張慧文，顧 鶯

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)簡稱先心病，是胎兒時期由于心臟血管發(fā)育異常而導致的心血管畸形，是兒童因先天發(fā)育異常致死的重要原因[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，手術本身的成功率已越來越高，而病人的營養(yǎng)狀況對促進康復方面的作用日益凸顯，研究顯示良好的營養(yǎng)狀況能有效減少病人術后并發(fā)癥和降低死亡率[2]。然而，國內(nèi)外關于先心病病人營養(yǎng)管理方面研究起步均較晚，針對不同年齡及不同疾病類型，無論是術前、圍術期還是術后營養(yǎng)管理，各醫(yī)療中心均缺乏標準化及最優(yōu)化的管理方案。因此，本研究基于近10年先心病病人營養(yǎng)管理的文獻進行可視化分析，以直觀方式展示該領域目前的研究現(xiàn)狀與熱點，為學者研究及制定先心病病人營養(yǎng)管理策略提供參考，最終改善先心病病人短期和遠期臨床結局及提高生活質量。

1 研究方法

1.1 文獻來源及檢索方式 本研究中文文獻通過中國知網(wǎng)(CNKI)進行檢索，檢索式為 “先天性心臟病”和“營養(yǎng)OR喂養(yǎng)”，檢索時限為2010年1月1日—2021年9月30日，共檢索到388篇文獻。去掉重復文獻4篇、學位論文25篇、科技成果3篇、會議論文31篇、主題不符114篇，剩余211篇文獻，時間跨度為2010年—2021年；本研究英文文獻通過PubMed進行檢索，檢索式為(congenital heart defect[MeSH Terms]) AND (nutri*[Title/Abstract])，檢索時限為2010年1月1日—2021年9月30日，共檢索出文獻311篇，去掉主題不符121篇，剩余190篇文獻，時間跨度為2010年—2021年。文獻納入標準：①研究類型不限，試驗研究、調查研究以及綜述等均可；②期刊論文。文獻排除標準：①重復文獻；②學位論文、科技成果、會議論文等其他非期刊論文；③主題不符，如文章題目或摘要不符合先心病病人營養(yǎng)管理主題。

1.2 研究工具及研究程序

1.2.1 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.8.R1軟件進行數(shù)據(jù)分析，CiteSpace知識可視化軟件是由陳超美教授開發(fā)的一款多元、分時、動態(tài)的知識圖譜繪制工具[3],CiteSpace知識可視化軟件版本不斷更新升級，已被國內(nèi)外許多學者用于科學文獻的計量學分析，可靠性極高[4]。

1.2.2 研究程序 第一步：建立4個空白文件夾，分別以data、input、output和project命名。將CNKI檢索的題錄以Refworks格式導出(PubMed檢索的題錄信息以nbib格式導出)，將導出文檔以download_xx格式命名，放入input文件夾，利用軟件進行數(shù)據(jù)轉換，轉換完成的文檔被放置于output文件夾中，形成可被分析的初始文檔。第二步：對初始文檔中數(shù)據(jù)進行清洗，去除重復、會議、期刊信息、科技成果及主題不符等記錄，形成最終可分析文檔，并將文檔放置于data文件夾。第三步：設置參數(shù)。時間設定為2010年—2021年，時間切片為1年。節(jié)點類型設置為關鍵詞。閾值選擇系統(tǒng)預定參數(shù)。由于本研究整體文獻量不多，因此對于形成的圖譜可不進行修剪，不勾選剪裁相關設置。

2 結果

2.1 發(fā)文量情況 自2010年1月1日—2021年9月30日，關于先心病病人營養(yǎng)管理的文獻總量共計401篇，中文文獻211篇，英文文獻190篇。2010年—2017年，中英文文獻發(fā)文量均較平穩(wěn)，中文文獻平均年發(fā)文量為16篇，英文文獻平均年發(fā)文量為13篇。2018年—2020年，發(fā)文量出現(xiàn)一個小高峰，以2019年發(fā)文量最多，中文32篇，英文26篇。詳見圖1。

