耿協(xié)艷，潛 艷

肺癌根治術(shù)是目前治療肺癌常用的治療手段，然而手術(shù)會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，增加病人軀體癥狀，加重病人心理負(fù)擔(dān)，給病人帶來(lái)較大心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致病人出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激障礙，影響病人康復(fù)信心[1]。研究發(fā)現(xiàn)，部分肺癌病人經(jīng)歷生理及心理創(chuàng)傷后可引發(fā)病人自我調(diào)節(jié)，促使病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，即出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(PTG)[2]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)作為積極心理學(xué)范疇，可消除疾病帶來(lái)的負(fù)面影響，讓病人產(chǎn)生正性改變。感恩是指?jìng)€(gè)體認(rèn)可他人給予的恩惠并給予情感回饋[3]。研究指出，感恩可帶給病人正向情感體驗(yàn)，有助于病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[4]。在疾病不同治療階段，肺癌病人面對(duì)的情況不同，其出現(xiàn)的心理問(wèn)題也存在較大差異[5]。感恩會(huì)影響肺癌病人生存質(zhì)量，是臨床醫(yī)護(hù)人員必須重視的問(wèn)題之一[6]。國(guó)內(nèi)關(guān)于腫瘤病人心理情緒的研究主要集中于對(duì)感恩、心理彈性和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的分析，但很少對(duì)這3個(gè)變量進(jìn)行整合定量分析。心理彈性是衡量個(gè)體心理承受能力的主要參考指標(biāo)之一，它是指?jìng)€(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時(shí)的良好適應(yīng)過(guò)程或個(gè)體經(jīng)歷困難后的心理反彈能力[7]。本研究重點(diǎn)探討了心理彈性是否能夠在感恩和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中發(fā)揮中介作用，并通過(guò)結(jié)構(gòu)建模探索分析心理彈性、感恩、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的關(guān)系，為促進(jìn)肺癌病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=Z(1.96)×[P×(1-9)]/E2，當(dāng)容許誤差值為10%、概率值為50%時(shí)，加上10%～15%失訪率，計(jì)算樣本量至少為98例。2021年1月—2021年12月選取我院收治的肺癌根治手術(shù)病人98例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人經(jīng)病理組織學(xué)確診為肺癌；病人年齡≥18歲，卡氏評(píng)分(KPS)≥60分；病人意識(shí)清晰，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并語(yǔ)言交流障礙；既往有精神病史；其他部位惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

1.2.1 一般資料 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括病人性別、年齡、臨床分期、肺癌類(lèi)型、學(xué)歷、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、是否吸煙等。

1.2.2 心理彈性 采用吳小婷等[8]修訂及翻譯的心理彈性量表(CD-RISC)進(jìn)行評(píng)定，量表包括樂(lè)觀(4個(gè)條目)、力量(8個(gè)條目)、韌性(13個(gè)條目)3個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～4分，總分0～100分，分值越高說(shuō)明病人心理彈性水平越高，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.922。

1.2.3 感恩 采用由魏昶等[9]翻譯的中文版感恩問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括6個(gè)條目，各條目非常不同意到非常同意依次計(jì)1～7分，其中第3條目、第6條目為反向計(jì)分，所有條目相加獲得總分(6～42分)，分值越高說(shuō)明病人感恩水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.862。

1.2.4 創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 采用汪際等[10]翻譯及修訂的中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(PTGI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括與他人關(guān)系(3個(gè)條目)、個(gè)人力量(3個(gè)條目)、新的可能性(4個(gè)條目)、自我轉(zhuǎn)變(4個(gè)條目)、人生感悟(6個(gè)條目)5個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～5分，總評(píng)分0～100分，分值越高說(shuō)明病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.822～0.896。

1.3 調(diào)查方法 由腫瘤專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)1人和主管護(hù)士3人共同組建調(diào)查小組，調(diào)查小組成員接受系統(tǒng)化培訓(xùn)，并通過(guò)相關(guān)考核。問(wèn)卷發(fā)放前調(diào)查小組成員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向病人闡述本次調(diào)查的目的、內(nèi)容及方法。在取得病人知情同意后以現(xiàn)場(chǎng)科室為調(diào)查場(chǎng)地，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式向病人發(fā)放相關(guān)問(wèn)卷，本次共發(fā)出問(wèn)卷100份，有效回收98%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 98例肺癌根治手術(shù)病人中，男50例，女48例；年齡38～70(48.25±3.26)歲；臨床分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期40例，Ⅲ期23例；肺癌類(lèi)型：非小細(xì)胞肺癌35例，腺癌25例，鱗癌38例；學(xué)歷：初中及以下25例，高中及中專(zhuān)35例，專(zhuān)科及以上38例；職業(yè)：事業(yè)單位28例，經(jīng)商32例，工人/農(nóng)民20例，退休者18例；婚姻狀況：已婚54例，未婚/離異44例；醫(yī)療付費(fèi)方式：自費(fèi)15例，農(nóng)村合作醫(yī)療53例，商業(yè)保險(xiǎn)30例；有吸煙史68例。

2.2 肺癌根治手術(shù)病人心理彈性、感恩及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況 肺癌根治手術(shù)病人心理彈性總分為(68.12±3.25)分，感恩總分為(28.25±2.78)分，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分為(65.23±4.02)分，見(jiàn)表1。

表1 肺癌根治手術(shù)病人心理彈性、感恩及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況 單位：分

2.3 肺癌根治手術(shù)病人心理彈性、感恩與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的關(guān)系 經(jīng)Pearson相關(guān)因素分析，心理彈性總分和相關(guān)維度評(píng)分及感恩評(píng)分與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及相關(guān)維度評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 肺癌根治手術(shù)病人心理彈性、感恩與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的關(guān)系(r值)

