譚 炯，謝鑑輝，朱光輝，王靖燕，張 妮，楊 戈，梅海波，易銀芝

全身麻醉為骨科手術(shù)的一種常見(jiàn)麻醉方式，因術(shù)后初期病人的意識(shí)狀態(tài)相對(duì)不清晰，其機(jī)體的麻醉藥未完全代謝，且尚未從麻醉狀態(tài)中完全蘇醒，若術(shù)后過(guò)早進(jìn)食飲水可能增加誤吸或嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上針對(duì)骨科手術(shù)通常建議術(shù)后6 h進(jìn)食，而在骨科住院病人中有一部分為小兒病人，因小兒智力發(fā)育相對(duì)處于不健全的狀態(tài)，對(duì)自身的狀況可能無(wú)法及時(shí)且準(zhǔn)確地向醫(yī)務(wù)人員表述，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食患兒易因饑餓、口渴等產(chǎn)生煩躁、哭鬧等問(wèn)題，必要時(shí)甚至需要鎮(zhèn)靜治療，促使患兒術(shù)后痛苦加重，家屬產(chǎn)生焦慮不安的情緒。因此，在確保安全的前提下術(shù)后何時(shí)進(jìn)食飲水對(duì)患兒而言非常重要[1-2]。2011年歐洲麻醉學(xué)會(huì)制定了《成人及兒童圍手術(shù)期禁食指南》，該內(nèi)容表明早期進(jìn)食水可降低因長(zhǎng)時(shí)間禁食引起的低血糖、胃部不適等，利于術(shù)后盡早恢復(fù)。1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出了快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS),主要指圍術(shù)期聯(lián)合多學(xué)科采取的一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采取的優(yōu)化措施。研究指出，ERAS理念可促進(jìn)骨科患兒術(shù)后功能恢復(fù)，改善預(yù)后[3]。Steward評(píng)分可有效評(píng)估術(shù)后患兒的蘇醒狀態(tài)，有利于術(shù)后干預(yù)工作的開(kāi)展[4]。本研究旨在探討基于ERAS理念的Steward評(píng)分法對(duì)骨科全身麻醉術(shù)后患兒早期進(jìn)食及術(shù)后應(yīng)激水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年7月—2021年12月收治的120例骨科患兒作為研究對(duì)象，依據(jù)干預(yù)方式不同分為常規(guī)組和康復(fù)組，每組60例。常規(guī)組：男34例，女26例；年齡1～12(6.72±3.68)歲；體重7～42(24.82±9.60)kg?？祻?fù)組：男31例，女29例；年齡1～12(6.68±3.55)歲；體重7～42(25.37±10.34)kg。兩組患兒年齡、體重等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①擬于全身麻醉下行四肢及髖部畸形矯形或創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)；②年齡1～12歲，日常以經(jīng)口進(jìn)食為主；③家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)腹腔手術(shù)；②合并其他消化道嚴(yán)重疾病，如消化道腫瘤、疝、急性胃腸炎等；③惡性腫瘤；④對(duì)腸道功能有影響的手術(shù)，如脊柱或骨盆等手術(shù)；⑤合并其他綜合征、呼吸道先天發(fā)育缺陷。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 常規(guī)組 給予全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理。術(shù)前向家屬講解術(shù)后復(fù)蘇相關(guān)要點(diǎn)；待麻醉清醒Steward評(píng)分達(dá)到4分將患兒送至病房，使患兒取去枕平臥體位，行鼻導(dǎo)管吸氧操作，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)6～20 h；向患兒家屬講述術(shù)后禁食的相關(guān)事項(xiàng)，依照相關(guān)醫(yī)囑行靜脈輸液干預(yù)；于術(shù)后6 h引導(dǎo)家屬喂患兒少量溫開(kāi)水，若患兒沒(méi)有出現(xiàn)不適引導(dǎo)家屬喂患兒流食或易消化飲食。