圖1 2010年—2021年先心病病人營養(yǎng)管理發(fā)文量情況

2.2 研究熱點分析

2.2.1 中文文獻關鍵詞聚類圖譜分析 先心病營養(yǎng)管理中文文獻以關鍵詞為網(wǎng)絡節(jié)點繪制關鍵詞聚類知識圖譜，見圖2。圖譜中共有節(jié)點150個，每個節(jié)點均代表一個關鍵詞，節(jié)點越大則表示關鍵詞出現(xiàn)的頻率越高，圖譜中各節(jié)點之間的連線則代表關鍵詞共現(xiàn)，圖譜中共有349條連線，連線越粗則代表共線次數(shù)越多。中文文獻中高頻關鍵詞前5位分別為腸內(nèi)營養(yǎng)、嬰幼兒、營養(yǎng)狀況、圍術期和營養(yǎng)支持，見表1。對關鍵詞進行聚類分析共獲得有意義聚類8個，分別為營養(yǎng)不良、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)支持、低體質量、圍術期、嬰幼兒、復雜型和影響因素。聚類視圖模塊性指數(shù)Q值為0.552 9，輪廓性指數(shù)S值為0.871 3，說明聚類結構較為顯著，結果合理。

2.2.2 英文文獻關鍵詞聚類圖譜分析 先心病營養(yǎng)管理英文文獻以關鍵詞為網(wǎng)絡節(jié)點繪制關鍵詞聚類知識圖譜，見圖3。圖譜中共有節(jié)點133個和連線463條。英文文獻中高頻關鍵詞前5位分別為infant、malnutrition、enteral nutrition、single ventricle和hypoplastic left heart syndrome，見表2。對關鍵詞進行聚類分析共獲得有意義聚類6個，分別為malnutrition、preoperation、caloric requirements、oral feeding、human milk、obesity。聚類視圖模塊性指數(shù)Q值為0.417 7，輪廓性指數(shù)S值為0.803 5。

圖2 先心病營養(yǎng)管理中文文獻關鍵詞聚類知識圖譜

表1 先心病營養(yǎng)管理前10位中文文獻高頻關鍵詞分布

表2 先心病營養(yǎng)管理前10位英文文獻高頻關鍵詞分布

3 討論

3.1 國內(nèi)外關于先心病營養(yǎng)管理的研究呈日益增多趨勢 研究結果顯示，近10年先心病營養(yǎng)管理方面的文獻量僅400余篇，數(shù)量很少，主要是因為研究工具CiteSpace導入數(shù)據(jù)類型有限制。因此，進行文獻檢索的數(shù)據(jù)庫只有2個(中文是CNKI，英文是PubMed)，且檢索詞也比較單一，所以整體文獻檢索是不全面的。但是從研究數(shù)據(jù)來看，2010年—2017年國內(nèi)外先心病營養(yǎng)管理研究的年發(fā)文量趨于平穩(wěn)狀態(tài)，2018年以后發(fā)文量有一定幅度的增加，2019年的發(fā)文量最多，約為其他年份的2倍，充分說明越來越多的國內(nèi)外學者開始關注先心病病人的營養(yǎng)管理并開展科學研究。

3.2 國內(nèi)外先心病營養(yǎng)管理的研究熱點均較為集中

3.2.1 國內(nèi)先心病營養(yǎng)管理研究熱點分析 從關鍵詞聚類圖譜中可以看出，國內(nèi)先心病營養(yǎng)管理根據(jù)關鍵詞共形成8個聚類，分別為“營養(yǎng)不良”“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”“營養(yǎng)支持”“低體質量”“圍術期”“嬰幼兒”“復雜型”和“影響因素”，每個聚類下面包含若干關鍵詞。

