礙、不能配合完成調(diào)查問(wèn)卷填寫者；②腫瘤及嚴(yán)重心、肺器官衰竭者。

1.2 調(diào)查工具及方法 由研究者向病人說(shuō)明研究目的，在征得其同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，由病人自行填寫。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷300份，回收有效問(wèn)卷248份，回收率為82.7%。調(diào)查問(wèn)卷包含血液透析病人一般資料、臨床資料、透析恢復(fù)時(shí)間、透析后疲勞、抑郁及睡眠質(zhì)量評(píng)分。一般資料包含性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、透析齡、文化程度等；臨床資料包含病人近3個(gè)月內(nèi)實(shí)驗(yàn)室血標(biāo)本檢查指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮、C反應(yīng)蛋白、血鉀、血鈉、血磷、血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、血紅蛋白、白蛋白；血液透析治療結(jié)束后收縮壓、舒張壓(最近1周內(nèi))；透析中并發(fā)癥個(gè)數(shù)及超濾量(近1個(gè)月內(nèi))；1年住院次數(shù)；超濾量/干體重×100%>5%的次數(shù)(超濾量不達(dá)標(biāo)次數(shù))；每周工作時(shí)間及運(yùn)動(dòng)時(shí)間(近1個(gè)月內(nèi))。

1.2.1 透析恢復(fù)時(shí)間 采用單一條目評(píng)估透析恢復(fù)時(shí)間“一次透析治療結(jié)束，您感覺需要多長(zhǎng)時(shí)間可以恢復(fù)到正?；顒?dòng)狀態(tài)”。透析后恢復(fù)時(shí)間使用小時(shí)計(jì)數(shù)，分鐘數(shù)÷60，取病人連續(xù)3次血液透析治療結(jié)束后恢復(fù)時(shí)間的平均值[3]。

1.2.2 透析后疲勞 采用修訂版Piper疲乏量表(Revised Piper Fatigue Scale，RPFS)評(píng)估病人透析后疲勞程度，該量表具有較好的信效度，可用于痛癥、血液透析等病人[10]。該量表總分10分，包括行為(嚴(yán)重性)、情感、感覺、認(rèn)知(情緒)4個(gè)維度，共22個(gè)項(xiàng)目，條目數(shù)分別為6個(gè)、5個(gè)、5個(gè)、6個(gè)。每個(gè)條目采用0～10分評(píng)分法，得分越高表示疲勞癥狀越嚴(yán)重。量表各條目得分相加再除以條目個(gè)數(shù)即為量表得分，分值越高表示疲乏越嚴(yán)重。0分、1～3分、4～6分、7～10分分別表示無(wú)、輕度、中度、重度疲勞[9]。本研究中4個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)為0.917～0.934，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.957，信度較高。

1.2.3 抑郁情況 采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由20道題組成，分別反映抑郁心情、身體癥狀、精神運(yùn)動(dòng)行為及心理方面的癥狀體驗(yàn)，由被測(cè)者根據(jù)自己1周內(nèi)的實(shí)際情況進(jìn)行檢測(cè)。在國(guó)內(nèi)SDS標(biāo)準(zhǔn)分臨界值為53分，以標(biāo)準(zhǔn)分來(lái)計(jì)算，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[11]。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.761。

1.2.4 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index Scale,PSQI)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表不僅適用于評(píng)價(jià)睡眠障礙和精神障礙病人的睡眠質(zhì)量，同時(shí)也適用于一般人睡眠質(zhì)量的評(píng)估，反映近1個(gè)月內(nèi)的睡眠狀況。由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，用于計(jì)分的18個(gè)條目組成7個(gè)成分，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)長(zhǎng)、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物應(yīng)用和日間功能紊亂，每個(gè)成分按0分、1分、2分、3分為4個(gè)等級(jí)評(píng)定，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。國(guó)內(nèi)研究臨界點(diǎn)為7分，PSQI 總分>7分列入睡眠障礙組，PSQI總分≤7分者列入無(wú)睡眠障礙組[12]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共248例，男152例，女96例；已婚230例，未婚18例；文化程度小學(xué)及以下55例，初中74例，高中54例，專科及以上65例；年齡18～86(54.34±12.92)歲；透析齡0.50～26.00(7.36±5.21)年；BMI 13.48～37.45(22.18±3.85)kg/m2；并發(fā)癥個(gè)數(shù)0～6(1.56±1.20)個(gè)。

