崔 瀟，崔 冰

原發(fā)性肝癌為臨床常見的肝臟系統(tǒng)惡性腫瘤，其中單發(fā)結(jié)節(jié)直徑<3 cm或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和≤3 cm時(shí)稱為小肝癌(SHCC)[1]。報(bào)道顯示，SHCC為早期肝癌，病灶體積較小，生長(zhǎng)較為緩慢，隨病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛、腹水、乏力等癥狀，從而提升了治療難度及病死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2-3]。因此，積極探討SHCC早期診斷方法，有利于臨床控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后。隨影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI可通過多方位、多參數(shù)成像進(jìn)行早期篩查，具有較高軟組織分辨率，能有效觀察肝臟形態(tài)、病理改變等信息，其中多參數(shù)磁共振成像(Mp-MRI)可從細(xì)胞水平、腫瘤形態(tài)及微循環(huán)灌注等方面綜合判斷腫瘤性質(zhì)[4-5]。肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(LI-RADS)可對(duì)肝臟病灶危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，進(jìn)一步提高影像學(xué)描述的準(zhǔn)確性及報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)性[6]。但臨床鮮有關(guān)于上述二者聯(lián)合應(yīng)用于肝癌診斷的相關(guān)研究?；诖?，本研究試分析Mp-MRI聯(lián)合LI-RADS分級(jí)在SHCC中的診斷價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年6月—2019年4月病灶直徑≤3 cm的肝臟局灶性病變128例作為研究對(duì)象，其中男75例，女53例；年齡31～72(58.72±5.84)歲;體質(zhì)量指數(shù)20.3～25.5(23.12±1.05)kg/m2；病灶直徑0.85～2.74(2.12±0.21)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SHCC診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)直徑≤3 cm，癌結(jié)節(jié)數(shù)目≤2個(gè)，且各結(jié)節(jié)直徑之和≤3 cm[7]；可接受本研究檢查方案，并于入組前2周行多排螺旋CT及MRI檢查；患者及家屬知曉本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；合并其他惡性腫瘤者；對(duì)本研究造影劑過敏者；合并精神異?；驒z查依從性較差者；合并全身性感染、自身免疫性疾病者；伴心血管疾病及門靜脈血栓形成者；肝轉(zhuǎn)移瘤及肝海綿狀血管瘤者；凝血功能障礙、造血系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2MRI檢查方法 所有患者采用美國(guó)GE 3.0T型MRI掃描儀進(jìn)行檢查，檢查前禁食6～8 h，先行肝臟區(qū)常規(guī)平掃后再行增強(qiáng)掃描。常規(guī)MRI平掃序列：冠狀位T2WI采用單次激發(fā)快速自選回波序列，橫軸位T1WI采用肝臟容積加速三維采集序列，橫軸位T2WI呼吸觸發(fā)快速自選回波序列，橫軸位擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)采用呼吸觸發(fā)自選平面回波序列，b值選取800、1000 s/mm2，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI序列為橫軸位T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列(LAVA-XV5)、冠狀位T1WI增強(qiáng)序列(3D-LAVA)，采用雙筒高壓注射器注射造影劑釓貝葡胺注射液0.2 ml/kg，流速為2.5 ml/s，注射完畢后采用生理鹽水20 ml沖洗輸液管，于造影劑注射15 s后行動(dòng)脈早期、晚期掃描，平均掃描時(shí)間為每期10 s，50 s后行門脈早期、門脈期掃描，無須間隔，平均掃描時(shí)間為每期10 s，120 s后行平衡器掃描，掃描時(shí)間為10 s。采用AW 4.6后臺(tái)工作軟件進(jìn)行圖像處理，測(cè)量增強(qiáng)率(ER)、脂肪分?jǐn)?shù)(FF)、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)、最大下降斜率(MSD)、最大上升斜率(MSI)、平均強(qiáng)化時(shí)間(MET)。

1.3LI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)MRI檢查提示肝癌細(xì)胞可疑性大小進(jìn)行LI-RADS分級(jí)[8]。LR-1：具有典型良性病變的影像學(xué)表現(xiàn)，或經(jīng)隨訪自然消失的病灶，確診為良性病變；LR-2：影像學(xué)表現(xiàn)為良性病變，但無法明確診斷，大概率為良性病變；LR-3：排除LR-1、LR-2及LR-5后，肝癌與良性病變可能性各為50%；LR-4：影像學(xué)表現(xiàn)為肝癌病變，但無法明確診斷；LR-5：影像學(xué)表現(xiàn)為肝癌病變，并經(jīng)手術(shù)、病理活檢確診。本研究以LR-1、LR-2、LR-3作為陰性，LR-4、LR-5作為陽性。

1.4觀察指標(biāo) ①以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)LI-RADS分級(jí)結(jié)果；②比較SHCC與非SHCC患者M(jìn)p-MRI參數(shù)(ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET)；③分析LI-RADS分級(jí)與Mp-MRI參數(shù)的相關(guān)性；④分析Mp-MRI、LI-RADS分級(jí)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)SHCC的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果 病理檢查顯示，128例中有80例SHCC、48例非SHCC，非SHCC中包含肝硬化再生性結(jié)節(jié)28例、肝異型增生性結(jié)節(jié)13例、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生7例。

