侯海燕 張長江

1) 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院脊柱骨病科 鄭州 450000;2) 河南南陽南石醫(yī)院脊柱骨病科 南陽 473000

腰椎管狹窄癥是由于脊柱骨折、脊柱退變性病變等多種因素所引發(fā)，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，患者可出現(xiàn)腰骶部痛、腿痛、雙下肢麻木等臨床癥狀，影響其生活質(zhì)量[1-2]。在發(fā)病初期，非手術(shù)治療可改善患者的癥狀和控制病情進(jìn)展。對病情嚴(yán)重的患者，需實(shí)施手術(shù)治療。全椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)和單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓是治療該病的常用術(shù)式[3]。我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討兩種術(shù)式治療中老年腰椎管狹窄癥患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，納入2020-06—2021-12于我院脊柱骨病科行手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有腰骶部痛、腿痛、雙下肢麻木等臨床癥狀。(2)經(jīng)X線片或CT等影像學(xué)檢查確診為腰椎管狹窄癥。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰部手術(shù)史者。(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者。(3)精神疾病患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)未按診療方案完成者。(2)未按要求完成ODI評分和VAS評分評估者。根據(jù)手術(shù)方法分為單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓組(椎間孔鏡組)和全椎板切除雙側(cè)減壓組(椎板切除組)。

1.2方法全身麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。椎間孔鏡行單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓： C型臂X線機(jī)透視下定位目標(biāo)椎間盤。在目標(biāo)椎間盤的皮膚表面做5～6 mm、8～10 mm切口。置入椎間孔鏡和手術(shù)器械。首先，將椎板表面軟組織清理干凈，自同側(cè)椎板下緣向上磨除，直至黃韌帶的附著點(diǎn)。將黃韌帶分開，磨除對側(cè)椎板下表面。其次，行對側(cè)隱窩與神經(jīng)根減壓、切除同側(cè)黃韌帶、同側(cè)神經(jīng)根減壓等。最后，酌情調(diào)整工作通道，置入人工骨和融合器。沖洗創(chuàng)面、嚴(yán)密止血、放置引流、退出工作通道，縫閉切口。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。椎板切除組予以全椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)：采用后正中入路，剝離雙側(cè)椎旁肌，充分暴露椎板及關(guān)節(jié)突。切斷棘上韌帶，咬除棘突，去除椎板和黃韌帶，探查側(cè)隱窩及椎間孔。實(shí)施減壓治療后將椎弓根釘置入，放置Cage融合器，安裝鈦棒。沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)密止血，留置引流管，縫閉切口。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間。(2)手術(shù)前后的腰椎功能：依據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)問卷(ODI)評分進(jìn)行評估，分值為0～50分，分值越低表示腰椎功能恢復(fù)越好。(3)手術(shù)前后的疼痛程度：依據(jù)視覺模擬量表(VAS)評分評估，分值為0～10分，分值越高表示疼痛越重。(4)并發(fā)癥：感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者66例，每組33例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)椎間孔鏡組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間均短于椎板切除組，術(shù)中出血量少于椎板切除組，下床活動(dòng)時(shí)間早于椎板切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后的ODI評分、VAS評分術(shù)前2組患者的ODI評分、VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組患者的ODI評分、VAS評分均較術(shù)前顯著改善，其中椎間孔鏡組的改善效果優(yōu)于椎板切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組患者的ODI評分、VAS評分均較術(shù)后1個(gè)月時(shí)顯著改善，其中椎間孔鏡組的改善效果優(yōu)于椎板切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的ODI評分、VAS評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥發(fā)病年齡以中老年人群為主。因神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，以及椎管內(nèi)靜脈叢回流障礙引發(fā)的神經(jīng)缺血，可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)活動(dòng)受限并伴有肢體疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6-8]。對癥狀較輕的初期腰椎管狹窄癥患者常采用非手術(shù)治療，包括臥床休息、物理治療、針灸、推拿，以及應(yīng)用非甾體消炎藥物。對非手術(shù)干預(yù)效果欠佳、癥狀程度較為嚴(yán)重、影像學(xué)檢查椎管狹窄嚴(yán)重的患者，需采取手術(shù)治療，以改善腰椎功能，提高患者的生活質(zhì)量。全椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)和單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓術(shù)是兩種臨床常用的治療椎管狹窄癥的有效手段。

為探討單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓與全椎板切除雙側(cè)減壓治療中老年腰椎管狹窄癥患者的臨床效果，我們開展了此項(xiàng)小樣本前瞻性研究。結(jié)果顯示，2組患者的基線資料和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但椎間孔鏡組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間，以及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)ODI評分和VAS評分均優(yōu)于椎板切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓術(shù)治療中老年腰椎管狹窄癥患者的良好效果和安全性。其主要原因?yàn)?，腰椎管狹窄癥患者大多為中老年人，自身免疫功能減退，而且多伴有基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)的耐受力降低。全椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)需廣泛剝離肌肉組織，切除椎間盤、骨贅、腰椎韌帶復(fù)合體，以及過多的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊柱后柱結(jié)構(gòu)，易對椎旁肌和脊神經(jīng)造成損傷，引發(fā)腰椎不穩(wěn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[9]。與之比較，單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓術(shù)則具有以下優(yōu)勢：(1)使用椎間孔鏡施術(shù)，手術(shù)切口較小，術(shù)野清晰、開闊，有利于術(shù)者精準(zhǔn)操作。能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，有效減少手術(shù)時(shí)間，加快患者術(shù)后恢復(fù)[10-12]。(2)可傾斜工作通道使側(cè)隱窩擴(kuò)大，對于脊柱側(cè)彎畸形患者，可通過患側(cè)作為入路通道施術(shù)，減少了對肌肉組織的剝離，從而有助于減少對神經(jīng)的牽拉損傷、利于融合固定、有效避免置入融合器帶來的風(fēng)險(xiǎn)，以及降低因手術(shù)帶來的多種并發(fā)癥、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[13-14]。(3)可對對側(cè)神經(jīng)根連續(xù)減壓、松解，可有效緩解疼痛，故有利于患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)。

為確保手術(shù)治療效果和安全性，要求術(shù)者具有積累豐富的操作經(jīng)驗(yàn)和技巧，術(shù)前詳細(xì)閱片，術(shù)中規(guī)范進(jìn)行操作，保證針尖準(zhǔn)確進(jìn)入關(guān)節(jié)突位置，以減少C型臂X線透視次數(shù)。

綜上所述，單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓與全椎板切除雙側(cè)減壓治療中老年腰椎管狹窄癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但單側(cè)入路椎間孔鏡雙側(cè)減壓術(shù)的切口長度、術(shù)后ODI評分和VAS評分等指標(biāo)均優(yōu)于全椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但仍需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。