2.2 透析恢復(fù)時(shí)間與透析后疲勞、抑郁及睡眠質(zhì)量相關(guān)分析 維持性血液透析病人透析恢復(fù)時(shí)間0～18(2.51±4.53)h，根據(jù)其均值分為3組，透析恢復(fù)時(shí)間<2 h病人165例(其中0 h的病人有133例)，2～6 h 57例，>6 h 26例。透析后疲勞得分0～10(3.18±2.42)分，根據(jù)其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疲勞32例，輕度疲勞113例，中度疲勞77例，重度疲勞26例。抑郁得分20～67(36.34±8.92)分，根據(jù)其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)抑郁180例，輕度抑郁45例，中度19例，重度4例。PSQI得分0～18(6.87±4.09)分，根據(jù)其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)睡眠障礙161例，有睡眠障礙病人87例。Pearson相關(guān)分析顯示，透析恢復(fù)時(shí)間與透析后疲勞、抑郁及PSQI得分均呈正相關(guān)(r=0.215～0.242，P<0.01)，見表1。

表1 透析恢復(fù)時(shí)間與透析后疲勞、抑郁及睡眠質(zhì)量相關(guān)性分析(r值)

2.3 血液透析病人透析恢復(fù)時(shí)間單因素分析 結(jié)果顯示，抑郁得分越高的病人透析恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.064，P<0.01)；PSQI得分越高的病人透析恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.014，P<0.01)；透析后疲勞得分越高的病人透析恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.812，P<0.01)。詳見表2。

表2 血液透析病人透析恢復(fù)時(shí)間單因素分析(n=248)

(續(xù)表)

2.4 透析恢復(fù)時(shí)間影響因素的線性回歸分析 以血液透析病人抑郁、透析后疲勞及PSQI得分為自變量，以透析恢復(fù)時(shí)間為因變量，進(jìn)行線性回歸分析，回歸模型F=3.078，P<0.01，抑郁和睡眠質(zhì)量可以預(yù)測(cè)透析恢復(fù)時(shí)間變異的14.1%(R2=0.141)，見表3。以透析疲勞為單一自變量，以透析恢復(fù)時(shí)間為因變量，進(jìn)行線性回歸分析，回歸模型F=15.289，P<0.01，透析疲勞可以預(yù)測(cè)透析恢復(fù)時(shí)間變異的5.9%(R2=0.059)，見表3。

表3 血液透析病人透析恢復(fù)時(shí)間影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 透析恢復(fù)時(shí)間與透析后疲勞得分呈正相關(guān) 本研究采取整群抽樣方法對(duì)江蘇省常州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院血液凈化中心門診病人進(jìn)行調(diào)查，沒(méi)有進(jìn)行不同級(jí)別醫(yī)院的多中心隨機(jī)抽樣，由于不同等級(jí)醫(yī)院及私營(yíng)透析中心病人透析質(zhì)量差異較大，研究結(jié)論可能存在潛在偏倚。本研究中維持性血液透析病人透析恢復(fù)時(shí)間0～18(2.51±4.53)h，透析恢復(fù)時(shí)間<2 h 165例，2～6 h 57例，>6 h 26例。Guedes等[2]研究結(jié)果認(rèn)為透析恢復(fù)時(shí)間<2 h病人占61.6%， 2～4 h病人占22.9%，>4 h病人占22.9%；Fitzpatrick等[13]研究認(rèn)為65%的病人透析恢復(fù)時(shí)間在1 h以內(nèi)。Rayner等[3]研究結(jié)果顯示透析恢復(fù)時(shí)間<2 h病人占32%，2～6 h病人占41%，>6 h病人占27%，首次入院率和死亡率是透析恢復(fù)時(shí)間的影響因素。與本研究比較，Rayner等[3]的研究數(shù)據(jù)來(lái)源于透析預(yù)后與實(shí)際模式研究(DOPPS)2009年—2011年的12個(gè)國(guó)家。本研究是針對(duì)1年中住院次數(shù)調(diào)查，透析恢復(fù)時(shí)間<2 h病人住院次數(shù)為(0.58±0.90)次，不同透析恢復(fù)時(shí)間病人住院次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，隨著血液透析治療水平提高，病人生活質(zhì)量較10年前明顯提升，透析后恢復(fù)時(shí)間下降。

