牟連生

重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 405200

10%～34%的腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者可伴有腦積水[1]，腦積水可壓迫蛛網(wǎng)膜下腔、腦池，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高而影響腦神經(jīng)功能。腦室腹腔分流術(shù)(ventriculo peritoneal shunt，VPS)可有效引流腦積水、迅速降低顱內(nèi)壓、改善腦微循環(huán)；顱骨修補(bǔ)術(shù)(cranial defect repair，CP)可減輕顱骨缺損對(duì)顱腦組織及其生理功能的損害。但對(duì)VPS術(shù)后實(shí)施CP的時(shí)機(jī)尚存在爭議[2-3]。本研究擬通過病例對(duì)照分析，以探討VPS同期行CP的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2021-06我院收治的腦外傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)腦外傷手術(shù)史、臨床癥狀和體征，以及影像學(xué)檢查結(jié)果確診。(2)顱骨缺損>3 cm。(3)首次單側(cè)腦外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在顱腦外傷史或手術(shù)史。(2)合并急慢性感染、腦卒中或腦神經(jīng)疾病的患者。(3)VPS術(shù)后未在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)者及失訪者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，均行VPS和CP治療。根據(jù)CP時(shí)機(jī)分為分期組和同期組，各40例?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法分期組于VPS術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)行CP，同期組于VPS術(shù)后即行CP。腰椎穿刺取得腦脊液，經(jīng)檢測(cè)細(xì)胞數(shù)目、蛋白質(zhì)在正常范圍行VPS：全麻，患者取仰臥位，于患側(cè)頭額角做2 cm切口，鉆骨孔，十字形剪開硬腦膜，置入壓力分流管，深度約5～6 cm。于切口同側(cè)腹中線做3 cm切口，分離皮膚、脂肪組織，將分流管腹腔端經(jīng)頸、胸及腹部皮下隧道置入右髂窩固定。CP：依據(jù)CT檢查結(jié)果預(yù)制塑形鈦網(wǎng)。待腦組織回縮至骨窗緣水平后，沿頭額角手術(shù)切口分離皮瓣，暴露骨缺損區(qū)域。將塑形鈦網(wǎng)放置在骨缺損區(qū)，以鈦釘固定。留置負(fù)壓引流管(術(shù)后適時(shí)拔除)，逐層縫合切口。2組術(shù)后均常規(guī)行抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)分別于術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)。行MRI檢查評(píng)價(jià)腦灌注：腦灌注異常指數(shù)=(健側(cè)-患側(cè))灌注值/健側(cè)灌注值， 腦積水程度=腦室徑/雙頂徑。采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS量表)[4]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能：最高40分，神經(jīng)功能與分值呈負(fù)相關(guān)。采用Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)[5]評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：最高15分，評(píng)分越低則昏迷程度越嚴(yán)重。采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試評(píng)分(NCSE)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能[6]：含意識(shí)、定向能力、專注能力等，最高82分，評(píng)分越高表示患者認(rèn)知功能越好。(2)CP后1周時(shí)的腦積水改善效果[7]：①腦水腫及腦損傷較治療前減輕。②腦室前角周圍低密度區(qū)縮小。③腦積水癥狀減輕。符合≥2項(xiàng)為優(yōu)，1項(xiàng)為良，<1項(xiàng)為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。(3)統(tǒng)計(jì)觀察期間并發(fā)癥發(fā)生率：感染、皮下積液、腦組織血腫、過度分流、癲癇。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2腦灌注異常指數(shù)手術(shù)前后2組患者的腦灌注異常指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者腦灌注異常指數(shù)比較

2.3意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能術(shù)前2組患者的GCS評(píng)分、NIHSS量表評(píng)分、NCSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周時(shí)2組患者的GCS評(píng)分、NCSE評(píng)分、NIHSS量表評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中同期組的改善效果優(yōu)于分期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能比較分)

2.4CP后腦積水改善效果2組患者CP后1周時(shí)的腦積水改善效果優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者CP后腦積水改善效果比較[n(%)]