1.4.2 康復(fù)組 應(yīng)用基于ERAS理念的Steward評(píng)分法行全身麻醉術(shù)后干預(yù)。在常規(guī)組術(shù)后吸氧監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)上患兒回病房由責(zé)任護(hù)士15～30 min進(jìn)行Steward評(píng)分達(dá)6分，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，患兒有口渴、饑餓的需求表示吞咽功能恢復(fù)。年長(zhǎng)兒囑其做咳嗽動(dòng)作，四肢主動(dòng)活動(dòng)，可先飲溫開(kāi)水。對(duì)嬰幼兒不會(huì)表達(dá)的患兒，觀察饑餓的表達(dá)方式可以是嘴巴追著奶瓶走或饑餓性哭鬧，四肢能自主活動(dòng)。做好進(jìn)食前家屬的健康教育，患兒術(shù)后初次飲水，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行Steward評(píng)分評(píng)估，待評(píng)分達(dá)6分后使患兒處于半臥的體位，或者抬高床頭15°～30°，使其處于低斜坡臥位，引導(dǎo)家屬應(yīng)用湯匙或者注射器喂少量溫開(kāi)水，溫開(kāi)水標(biāo)準(zhǔn)為0.5～1.0 mL/kg，若患兒未出現(xiàn)嗆咳不適的癥狀，繼續(xù)喂患兒1～5 mL溫開(kāi)水，并將飲水量緩慢提高至30～50 mL，于患兒飲水期間關(guān)注其具體狀態(tài)，待15～30 min后給予患兒進(jìn)食少量半流質(zhì)，并向正常飲食過(guò)渡。針對(duì)文化程度不高、理解程度有限的家屬，患兒術(shù)后初次飲水時(shí)責(zé)任護(hù)士做主導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 圍術(shù)期相關(guān)情況 比較兩組患兒圍術(shù)期相關(guān)情況，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后首次飲水時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間。

1.5.2 術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、疼痛情況 比較兩組患兒PONV、疼痛情況。①PONV：依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估PONV，即未出現(xiàn)惡心嘔吐為0級(jí)；僅出現(xiàn)惡心，沒(méi)有嘔吐為1級(jí)；出現(xiàn)一過(guò)性嘔吐并伴隨惡心為2級(jí)；出現(xiàn)嘔吐并需要治療為3級(jí)；出現(xiàn)難控制的惡心嘔吐為4級(jí)。無(wú)為0級(jí)，輕度為1級(jí)，中度為2級(jí)、3級(jí)，重度為4級(jí)。②疼痛情況：于術(shù)后5 h采用Wong-Baker面部表情疼痛量表(FPS-R)[6]評(píng)估患兒疼痛程度，量表評(píng)分0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。

1.5.3 口渴、饑餓情況及家屬焦慮程度 對(duì)患兒術(shù)后1～5 h口渴、饑餓情況進(jìn)行記錄。依據(jù)患兒因口渴饑餓持續(xù)哭吵時(shí)間評(píng)估家屬焦慮程度，即3～5 h為3分，1～3 h為2分，<1 h為1分，評(píng)分越低表示家屬焦慮程度越輕。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒圍術(shù)期相關(guān)情況比較 單位：h

表2 兩組患兒PONV、疼痛情況比較

表3 兩組患兒口渴、饑餓情況及家屬焦慮程度比較

3 討論

由于手術(shù)以及麻醉藥物的作用，患兒術(shù)后腸功能處于相對(duì)紊亂狀態(tài)，若過(guò)早進(jìn)食可引起PONV，且術(shù)后患兒的反應(yīng)較為遲鈍，易增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至引起窒息，危及生命[7-10]。臨床上為避免患兒在意識(shí)不清或未恢復(fù)咳嗽反射、吞咽反射狀態(tài)下誤吸嘔吐物，常采用全身麻醉清醒術(shù)后6 h進(jìn)食飲水，可降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，但患兒易產(chǎn)生躁動(dòng)[11]。研究指出，基于ERAS理念的麻醉蘇醒期護(hù)理可減少骨科術(shù)后病人譫妄發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[12]。

全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理主要是按照傳統(tǒng)術(shù)后飲食觀念，于術(shù)后6 h進(jìn)食，可避免其麻醉藥物代謝不完全引起的腸胃神經(jīng)功能異常，提高術(shù)后安全性，但其術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食水時(shí)間相對(duì)較晚，可能造成患兒生理性不適[13]。由于麻醉學(xué)的快速發(fā)展，麻醉師可精準(zhǔn)把控藥物的控制時(shí)間，縮短術(shù)后患兒麻醉恢復(fù)時(shí)間。若依據(jù)傳統(tǒng)術(shù)后6 h進(jìn)食，患兒在清醒后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于異?？诳室约梆囸I難耐的狀態(tài)，降低術(shù)后患兒的舒適度，而ERAS理念則有效利用Steward評(píng)分，對(duì)患兒的蘇醒狀態(tài)予以及時(shí)評(píng)估，及時(shí)掌握其清醒時(shí)間，利于術(shù)后早期進(jìn)食水的開(kāi)展，且骨科手術(shù)并未對(duì)胃腸道功能造成明顯的影響，早期進(jìn)食水可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)圍術(shù)期相關(guān)情況[14]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組患兒術(shù)后首次飲水時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間短于常規(guī)組，表明基于ERAS理念的Steward評(píng)分法可改善骨科患兒圍術(shù)期相關(guān)情況。

