田迪 邱永升 賈英萍

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科 鄭州 450000

小兒腹股溝疝(小兒疝)以先天性斜疝最為常見，單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)即能獲得滿意療效。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、可以發(fā)現(xiàn)并同期處理隱匿性疝等優(yōu)勢，目前已成為主要術(shù)式；而單孔腹腔鏡手術(shù)因可將切口隱藏于臍皺褶處，已在臨床廣泛開展。但術(shù)后疼痛仍是腹腔鏡手術(shù)常見的一種并發(fā)癥。因此采用一種安全有效的鎮(zhèn)痛方案對患兒術(shù)后恢復(fù)十分重要。本研究參考有關(guān)文獻[1]，將納布啡超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯應(yīng)用于單孔腹腔鏡小兒疝手術(shù)，以探討這種鎮(zhèn)痛方案的可行性及安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院倫理委員會審核通過并與患兒家長簽署知情同意書。擇期行全麻單孔腹腔鏡疝手術(shù)患兒60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。

1.2方法患兒開放靜脈通路后接入手術(shù)室，監(jiān)測HR、MAP、SpO2等。觀察組在誘導(dǎo)前靜注鹽酸納布啡注射液0.2 mg/kg，對照組給予等量生理鹽水。依次靜注咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 ug/kg，順阿曲庫銨 0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。置入食管引流型喉罩后給予腹直肌鞘阻滯：使用線陣探頭從腹白線平臍平面逐漸向外側(cè)掃描，確定腹直肌外側(cè)緣為進針點，進針至腹直肌后鞘回抽無血后，使用生理鹽水分離明確注藥點，以0.25%鹽酸羅哌卡因每側(cè)0.3 mL/kg行雙側(cè)腹直肌鞘阻滯。2.0%～4.5%七氟醚吸入聯(lián)合瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1靜脈泵注行麻醉維持。術(shù)中行壓力控制通氣，RR 20～25次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mmHg?；純鹤灾骱粑謴?fù)、呼之睜眼后拔除喉罩送麻醉復(fù)蘇室(PACU)留觀。

1.3觀察指標(1)術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后拔除喉罩時間，以及PACU停留時間。(2)切皮前(T1)、切皮時(T2)、腹腔鏡鏡頭固定后(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、轉(zhuǎn)入PACU時(T5)的HR和MAP。(3)采用FLACC法評分評估患兒蘇醒時及術(shù)后2、4、8、12 h的疼痛程度。(4)對FLACC評分>4分的患兒，給予舒芬太尼0.1 ug/kg單次靜脈注射挽救性鎮(zhèn)痛。記錄挽救性鎮(zhèn)痛患兒例數(shù)和躁動[2]、呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1一般資料指標和手術(shù)時間2組患兒的一般資料和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的一般資料和手術(shù)時間比較

2.2瑞芬太尼用量和術(shù)后恢復(fù)情況觀察組瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組拔除喉罩時間及在PACU停留時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒瑞芬太尼用量和術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3術(shù)中術(shù)后生命體征2組患兒術(shù)中及術(shù)后各時間點的MAP、HR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 見表3。

表3 2組患兒術(shù)中術(shù)后生命體征比較

2.4術(shù)后不同時間點FLACC評分觀察組患兒蘇醒即刻，術(shù)后2 h、4 h及8 h的 FLACC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患兒術(shù)后12 h的FLACC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表4。

表4 2組患兒術(shù)后不同時間點FLACC評分比較

2.5術(shù)后需追加鎮(zhèn)痛藥物及不良反應(yīng)發(fā)生率情況觀察組需追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)少于對照組，術(shù)后躁動發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患兒其他不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒術(shù)后需追加鎮(zhèn)痛藥物及不良反應(yīng)比較

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)水平提高，單孔腹腔鏡因可更好滿足患兒家長對皮膚美觀性的要求，已在臨床逐漸開展，同時亦對麻醉方案有了更高要求[3-4]?；诖?，本研究探討了納布啡超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯應(yīng)用于全麻下單孔腹腔鏡小兒疝手術(shù)的效果。

超前鎮(zhèn)痛是指各種可以減少傷害性刺激傳入中樞， 進而防止或抑制中樞敏化和/或外周敏化的方法；同時亦可達到抑制或消除術(shù)后疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的[5]。多項研究表明，超前鎮(zhèn)痛可顯著降低術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量并改善患兒的術(shù)后疼痛程度[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不影響患兒生命體征及蘇醒的情況下，納布啡超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯可顯著降低患兒FLACC評分及蘇醒期躁動發(fā)生率。

納布啡是一種阿片受體激動-拮抗劑，其對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更佳，尤其適合于治療因CO2氣腹引起的術(shù)后疼痛[7]。一項針對小兒疝手術(shù)的研究顯示，在手術(shù)結(jié)束時給予納布啡(0.2 mg/kg) 較曲馬多(2 mg/kg)可產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果[8]。此外，納布啡對心血管系統(tǒng)的影響較嗎啡弱[9]，在麻醉前給予納布啡(0.2 mg/kg)不會引起患兒HR及BP的明顯變化[10-12]。本研究術(shù)前給予患兒納布啡亦未引起生命體征明顯變化。由于存在對κ受體的激動效能，納布啡還有較長時間的鎮(zhèn)靜作用[13]。有研究發(fā)現(xiàn)七氟烷麻醉下行MRI檢查的患兒，臨近結(jié)束時給予納布啡(0.1 mg/kg)可明顯降低蘇醒期躁動的發(fā)生率[14]，本研究結(jié)果與之相似。因為納布啡呼吸抑制輕微并有封頂效應(yīng)，且可拮抗μ受體激動劑引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)，故本研究中2組患兒拔除喉罩及蘇醒時間的差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯聯(lián)合納布啡超前鎮(zhèn)痛可安全應(yīng)用于單孔腔鏡小兒疝手術(shù)，其在不影響圍術(shù)期生命體征及蘇醒時間的情況下，可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，顯著降低術(shù)后阿片類藥物的用量及躁動發(fā)生率，尤其適用于兒童腹腔鏡術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。