本研究中透析后疲勞得分0～10(3.18±2.42)分，透析后疲勞發(fā)生率為87.1%(216/248)。透析恢復(fù)時(shí)間與透析后疲勞呈正相關(guān)，單一因素線性回歸表明透析后疲勞是透析后恢復(fù)時(shí)間的影響因素。Bossola等[14]研究認(rèn)為透析后疲勞是透析恢復(fù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素，透析后疲勞嚴(yán)重的病人透析恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。血液透析后病人會(huì)出現(xiàn)無(wú)力、虛脫、掏空感，自覺透析后疲勞。研究認(rèn)為血液透析病人虛弱發(fā)生率較普通人群高，所有年齡段均常見，年輕病人常被忽視。年輕虛弱血液透析病人自我感知血液透析后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[13]。透析后恢復(fù)時(shí)間是評(píng)估血液透析病人透析結(jié)束后恢復(fù)日常狀態(tài)的時(shí)間，間接反映透析后疲勞的程度，是評(píng)價(jià)病人透析質(zhì)量的指標(biāo)[3]。透析后輕度疲勞的病人，透析后恢復(fù)時(shí)間較短；恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)病人受血液透析治療的影響時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)病人日常的工作生活狀態(tài)越明顯，從而影響生活質(zhì)量。研究認(rèn)為透析恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)的病人，生活質(zhì)量評(píng)分越低，合并癥多、死亡率越高[5]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視透析恢復(fù)時(shí)間的評(píng)估，對(duì)于透析后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人采取干預(yù)措施，提高生活質(zhì)量和生存率。

3.2 抑郁是透析恢復(fù)時(shí)間的影響因素 血液透析病人面臨疾病影響、生活飲食方式改變及經(jīng)濟(jì)照顧負(fù)擔(dān)等，抑郁是常見癥狀之一，研究認(rèn)為血液透析病人抑郁發(fā)生率為15%～52%[15]。本研究中抑郁得分20～67(36.34±8.92)分，抑郁發(fā)生率27.4%(68/248)；Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，抑郁與透析恢復(fù)時(shí)間呈正相關(guān)，多因素分析表明抑郁是透析恢復(fù)時(shí)間的影響因素，抑郁得分越高，透析恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)。研究認(rèn)為透析恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人抑郁發(fā)生率較高，是抑郁的延長(zhǎng)表現(xiàn)，病人易出現(xiàn)情緒低落、興趣低下、食欲下降等[9]，從而影響其生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致住院率和死亡率增加。

血液透析充分性和急性并發(fā)癥是病人透析后恢復(fù)時(shí)間的重要影響因素，研究認(rèn)為每日短時(shí)血液透析可以減輕病人抑郁癥狀和透析后恢復(fù)時(shí)間[16]。1周6次每次2～3 h血液透析與常規(guī)1周3次每次4 h血液透析比較，可以減少病人容量負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低透析間期高血壓發(fā)生率；同時(shí)由于每次透析時(shí)間2～3 h，病人更容易耐受，透析后恢復(fù)時(shí)間較短。針對(duì)病人抑郁癥狀的治療，一方面可以采用抗抑郁藥物治療，另一方面給予非藥物治療，如心理治療、芳香療法、音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)療法等也成為臨床推薦的治療措施。Valsaraj等[17]提出應(yīng)將心理治療中的認(rèn)知行為療法作為血液透析治療的一部分，重視病人的心理健康。曹靜等[18]認(rèn)為對(duì)血液透析病人實(shí)施膳食及認(rèn)知行為心理干預(yù)，能夠改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。血液透析病人的管理應(yīng)包含血液透析中心、臨床心理、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、飲食營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科、多中心聯(lián)合，以提高病人的透析質(zhì)量，提高生存率。

3.3 睡眠質(zhì)量影響透析恢復(fù)時(shí)間 研究認(rèn)為血液透析病人睡眠質(zhì)量較差，睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)85%[19]，進(jìn)而影響病人生活質(zhì)量，易出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究中睡眠質(zhì)量得分0～18(6.87±4.09)分，睡眠障礙發(fā)生率為35.1%。Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，透析恢復(fù)時(shí)間與PSQI得分呈正相關(guān)，睡眠質(zhì)量影響透析恢復(fù)時(shí)間。研究認(rèn)為失眠與肌肉痙攣、皮膚瘙癢和炎癥狀態(tài)有關(guān)，尤其對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人，可能與內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥，如竊血綜合征導(dǎo)致肢體麻木、疼痛有關(guān)。長(zhǎng)期失眠、睡眠質(zhì)量較差的血液透析病人，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損壞，更容易出現(xiàn)疲勞、炎癥、心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥，導(dǎo)致透析恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[20]。目前，臨床上主要依賴于藥物治療病人的睡眠障礙，對(duì)藥物的長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)依賴性，停藥會(huì)出現(xiàn)再度失眠、戒斷癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害等不良反應(yīng)。王婷婷等[21]運(yùn)用吸入性芳香療法改善血液透析病人的睡眠障礙，干預(yù)效果較好。此外，針對(duì)血液透析病人的睡眠障礙，可同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)干預(yù)，如八段錦、太極拳、瑜伽、踏車、散步[22]等其他有氧運(yùn)動(dòng)，從而使病人入睡時(shí)間縮短、睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠效率提高，整體睡眠質(zhì)量得到改善。