聚類“營養(yǎng)不良”中主要包含了營養(yǎng)評估、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)風險篩查和能量等關鍵詞。目前國內(nèi)關于先心病病人營養(yǎng)狀況的研究較多，大量研究顯示先心病病人無論術前和術后均存在不同程度的營養(yǎng)不良[5]，甚至有調查顯示先心病嬰幼兒術前消瘦率、生長遲緩率和低體重發(fā)生率高達64.5%、44.0%和85.1%[6]。先心病病人術前的營養(yǎng)狀況會直接影響病人術后預后，研究顯示營養(yǎng)不良的先心病病人術后機械通氣時間、二次插管率及死亡率均高于非營養(yǎng)不良病人[7]。隨著美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會建議對住院病人實施營養(yǎng)風險篩查，國內(nèi)學者針對先心病病人營養(yǎng)風險篩查的研究接踵而來，目前國內(nèi)學者常用的營養(yǎng)風險篩查工具有兒科營養(yǎng)不良篩查工具(STAMP)、營養(yǎng)狀況和生長風險篩查工具(STRONGkids)和嬰幼兒先天性心臟病喂養(yǎng)和營養(yǎng)風險篩查工具(IFNC:CHD)3種，研究顯示這3種工具均可以預測先心病病人營養(yǎng)風險的發(fā)生，而STRONGkids的敏感性較高[8]，STAMP和IFNC:CHD的特異度較高[9]?；谙刃牟〔∪藝乐氐臓I養(yǎng)問題，國內(nèi)學者陸續(xù)開展先心病病人術后不同能量攝入對預后影響的研究，研究結果顯示術后給予先心病病人高能量密度配方奶喂養(yǎng)可以有效改善病人術后的營養(yǎng)狀態(tài)且不增加胃腸道不耐受的發(fā)生率[10-11]。

聚類“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”中主要包含了腸內(nèi)營養(yǎng)、早期腸內(nèi)營養(yǎng)和喂養(yǎng)困難等關鍵詞。不同研究中，先心病病人術后至首次腸內(nèi)營養(yǎng)的時間差異較大，以術后6 h、術后24 h、術后48 h、術后72 h和氣管插管拔除6 h最常見[12-13]。學者一致認為術后早期給予先心病病人營養(yǎng)支持對改善病人病情以及預后具有重要意義[14]。

聚類“營養(yǎng)支持”“低體質量”和“圍術期”中主要包含了營養(yǎng)支持、低體質量、新生兒、圍術期、法洛四聯(lián)癥和室間隔缺損等關鍵詞。這幾個聚類共同描繪了一個主題，即新生兒或低體質量先心病病人圍術期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。研究主要集中在術后何時開展腸內(nèi)營養(yǎng)[15]、充分喂養(yǎng)對手術預后的影響[16]以及采取綜合腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略[17]等內(nèi)容。

聚類“嬰幼兒”“復雜型”和“影響因素”中主要包含了嬰幼兒、喂養(yǎng)指數(shù)、輔食添加、喂養(yǎng)不耐受、經(jīng)口喂養(yǎng)等關鍵詞。這幾個聚類共同描繪了一個主題，即嬰幼兒的經(jīng)口喂養(yǎng)情況，主要包括輔食添加和喂養(yǎng)困難情況。嬰幼兒是先心病接受手術治療的主要時間段，同時又是兒童實現(xiàn)食物轉換過渡的關鍵階段，此時單純的乳類喂養(yǎng)已經(jīng)不能滿足病人的營養(yǎng)需求，不合理的喂養(yǎng)方式[18]和喂養(yǎng)困難[19]均可能加重或導致病人營養(yǎng)不良狀態(tài)。因此，改善先心病病人喂養(yǎng)困難、提高先心病病人合理喂養(yǎng)率以及對先心病病人主要照顧者開展切實可行的喂養(yǎng)知識教育勢在必行。

3.2.2 國外先心病營養(yǎng)管理研究熱點分析 從關鍵詞聚類圖譜可以看出，國外先心病營養(yǎng)管理根據(jù)關鍵詞共形成6個聚類，分別為“malnutrition”“preoperation”“caloric requirements”“oral feeding”“human milk”和“obesity”，每個聚類下面包含若干關鍵詞。