2.4 構(gòu)建感恩在心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介模型 本研究中感恩、心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)各維度間，兩兩呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，基于多變量間存在顯著相關(guān)性才適合建立結(jié)構(gòu)方程模型這一理論假設(shè)，本研究構(gòu)建以創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為自變量，以心理彈性為自變量，以感恩為中介變量的假設(shè)模型，模型擬合結(jié)果中卡方值/自由度(χ2/df)=1.723<3；適配度指數(shù)(GFI)=0.952>0.90，調(diào)整后適配指數(shù)(AGFI)=0.932>0.902，提示本模型擬合度較好，感恩在心理彈性及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的中介作用模型見(jiàn)圖1。

圖1 感恩在心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介模型

2.5 感恩在肺癌根治手術(shù)病人心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng) 根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程，進(jìn)一步探討感恩在肺癌根治手術(shù)病人心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng)，結(jié)果顯示，感恩在肺癌根治手術(shù)病人心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)(a×b)為0.394，直接效應(yīng)(c′)為0.566，總效應(yīng)(中介效應(yīng)+直接效應(yīng))為0.960，中介效應(yīng)率=中介效應(yīng)/總效應(yīng)×100%=0.410，表明肺癌根治手術(shù)病人心理彈性對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的效應(yīng)中41.0%是通過(guò)感恩的中介效應(yīng)起到作用的，見(jiàn)表3。

表3 感恩在肺癌根治手術(shù)病人心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 肺癌病人的感恩在心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中的關(guān)系 研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌病人治療階段內(nèi)，焦慮和抑郁情緒是最為常見(jiàn)的心理問(wèn)題，長(zhǎng)期存在這些情緒在很大程度上影響了身心健康[11]。病人必須具備較強(qiáng)的心理可塑性并保持積極的心態(tài)才能夠形成積極的應(yīng)對(duì)方式，減少癌癥這一創(chuàng)傷事件帶給自身的不利影響[12]。心理彈性是評(píng)價(jià)個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷性事件心理應(yīng)對(duì)能力和變化程度的指標(biāo)，它與癌癥病人情緒及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間有著相互聯(lián)系及作用[13]。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)因素分析進(jìn)一步驗(yàn)證了心理彈性總分和相關(guān)維度評(píng)分與感恩及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明肺癌病人感恩、心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有密切的關(guān)系。

3.2 肺癌病人的感恩在心理彈性及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng)

3.2.1 心理彈性在肺癌病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)中的直接與間接效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，肺癌病人的心理彈性評(píng)分和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分呈正相關(guān)性，也就是說(shuō)病人心理彈性水平越高，其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高[14]。結(jié)構(gòu)方程模型顯示心理彈性對(duì)肺癌病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的直接效應(yīng)為0.566，說(shuō)明心理彈性能夠?qū)?chuàng)傷后成長(zhǎng)產(chǎn)生直接效應(yīng)。一項(xiàng)研究指出，心理彈性是影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的重要預(yù)測(cè)變量，高水平的心理彈性能夠緩解壓力[15]。另外一項(xiàng)針對(duì)肺癌病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)均能提升病人心理彈性水平，改善病人焦慮和抑郁情緒[16]。

3.2.2 感恩是影響肺癌根治術(shù)病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的部分中介變量 本研究結(jié)果顯示，感恩對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有直接正效應(yīng)，且可以作為心理彈性影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的中介變量。當(dāng)肺癌病人的焦慮和抑郁情緒得到有效緩解時(shí)，其心理彈性也隨時(shí)增強(qiáng)，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平得以提升[17]。當(dāng)肺癌病人的感恩水平處于較高時(shí)，病人更容易接納當(dāng)前狀態(tài)，有助于病人以積極行為應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性事件，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[18]。但是當(dāng)病人的感恩處于較低水平時(shí)，病人容易受疾病和不良社會(huì)功能影響，從而加重病人心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病人焦慮和抑郁的情緒加重，使病人消極應(yīng)對(duì)疾病，使創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平下降[19]。肺癌病人治療過(guò)程中離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員及病人家屬照護(hù)。因此，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注病人家屬心理狀態(tài)，通過(guò)定期組織病人及其家屬參與肺癌病人心理健康講座，使病人、家屬以及醫(yī)護(hù)人員都能夠?qū)W會(huì)正確地表達(dá)情感和態(tài)度，讓病人學(xué)會(huì)感恩，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平提升[20]。另外，肺癌根治手術(shù)屬于創(chuàng)傷性事件，臨床中需要開(kāi)展規(guī)范科學(xué)的心理干預(yù)措施，進(jìn)一步提升肺癌病人面對(duì)創(chuàng)傷事件可塑性，提升病人在疾病治療過(guò)程中依從性與配合度，可促進(jìn)病人身心健康[21]。本研究認(rèn)為心理彈性的部分中介效應(yīng)關(guān)系提示肺癌病人的感恩情緒可通過(guò)其他單一中介獲得良好的身心發(fā)展結(jié)局，或存在并聯(lián)或鏈?zhǔn)街薪殛P(guān)系，這在今后的研究中需進(jìn)一步深入分析。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)結(jié)構(gòu)方程建模對(duì)肺癌根治手術(shù)病人感恩、心理彈性和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)三者關(guān)系進(jìn)行量化，使三者關(guān)系更具可見(jiàn)性。隨著人文關(guān)懷理念深入，臨床上護(hù)士不應(yīng)只關(guān)注腫瘤病人生活質(zhì)量，更應(yīng)關(guān)注促進(jìn)腫瘤病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)因素，從多角度給予病人心理照護(hù)及支持，引導(dǎo)病人學(xué)會(huì)感恩，挖掘病人潛在心理彈性，從而促進(jìn)病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。