因小兒的食管相對(duì)成人較短，其咽喉功能發(fā)育不全，由于麻醉藥物以及術(shù)后疼痛的影響，患兒易出現(xiàn)PONV。于常規(guī)術(shù)后6 h進(jìn)食，此時(shí)患兒機(jī)體內(nèi)的麻醉藥物代謝較為完全，可減少PONV的發(fā)生，但由于術(shù)后進(jìn)食時(shí)間相對(duì)較晚，患兒易產(chǎn)生躁動(dòng)，不利于疼痛狀態(tài)的改善[15]。ERAS理念下Steward評(píng)分可準(zhǔn)確掌握患兒麻醉蘇醒的具體時(shí)機(jī)，于術(shù)后清醒1～3 h進(jìn)食，此時(shí)機(jī)體內(nèi)麻醉藥物已完全代謝，避免了對(duì)腸胃神經(jīng)功能的影響，減少PONV的發(fā)生，且胃動(dòng)力已恢復(fù)，早期進(jìn)食水可提高其臨床舒適度，并為其機(jī)體提供所需能量，增加血液的攜氧能力，降低神經(jīng)緊張度，減輕術(shù)后疼痛[16]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組患兒PONV情況優(yōu)于常規(guī)組，F(xiàn)PS-R評(píng)分低于常規(guī)組，表明基于ERAS理念的Steward評(píng)分法可調(diào)節(jié)骨科患兒PONV、疼痛情況?？到艿萚17]研究證實(shí)，術(shù)后早期進(jìn)食可有效減少患兒PONV的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

在術(shù)后初期患兒意識(shí)尚未清晰，可能容易在進(jìn)食或者飲水的過(guò)程中發(fā)生嘔吐，易導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后患兒需一段時(shí)間禁食水。術(shù)后6 h禁食可降低嘔吐物誤吸風(fēng)險(xiǎn)，緩解患兒饑餓情況，但在實(shí)際臨床工作中較多的手術(shù)患兒以及限制的手術(shù)臺(tái)次，不斷增加接臺(tái)手術(shù)，以及不確定性的接臺(tái)時(shí)間，造成接臺(tái)手術(shù)患兒較長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁水，可能增加患兒不適，引起其哭鬧，影響家屬焦慮水平的調(diào)節(jié)效果[18]。而ERAS理念則突破常規(guī)術(shù)后6 h進(jìn)食水的傳統(tǒng)理念，應(yīng)用Steward評(píng)分對(duì)其術(shù)后麻醉清醒狀態(tài)進(jìn)行具體化評(píng)估，待其Steward評(píng)分達(dá)6分，此時(shí)患兒的吞咽功能恢復(fù)，達(dá)到進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)，予以早期進(jìn)食，并且是安全可行的，可有效緩解患兒的口渴、饑餓狀態(tài)，并提高其術(shù)后臨床舒適度，緩解家屬對(duì)患兒的過(guò)度擔(dān)憂，降低其焦慮程度[19]。本研究結(jié)果顯示康復(fù)組患兒口渴、饑餓發(fā)生率低于常規(guī)組，康復(fù)組家屬焦慮程度評(píng)分低于常規(guī)組，表明基于ERAS理念的Steward評(píng)分法可改善骨科患兒口渴、饑餓情況及家屬焦慮程度。張文匯等[20]指出，術(shù)后早期進(jìn)食可有效調(diào)節(jié)術(shù)后病人口渴、饑餓程度，與本研究結(jié)果相似，證實(shí)了本研究方案具有可行性。

綜上所述，基于ERAS理念的Steward評(píng)分法倡導(dǎo)骨科患兒術(shù)后清醒1～3 h進(jìn)食，可改善其口渴、饑餓情況及家屬焦慮程度，調(diào)節(jié)其圍術(shù)期相關(guān)情況，改善PONV、疼痛情況，療效優(yōu)于全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，對(duì)于骨科患兒術(shù)后臨床護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。但本研究的時(shí)間跨度相對(duì)較小，入選且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的樣本量不多，致使研究結(jié)果有所偏頗，應(yīng)延長(zhǎng)研究時(shí)間，增加樣本量，以進(jìn)行深入研究。