俞霆鈞

江西九江市第一人民醫(yī)院手外科 九江 332000

指屈肌腱可支配握拳等手指屈曲，一旦斷裂則會(huì)直接影響屈指功能，影響患者的生活與工作[1-2]。如何修復(fù)斷裂的肌腱，促進(jìn)手部功能恢復(fù)是臨床關(guān)注重點(diǎn)。Kessler縫合法是修復(fù)指屈肌腱斷裂的常用手段，具有良好的抗拉力，且縫合牢固，但因線結(jié)在斷裂的肌腱中間，可導(dǎo)致吻合口臃腫，增加修復(fù)腱鞘難度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響手指功能恢復(fù)[3-4]。吻合口無結(jié)Kessler縫合法是基于傳統(tǒng)Kessler縫合法實(shí)施改良，肌腱修復(fù)后吻合口內(nèi)無線結(jié)，減少吻合口處臃腫發(fā)生，促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合；同時(shí)經(jīng)顯微包埋修復(fù)后的外線結(jié)對(duì)肌腱滑動(dòng)無影響，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式的不足[5]。本研究通過對(duì)88例行指屈肌腱斷裂修復(fù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討吻合口無結(jié)Kessler縫合法的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-08我院行指屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)的88例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，符合《實(shí)用骨科學(xué)》[6]內(nèi)指屈肌腱斷裂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)受傷至入院<72 h。(3)肝腎功能正常，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有急性炎癥或感染性疾病。(2)合并其他部位損傷、精神異常、瘢痕體質(zhì)、惡性腫瘤、凝血功能異常的患者。(3)傷口污染嚴(yán)重、肌腱嚴(yán)重?fù)p傷的患者。根據(jù)修復(fù)方式分為2組，觀察組(49例)采取吻合口無結(jié)Kessler縫合法，對(duì)照組(39例)采用常規(guī)Kessler縫合法。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，安置血帶止血。常規(guī)消毒、鋪巾。清除創(chuàng)面失活、污染組織，顯露斷裂的兩端腱鞘、指屈肌腱，雙極電凝止血。觀察組：距肌腱斷面6 mm處用3-0無損傷縫線貫穿1針并從對(duì)側(cè)穿出，距穿出點(diǎn)2 mm處再次穿入肌腱，平行于肌腱縱軸，并于平齊的肌腱斷面穿出，再穿至對(duì)側(cè)肌腱8 mm，由同側(cè)穿出。參照上述方法對(duì)肌腱進(jìn)行縫合，收緊縫線、打結(jié)。邊緣用7-0無損傷縫線縫合，將肌腱外單線處線結(jié)包埋在腱膜下，確保表面光滑，且對(duì)肌腱滑動(dòng)不構(gòu)成影響。斷裂的肌腱用5-0無損傷縫線修復(fù)，若存在腱鞘缺損，用掌長肌腱腱周膜包裹，縫合腱外膜于非鞘管區(qū)。對(duì)于Ⅲ、Ⅴ區(qū)損傷者，同時(shí)對(duì)深、淺屈肌腱進(jìn)行修復(fù)；對(duì)Ⅱ區(qū)指淺屈肌腱分叉部以遠(yuǎn)受損者，將部分指淺屈肌腱切除，并對(duì)指深屈肌腱進(jìn)行修復(fù)；對(duì)叉部近端受損者，則對(duì)深、淺屈肌腱同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。對(duì)肌腱缺損者，可移植同側(cè)掌長肌腱修復(fù)，用帶蒂筋膜瓣阻隔包裹移植段肌腱。腱周、肌腱組織縫合后，用生理鹽水+慶大霉素沖洗，確認(rèn)無出血后，用紗布吸收殘余血液、水分，在肌腱周圍注入透明酸鈉1 mL，逐層縫合切口。對(duì)照組用常規(guī)Kessler字縫合法縫合：在肌腱斷裂5 mm位置用3-0滌綸肌腱線橫行穿過，隨后向?qū)?cè)斷裂肌腱交叉穿過縫合，共縫2～3針。不實(shí)施腱鞘及腱周組織修復(fù)且不填充透明酸鈉。2組患者術(shù)后24 h，指導(dǎo)患者伸直指間關(guān)節(jié)，避免屈曲活動(dòng)。每次被動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸展約15次， 5次/d。術(shù)后3周動(dòng)態(tài)支具保護(hù)(Kleinert 橡皮筋牽引療法)，術(shù)后8周開始實(shí)施職業(yè)治療訓(xùn)練與一般拮抗練習(xí)。