2.5并發(fā)癥同期組并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腦外傷術(shù)后顱骨缺損可引發(fā)腦積水而影響患者的意識(shí)恢復(fù)和認(rèn)知功能。實(shí)施VPS以引流腦積水，可緩解腦積水對(duì)腦組織的壓迫，CP有助于預(yù)防患者發(fā)生頭痛、癲癇、乏力、語言和認(rèn)知障礙，以及腦積水。而顱腦損傷術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)期[8]，因此臨床對(duì)于顱腦損傷術(shù)后早期實(shí)施VPS術(shù)不存在異議；但對(duì)于VPS術(shù)后CP的時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。

有研究發(fā)現(xiàn)同期手術(shù)可能會(huì)增加腦積水、腦脊液漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)[9]；曾強(qiáng)軍[10]等的觀察結(jié)果顯示，行VPS時(shí)，硬腦膜和纖維結(jié)締組織膜未完全恢復(fù)，同期行PC可引起破損而增加術(shù)后感染、皮瓣下積液的風(fēng)險(xiǎn)，并可加重腦積水程度；王曉斌等[11]則認(rèn)為同期手術(shù)可增加麻醉和手術(shù)時(shí)間、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，并有可能引發(fā)硬膜下積液、感染等并發(fā)癥。因此，主張先實(shí)施VPS以快速恢復(fù)顱內(nèi)壓，改善腦組織灌注，待VPS后3～6個(gè)月?lián)p傷腦組織愈合、顱內(nèi)外壓力平衡和腦灌注恢復(fù)正常、患者對(duì)CP的耐受性提高后再行CP術(shù)。

有研究表明，分期手術(shù)存在諸多不足[11-12]：(1)顱腔的完整性未及時(shí)恢復(fù)，腦組織缺少顱骨保護(hù)屏障，在大氣壓下可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動(dòng)力紊亂和腦血流灌注壓下降。VPS術(shù)后可能發(fā)生腦組織移位、腦室變形，加重腦神經(jīng)組織損傷，而影響患者預(yù)后。(2)VPS術(shù)后患者在等待顱骨修補(bǔ)術(shù)期間，由于顱腔的完整性未得到修復(fù)，腦脊液循環(huán)、顱內(nèi)壓力難以盡快恢復(fù)正常，長期處于顱骨缺損狀態(tài)可引起腦組織不可逆損傷，在一定程度上影響了神經(jīng)功能恢復(fù)。故諸多學(xué)者主張VPS與CP同期進(jìn)行，盡快恢復(fù)顱腔原有形態(tài)，改善腦組織血流動(dòng)力學(xué)和腦組織代謝、灌注，以有效保護(hù)腦組織，防止腦積水程度進(jìn)一步加重，降低等待下次手術(shù)期間腦神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，以利于患者術(shù)后神經(jīng)功能、意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)。

本研究通過對(duì)80例行VPS和CP治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)后1周時(shí)，2組患者的腦灌注異常指數(shù)、腦積水改善效果優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但同期組患者的GCS評(píng)分、NCSE評(píng)分、NIHSS量表評(píng)分改善效果均顯著優(yōu)于分期組，并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對(duì)腦外傷術(shù)后顱骨缺損伴腦積水患者，VPS術(shù)后同期和分期行CP均可有效減輕腦積水、改善腦部灌注狀態(tài)。但同期手術(shù)更利于改善患者的GCS評(píng)分、NCSE評(píng)分、NIHSS量表評(píng)分和降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因?yàn)椋?1)VPS、CP同期進(jìn)行可避免二次麻醉和手術(shù)的創(chuàng)傷，盡快引流腦積水，有利于盡快恢復(fù)顱內(nèi)壓、微循環(huán)，減少分期手術(shù)等待過程中腦組織移位引起的皮瓣下積液、感染等并發(fā)癥。(2)同期開展手術(shù)雖可能引起神經(jīng)組織進(jìn)一步創(chuàng)傷，但因?yàn)镃P能盡快恢復(fù)顱腔及腦組織的形態(tài)，可避免腦組織移位造成的神經(jīng)損害，從而有利于患者意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能的恢復(fù)。

綜上所述，VPS后同期或分期行CP均可有效減輕腦外傷術(shù)后顱骨缺損伴腦積水患者的腦積水，改善腦部灌注狀態(tài)。但同期手術(shù)能有效改善患者的神經(jīng)功能、意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知功能，并可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。