聚類“malnutrition”中主要包含了malnutrition、nutritional status、infant、young children等關鍵詞。國外學者關于先心病病人營養(yǎng)狀況的研究與國內(nèi)學者的研究結論一致，先心病病人容易發(fā)生低體重、消瘦以及生長遲緩，且不同年齡段的兒童營養(yǎng)不良的發(fā)生率有一定的差異性，綜合來看營養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%～50%[20-21]。

聚類“preoperation”和 “caloric requirement”中主要包含了nutrition support、preoperation、cardiac surgery、caloric requirement、caloric intake和neonate等關鍵詞。這2個聚類主要描述了先心病病人術前或術后的能量需求和能量攝入。因為不同人群其能量代謝本身就具有復雜性，同時疾病狀態(tài)、手術以及藥物都會不同程度影響病人的能量代謝[22]。所以，先心病病人對能量和蛋白質的實際需求測量難度大，喂養(yǎng)不足會影響病人手術預后[23]，而喂養(yǎng)過度會導致病人發(fā)生高血糖和損傷反應[24]。美國重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會和美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會提出可以利用靜息能量消耗來確定急性代謝反應期間的能量需求，并指導每日能量目標的制定[25]，目前研究顯示大部分先心病病人術后早期能量攝入為20～120 kcal/(kg·d)，出院前能量攝入在60～160 kcal/(kg·d)[23]。

聚類“oral feeding”和“human milk”中主要包含了hypoplastic left heart syndrome、post operation、feeding difficulty、vocal cord dysfunction、oral feeding、feeding protocol和human milk等關鍵詞。先心病病人因為疾病導致的長期缺氧、手術造成的聲帶損傷、機械通氣及術后長期監(jiān)護會導致病人經(jīng)口喂養(yǎng)困難[26-27]，而喂養(yǎng)困難不僅影響生長發(fā)育更可能會影響與社會情感聯(lián)系相關的短期和長期神經(jīng)發(fā)育[28-29]。目前研究顯示可通過口腔刺激和神經(jīng)發(fā)展干預改善先心病病人的口腔進食技能[30-31]。母乳對早產(chǎn)兒和健康嬰兒的益處已經(jīng)得到了國內(nèi)外學者的認可，目前大部分學者認為母乳特有的免疫因子、消化酶和特異性蛋白可以有效降低或改善先心病病人術后并發(fā)癥，如壞死性小腸結腸炎、乳糜胸、喂養(yǎng)困難和喂養(yǎng)不耐受[32]，然而先心病嬰兒母乳喂養(yǎng)率較低[33]，推進先心病病人母乳喂養(yǎng)刻不容緩。

聚類“obesity”中主要包含了adolescent、adult、obesity和digital monitoring platform等關鍵詞。先心病病人在兒童及嬰幼兒時期，營養(yǎng)不良問題較為突出，而隨著時間的延長，發(fā)現(xiàn)青少年及成年的先心病病人可能存在超重和肥胖問題，且隨著年齡增長而增加，40歲以上的先心病病人超重和肥胖的發(fā)生率高達30%～50%[34]。有研究顯示肥胖或糖尿病對先心病病人手術預后有直接影響，會增加術后發(fā)病率、醫(yī)院利用率以及導致治療費用的增加[35]。由此可見，先心病病人的營養(yǎng)問題貫穿整個生命周期，應加速建設互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺，加強對先心病病人長期的營養(yǎng)監(jiān)測和干預。

4 小結

國內(nèi)外關于先心病營養(yǎng)管理的研究呈日益增多趨勢，目前國內(nèi)外圍繞先心病病人營養(yǎng)管理的研究熱點較為集中，主要包括營養(yǎng)狀況評估、營養(yǎng)風險篩查、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)標準化方案、能量需求及攝入、喂養(yǎng)困難/經(jīng)口喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)以及肥胖。先心病病人的營養(yǎng)問題對疾病的預后影響深遠，且貫穿于整個生命周期，因此住院及居家期間應加強對先心病病人長期的營養(yǎng)監(jiān)測和干預，以改善先心病病人的生存質量。