1.3觀察指標(biāo)(1)用肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度系統(tǒng)(TAM)評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月手指功能：TAM>220°為優(yōu)，201°～220°為良，180°～200°為可，<180°為差?？們?yōu)良率為優(yōu)率、良率之和。(2)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(GQOL-74)[7]評(píng)估2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量：包含社會(huì)功能、物質(zhì)生活、心理功能和軀體活動(dòng)等4個(gè)維度，分值均為20～100分，取4個(gè)維度平均分，分值高低與生活質(zhì)量呈正比。(3)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率：切口感染、肌腱粘連、吻合口臃腫。

2 結(jié)果

2.1手指功能觀察組患者術(shù)后的手指功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手指功能比較[n(%)]

2.2生活質(zhì)量術(shù)后6個(gè)月2組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組患者的評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較分)

2.3并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

手部肌腱損傷多由擠壓傷、電鋸傷所致，因手內(nèi)肌仍完整，不會(huì)影響掌指關(guān)節(jié)屈曲，但因伸肌腱不同部位斷裂，相應(yīng)關(guān)節(jié)無法伸展，甚至畸形，發(fā)生功能障礙[8]。肌腱修復(fù)是治療指屈肌腱斷裂的重要手段，治療時(shí)應(yīng)盡可能達(dá)到以下目的：(1)恢復(fù)肌腱表面光滑度。(2)避免肌腱斷端血供阻斷。(3)具有抗張強(qiáng)度，早期適應(yīng)保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)。常規(guī)Kessler縫合法中一般每側(cè)斷端2～3排的鎖邊縫線圈，但縫線圈過多并未提高肌腱的生物學(xué)性能，還可能對(duì)正常肌腱組織形成損失，影響肌腱血供；同時(shí)縫線的線結(jié)處于肌腱兩端之間，會(huì)加大斷端間間隙，不利于肌腱愈合[9-10]。

本研究通過對(duì)88例行指屈肌腱斷裂修復(fù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，初步探討了吻合口無結(jié)Kessler縫合法的臨床價(jià)值。其中觀察組患者術(shù)后的手指功能優(yōu)良率和生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因在于：(1)吻合口無結(jié)Kessler縫合法不會(huì)損傷肌腱背側(cè)血循環(huán)，符合肌腱修復(fù)原則，且可增加吻合部抗張強(qiáng)度和光滑度，而通過顯微修復(fù)包埋肌腱外單線處線結(jié)，不會(huì)對(duì)肌腱的滑動(dòng)造成影響。(2)肌腱和腱周組織間粘連程度與指屈肌腱修后手指功能恢復(fù)密切相關(guān)，而肌腱存在外源性與內(nèi)源性兩種愈合能力，減弱外源性愈合能力，增加內(nèi)源性愈合能力，對(duì)減少肌腱粘連至關(guān)重要[11-12]。腱鞘可發(fā)揮屏障作用，抑制瘢痕粘連形成，同時(shí)其滑膜分泌的滑液可為肌腱提供營養(yǎng)，促進(jìn)肌腱功能恢復(fù)[13-14]。吻合口無結(jié)Kessler縫合法術(shù)中將腱鞘縫合，可修復(fù)滑液營養(yǎng)環(huán)境，減小局部創(chuàng)傷，利于術(shù)后患者早期進(jìn)行保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)，使肌腱內(nèi)源性愈合能力增加，加快愈合速度，避免發(fā)生肌腱粘連，提高肌腱表面光滑度；同時(shí)修復(fù)Ⅱ～Ⅴ區(qū)受損的腱鞘和腱周組織，有助于維持其保存滑液、分泌功能，還能起到屏障作用，防止肌腱外源性愈合，促進(jìn)手功能恢復(fù)[15-16]。

綜上所述，吻合口無結(jié)Kessler縫合法可有效改善指屈肌腱斷裂患者的手指功能和生活質(zhì)量，而且安全性高。