侯瑞凱

河南新密市第一人民醫(yī)院普外科 新密 452370

腹股溝斜疝(斜疝)是普外科最多見(jiàn)的腹股溝疝類型，占85%～95%，男女之比為15∶1。易復(fù)性斜疝是指疝塊常在站立、行走、咳嗽等腹壓增大時(shí)出現(xiàn)，并可突出至陰囊(陰唇)；患者平臥休息時(shí)，疝塊可自行消失或用手推送還納[1-2]。由于易復(fù)性斜疝發(fā)生嵌頓的概率較高，而且一旦嵌頓，自行還納的機(jī)會(huì)減少，若不及時(shí)處理，將會(huì)發(fā)展為絞窄性疝，導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔而引發(fā)腹膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命[3]。因此，除少數(shù)特殊情況外，對(duì)成人易復(fù)性腹股溝斜疝患者，均應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療。平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)是目前臨床應(yīng)用最多的兩種術(shù)式[4-5]，但對(duì)兩者療效的優(yōu)劣尚存在爭(zhēng)議。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討TAPP術(shù)治療成人易復(fù)性斜疝的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-05于我院普外科行手術(shù)治療的成人易復(fù)性斜疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查結(jié)果確診為單側(cè)易復(fù)性斜疝，并符合本研究中相關(guān)的手術(shù)指征[2]。(2)男性，年齡18≥周歲。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)難復(fù)性疝、嵌頓疝、絞窄性疝、復(fù)發(fā)疝。(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者。(3)存在認(rèn)知功能障礙，依從性差的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的易復(fù)性斜疝患者66例。依據(jù)不同術(shù)式將其分為TAPP組和Lichtenstein組,每組33例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法TAPP組[6]：氣管插管全身麻醉，取足高頭低15°仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣作一長(zhǎng)度約1.0 cm的弧形切口。穿刺建立二氧化碳?xì)飧?，腹壓維持11～13 mmHg。依次將10 mm Trocar和腹腔鏡置入后，鏡下經(jīng)臍水平術(shù)側(cè)腹直肌外緣及對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)下方2 cm分別置入 5 mm Trocar。從臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘距疝環(huán)上緣2 cm處弧形切開(kāi)腹膜。游離出腹膜前間隙。還納較小的疝囊，若疝囊較大，橫斷后遠(yuǎn)端曠置，近端結(jié)扎后還納。常規(guī)行“精索腹壁化”。選擇15 cm×9 cm的自固定補(bǔ)片 Parietene ProGrip，酌情修剪后放在腹膜前間隙，保證將恥骨肌孔區(qū)徹底覆蓋，醫(yī)用生物膠將其固定后，用倒刺線連續(xù)縫合腹膜切口。解除氣腹，退出腹腔鏡等手術(shù)器械后縫閉各切口，結(jié)束手術(shù)。Lichtenstein組[7]：腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方約1.0cm處至恥骨結(jié)節(jié)作一長(zhǎng)度約5 cm的斜切口，逐層切開(kāi)進(jìn)入腹股溝管。游離腹股溝韌帶，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣和聯(lián)合腱、腔隙韌帶，以及精索和疝囊。將小疝囊囊頸結(jié)扎后切除疝囊體，大疝囊橫斷后遠(yuǎn)端曠置，近端疝囊體在結(jié)扎囊頸后切除。將平片酌情修剪后，平鋪在精索后方，應(yīng)用3-0可吸收縫線固定在周圍組織上，將整個(gè)腹股溝三角區(qū)覆蓋。創(chuàng)面嚴(yán)密止血后，間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口，常規(guī)縫閉切口。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)前和術(shù)后第1天檢測(cè)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。(2)手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天的VAS評(píng)分(0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。分值愈高，疼痛愈劇烈)和住院時(shí)間。(3)術(shù)后并發(fā)癥：切口血清腫、陰囊水腫、尿潴留。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前2組患者的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)hs-CRP、IL-6、TNF-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天2組患者的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平均較術(shù)前升高，但TAPP組患者的水平均顯著低于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.3手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)TAPP組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于Lichtenstein組，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天的VAS評(píng)分少于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥TAPP組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

對(duì)成年腹股溝疝患者，若處理不及時(shí)疝塊逐漸增大后，可對(duì)腹壁造成嚴(yán)重?fù)p傷而影響生活質(zhì)量；即便是可復(fù)性斜疝，亦出現(xiàn)嵌頓或絞窄而危及患者生命安全[8]。故除少數(shù)有手術(shù)禁忌證的患者外，一旦確診，應(yīng)盡早給予修補(bǔ)等有效手術(shù)干預(yù)。與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)比較，以Lichtenstein為代表的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，是在無(wú)張力狀態(tài)下，應(yīng)用人工合成纖維網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，具有患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前疝修補(bǔ)術(shù)的主要方法[9]。而以TAPP 術(shù)等腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因微創(chuàng)、患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程快等優(yōu)勢(shì)，亦在臨床得到廣泛開(kāi)展，并在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一種日間手術(shù)模式[10]。此外，TAPP通過(guò)腹腔鏡探查可以發(fā)現(xiàn)和同期處理隱匿疝，而且無(wú)需另做切口處理雙側(cè)疝[11-12]。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，比較了TAPP術(shù)和Lichtenstein術(shù)治療成人易復(fù)性斜疝的臨床效果。結(jié)果顯示，雖然術(shù)后第1天2組患者各項(xiàng)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平均較術(shù)前明顯升高，但TAPP組患者的應(yīng)激指標(biāo)水平均顯著低于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAPP組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于Lichtenstein組，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天的VAS評(píng)分，以及術(shù)后并發(fā)癥均低于Lichtenstein組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了TAPP的安全性和良好效果。分析其主要原因如下：(1)CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成分泌； IL-6產(chǎn)生于成纖維細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞，可催化放大細(xì)胞毒性和機(jī)體的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫問(wèn)答；TNF-α是在機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染后單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞毒性蛋白，其水平異常升高時(shí)可誘導(dǎo)IL-6等細(xì)胞因子釋放而啟動(dòng)SIRS。以上指標(biāo)水平均與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，均是反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)[13-14]。本研究中TAPP組患者的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平低于Lichtenstein組，說(shuō)明TAPP術(shù)的創(chuàng)傷小。(2)TAPP 術(shù)借助腔鏡系統(tǒng)的放大功能將術(shù)野清晰顯示在監(jiān)視器上，人工氣腹又?jǐn)U大了手術(shù)操作空間，故有利于術(shù)者辨認(rèn)腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作，可減少手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥和減輕術(shù)后疼痛程度。但仍需進(jìn)行大樣本的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪予以證實(shí)。