呂小彥

鄭州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450000

重型顱腦損傷患者的病情較為嚴(yán)重，臨床多采用氣管插管全身麻醉下行去骨瓣減壓術(shù)治療[1-2]。創(chuàng)傷、氣管插管、呼吸機(jī)通氣，以及手術(shù)等，均會影響機(jī)體的防御功能，而導(dǎo)致多種并發(fā)癥[3]。其中與腦室系統(tǒng)機(jī)械性阻塞(腦脊液循環(huán)通路被積血血塊堵塞)、硬膜下血腫引發(fā)的腦挫傷使大面積腦梗死和腦水腫密切相關(guān)的腦積水，是術(shù)后發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，患者主要表現(xiàn)為腦室內(nèi)壓力增高，腦脊液靜水壓導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)大?；诖?，我們以去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的重型顱腦損傷患者為研究對象，探討術(shù)后發(fā)生腦積水的相關(guān)因素，以期為臨床采取針對性預(yù)防措施，有效降低術(shù)后腦積水風(fēng)險，改善患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020-01—2022-01于我院行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的30例重型顱腦損傷患者作為發(fā)生組，以1∶1配比選取同期術(shù)后未發(fā)生腦積水的30例患者作為未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦損傷前腦功能正常，損傷至住院時間<6 h。(2)術(shù)后均獲6個月隨訪，CT檢查結(jié)果符合腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血管疾病、神經(jīng)退行性疾病、惡性腫瘤患者。(2)有腦部手術(shù)史的患者。

1.2方法收集并統(tǒng)計患者的年齡、性別、致傷原因、骨瓣位置、骨瓣大小、手術(shù)時間、入院時的格拉斯哥昏迷(GCS)評分、中線移位、腦室出血等。單因素分析比較2組患者年齡、性別、致傷原因、骨瓣位置、骨瓣大小、手術(shù)時間、入院GCS評分、中線移位、腦室出血方面的差異，分析影響術(shù)后腦積水發(fā)生的因素。以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，以發(fā)生腦積水和未發(fā)生腦積水為因變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1單因素分析性別、 致傷原因、骨瓣位置、手術(shù)時間、入院時的GCS評分，與重型顱腦創(chuàng)傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水無明顯關(guān)聯(lián)(P>0.05)；年齡、骨瓣大小、中線移位、腦室出血，是重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

續(xù)表1

2.2多因素回歸分析Logistic回歸分析顯示，年齡較大、大骨瓣、中線移位>10 mm、腦室出血，是重型顱腦創(chuàng)傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素回歸分析

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)可有效清除重型顱腦損傷患者顱內(nèi)挫裂傷的腦組織和血腫，解除其對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓；并可顯著增加腦組織的血流灌注，阻止顱腦損傷引起的病理過程。已成為目前臨床治療重型顱腦損傷的主要方法之一[5-6]。但去骨瓣減壓術(shù)后易引發(fā)硬膜下積液、腦積水等多種并發(fā)癥，其中以腦積水的發(fā)病率較高，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后效果[7-8]。腦積水的發(fā)生與腦室系統(tǒng)內(nèi)機(jī)械性梗阻、腦脊液吸收障礙、腦脊液動力學(xué)改變等因素有較大關(guān)聯(lián)。腦室系統(tǒng)內(nèi)機(jī)械性梗阻由積血血塊堵塞腦脊液循環(huán)通路(室間孔、中腦導(dǎo)水管開口、第四腦室)導(dǎo)致腦室內(nèi)壓力增高。腦脊液吸收障礙是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)感染導(dǎo)致的顱底蛛網(wǎng)膜粘連，紅細(xì)胞大量溶解，腦脊液內(nèi)蛋白含量也會升高，最終導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙。腦脊液動力學(xué)改變是由于蛛網(wǎng)膜破裂，導(dǎo)致腦脊液從蛛網(wǎng)膜裂口流到硬膜下隙[9-10]。明確重型顱腦損傷骨瓣減壓術(shù)后腦積水的相關(guān)因素，針對性實施預(yù)防措施，對降低腦積水發(fā)生率、改善患者預(yù)后有重要意義。

選取近年來于我院行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的30例重型顱腦損傷患者作為發(fā)生組，并以1∶1配比選取同期術(shù)后未發(fā)生腦積水的30例患者作為未發(fā)生組。通過對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討了影響重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，性別、 致傷原因、骨瓣位置、手術(shù)時間、入院時的GCS評分，與重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水無明顯關(guān)聯(lián)；年齡、骨瓣大小、中線移位、腦室出血，是重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡大、大骨瓣、中線移位>10 mm、腦室出血是重型顱腦創(chuàng)傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的危險因素(P<0.05)。年齡較大的患者器官儲備功能不足，對各種刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)較為劇烈，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕患者。去除大片顱骨，會形成較大的骨窗，則可打破顱腦生理平衡，還會影響顱腦容積，導(dǎo)致腦組織內(nèi)相應(yīng)結(jié)構(gòu)失去支撐，引發(fā)腦室變形、位移和腦脊液循環(huán)障礙，從而誘發(fā)腦積水。在實施去骨瓣減壓術(shù)中，若骨瓣邊緣接近中線位置，會損傷橋靜脈，而且會打破腦脊液吸收和分泌間的平衡，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，更易引發(fā)腦積水。腦室出血產(chǎn)生的效應(yīng)較為復(fù)雜：(1)形成大量血塊阻塞腦脊液循環(huán)通路。(2)大量紅細(xì)胞進(jìn)入到腦脊液中，經(jīng)過代謝后可提升鐵離子水平并大量堆積在蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)內(nèi)，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腦內(nèi)產(chǎn)生大量氧自由基，加重脂質(zhì)、DNA、蛋白質(zhì)損傷，充分發(fā)揮神經(jīng)毒性作用，顯著降低腦室周圍組織的順應(yīng)性，促使腦室擴(kuò)張。(3)血塊壓迫腦室壁，神經(jīng)軸容量緩沖能力嚴(yán)重下降；后期血塊不斷溶解，會產(chǎn)生各種代謝產(chǎn)物，使蛛網(wǎng)膜阻塞，引發(fā)腦脊液吸收障礙，增加腦積水發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的機(jī)制較為復(fù)雜，危險因素較多?；颊吣挲g、骨瓣大小、中線移位和腦室出血是發(fā)生腦積水的危險因素，臨床對此應(yīng)采取針對性措施積極進(jìn)行預(yù)防，以有效減少腦積水的發(fā)生風(fēng)險，改善患者的預(yù)后。