何曉東

河南蘭考縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 蘭考 475300

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH) 在我國(guó)的發(fā)病率為80.7/10萬，致殘率和病死率較高，嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命安全。因此，應(yīng)盡早采取措施清除血腫，減輕腦水腫、防止繼發(fā)性腦損害，從而最大程度恢復(fù)受損的神經(jīng)功能，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后效果[1-2]。開顱血腫清除術(shù)是臨床常用的治療HICH的有效手段[3]。本研究通過回顧性接受開顱血腫清除術(shù)干預(yù)的HICH患者的臨床資料，以探討顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療HICH的應(yīng)用效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2020-02—2022-01接受開顱血腫清除術(shù)治療的68例HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合患者病史、癥狀和體征、顱腦CT或MRI檢查結(jié)果均符合相關(guān)文獻(xiàn)[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。(2)均為首次發(fā)病和手術(shù)治療且發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間≤48 h。(3)臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、腎等臟器功能障礙，以及血液、內(nèi)分泌、精神等系統(tǒng)疾病者。(2)并發(fā)腦疝、腦干功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定者。(3)腦血管畸形、顱腦外傷導(dǎo)致的腦出血患者。根據(jù)術(shù)式不同分為大骨瓣開顱血腫清除術(shù)組(大骨瓣組)和顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)組(小骨窗組)，每組34例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。CT掃描確定血腫位置和最大層面。小骨窗開顱組[5]：在血腫最大層的顳部作平行于外側(cè)裂投影線的4 cm切口。經(jīng)顳部顳葉上中回入路鉆孔，并擴(kuò)大至2～4 cm的骨窗。“十”形切開并懸吊硬腦膜。以腦穿針經(jīng)皮質(zhì)穿刺進(jìn)入血腫腔，抽出部分血腫以降低顱內(nèi)壓。顯微鏡下避開主要功能區(qū)和血管將腦皮質(zhì)切開1～1.5 cm進(jìn)入血腫腔。盡可能徹底清除血腫，在血腫腔壁上電凝止血后覆蓋止血敷料。酌情放置引流管，將骨瓣回納復(fù)原，縫合頭皮和顳肌。大骨瓣組：常規(guī)在患側(cè)耳屏前1 cm的顴弓上緣至前額發(fā)際下作弧形切口，翻開皮瓣、游離骨瓣，做12 cm×16 cm減壓窗，取出骨瓣。顳前部切開硬腦膜，于血腫距離皮層最淺位置的無血管處切開顳上回或/和顳中回皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔，徹底清除血腫。充分止血后行減張縫合硬腦膜，留置引流管，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。2組術(shù)后定期復(fù)查顱腦CT，確認(rèn)血腫已完全清除后拔掉引流管。2組術(shù)后均進(jìn)行1個(gè)月隨訪。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)情況：切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時(shí)間。(2)隨訪期間并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血。(3)術(shù)前及末次隨訪時(shí)，應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能：含感覺、意識(shí)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等11條，分值范圍：0～42分，分值與神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)。采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能： 分值范圍為0～100 分，分值與相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)[8]。采用日常生活質(zhì)量Barthel指數(shù)評(píng)分(ADL)[9]評(píng)估生活質(zhì)量：ADL分值范圍0～100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[10]評(píng)價(jià)預(yù)后：5分為預(yù)后良好，4分為輕度殘疾， 3分為嚴(yán)重殘疾， 2分代表植物生存狀態(tài)，1分為死亡。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況小骨窗組的切口長(zhǎng)度小于大骨瓣組，術(shù)中出血量少于大骨瓣組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥小骨窗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3手術(shù)前后NIHSS、FMA、ADL、GOS評(píng)分術(shù)前2組患者的NIHSS、FMA、ADL、GOS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，2組患者的上述評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中小骨窗組患者的改善效果均優(yōu)于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的NIHSS、FMA、ADL、GOS評(píng)分比較分)

3 討論

HICH多發(fā)于老年人群，其基礎(chǔ)病因是由于高血壓長(zhǎng)期未獲得有效控制，血管壁強(qiáng)度減弱，當(dāng)患者情緒激動(dòng)、用腦過度或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，血壓急劇升高，引發(fā)血管壁破裂出血。腦出血后患者可因腦水腫出現(xiàn)劇烈頭痛、語言不清、嘔吐、感覺障礙、肢體乏力、昏迷等癥狀，早期診斷，及時(shí)清除血腫對(duì)延緩和防止病情進(jìn)一步惡化，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要臨床價(jià)值[11]。

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是治療HICH患者的傳統(tǒng)方法，雖具有血腫清除率高優(yōu)勢(shì)，但其創(chuàng)傷大，易引發(fā)諸多并發(fā)癥而影響預(yù)后效果。此外，因骨瓣較大，術(shù)后易發(fā)生腦積水而需行腦室引流和二次顱骨修補(bǔ)術(shù)[12-13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，顯微鏡小骨窗開顱血腫清除術(shù)因血腫清除效果好和最大限度促進(jìn)患者早期恢復(fù)，已廣泛應(yīng)用于HICH患者的治療。本研究結(jié)果顯示，小骨窗組患者的手術(shù)和住院時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月時(shí)的NIHSS、FMA、ADL、GOS評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)研究的結(jié)果基本相符[14]。充分表明了顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)的良好效果和安全性。其主要原因?yàn)閇15]，通過顯微鏡的照明和放大等效能，能夠清晰顯示血腫周邊細(xì)小的穿支血管，有利于避免穿支血管損傷，防止形成新的出血點(diǎn)或?qū)δX血管造成二次傷害。此外，在顯微鏡下進(jìn)行操作，可進(jìn)一步提高醫(yī)生施術(shù)的精準(zhǔn)度，有效保護(hù)正常的腦組織和重要血管、神經(jīng)。