2.2LI-RADS分級(jí)結(jié)果 LI-RADS分級(jí)顯示，128例中21例為L(zhǎng)R-1，12例為L(zhǎng)R-2，16例為L(zhǎng)R-3，31例為L(zhǎng)R-4，48例為L(zhǎng)R-5。其中陽性79例、陰性49例、假陽性9例、假陰性10例。

2.3SHCC與非SHCC患者M(jìn)p-MRI參數(shù) 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SHCC患者ER、ADC、MSI、MET低于非SHCC患者，F(xiàn)F、MSD高于非SHCC患者(P<0.01)，見表1。

表1 SHCC與非SHCC患者M(jìn)p-MRI參數(shù)比較

2.4Mp-MRI參數(shù)與LI-RADS分級(jí)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示，Mp-MRI參數(shù)ER、ADC、MSI、MET與LI-RADS分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.497、-0.541、-0.419、-0.528，P<0.01)，F(xiàn)F、MSD與LI-RADS分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.506、0.435，P<0.01)。

2.5Mp-MRI參數(shù)、LI-RADS分級(jí)診斷SHCC的價(jià)值分析 ROC曲線分析顯示，Mp-MRI參數(shù)ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET、LI-RADS分級(jí)診斷SHCC的AUC分別為0.764、0.753、0.756、0.804、0.817、0.813、0.844。見表2、圖1。

表2 Mp-MRI參數(shù)、LI-RADS分級(jí)診斷SHCC的價(jià)值分析

圖1 Mp-MRI參數(shù)、LI-RADS分級(jí)診斷SHCC的ROC曲線

2.6Mp-MRI聯(lián)合LI-RADS分級(jí)診斷SHCC的價(jià)值分析 將Mp-MRI參數(shù)ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET、LI-RADS分級(jí)進(jìn)行二元Logistic回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率Logit(P)作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，獲取聯(lián)合診斷的AUC為0.926(95%CI：0.866，0.964)，約登指數(shù)為0.725，敏感度為85.00%，特異度為87.50%，優(yōu)于各參數(shù)單獨(dú)診斷。見圖2。

圖2 Mp-MRI聯(lián)合LI-RADS分級(jí)診斷SHCC的ROC曲線

3 討論

肝癌為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及病死率，多數(shù)由肝硬化進(jìn)展而來，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[9-13]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，肝癌位居我國(guó)惡性腫瘤的第二位，進(jìn)展期肝癌5年存活率<12%，但SHCC 5年存活率可為50%～60%[14-18]。由于中晚期肝癌預(yù)后較差，因此早期對(duì)SHCC進(jìn)行有效診斷，有利于臨床及時(shí)制定干預(yù)方案，從而提高患者遠(yuǎn)期生存率。

影像學(xué)檢查為目前臨床評(píng)估、篩查肝癌的重要方法，其中MRI可通過觀察病灶形態(tài)信號(hào)特征及強(qiáng)化特點(diǎn)，從而評(píng)估其性質(zhì)及分化程度，且隨臨床MRI掃描序列的增多及肝細(xì)胞特異性造影劑的應(yīng)用，為臨床早期篩查提供了依據(jù)[19-24]。報(bào)道顯示，MRI圖像參數(shù)能有效反映病灶異質(zhì)性，其能量、相關(guān)性與異質(zhì)性呈反比，熵參數(shù)與異質(zhì)性呈正比，由于肝癌組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，MRI圖像參數(shù)呈異常表達(dá)，能準(zhǔn)確反映病灶結(jié)節(jié)異質(zhì)性[25]。本研究結(jié)果顯示，SHCC患者ER、ADC、MSI、MET低于非SHCC患者，F(xiàn)F、MSD高于非SHCC患者，據(jù)此可推測(cè)Mp-MRI可反映病灶各階段特征，有利于臨床早期診斷。MRI增強(qiáng)掃描可評(píng)估血管通透性、血管新生情況及組織血流灌注，經(jīng)造影劑分布、清除情況可反映病灶范圍、大小等信息，而肝癌組織新生血管較多，可影響造影劑分布，故增強(qiáng)掃描結(jié)果與正常組織存在顯著差異[26]。研究表明，Mp-MRI定量參數(shù)中MSI、MSD可反映病灶微循環(huán)血流量、血供速度等，MET可反映肝臟組織內(nèi)造影劑通過時(shí)間，其水平與血流速度、血管數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，因肝癌組織血流速度快、血供多，因此可通過上述參數(shù)鑒別評(píng)估腫瘤性質(zhì)[27]。肝癌不同階段組織內(nèi)成分存在顯著差異，隨細(xì)胞密度不斷增加，結(jié)節(jié)內(nèi)脂肪含量先提高后降低，肝細(xì)胞表面受體表達(dá)不斷減少，因此注入造影劑行增強(qiáng)掃描后可通過定量參數(shù)明確血流動(dòng)力學(xué)信息[28]。KIM等[29]研究發(fā)現(xiàn)，通過Mp-MRI定量參數(shù)觀察肝癌患者脂肪沉積情況診斷肝癌的敏感度為18.25%，特異度為91.75%，通過與假包膜征象聯(lián)合診斷的特異度可達(dá)100.00%，進(jìn)一步證實(shí)了Mp-MRI對(duì)于SHCC的診斷價(jià)值。筆者認(rèn)為，Mp-MRI定量參數(shù)中ER可有效反映肝細(xì)胞表面受體表達(dá)情況，F(xiàn)F與肝癌結(jié)節(jié)中脂肪水平密切相關(guān)，ADC值可評(píng)估組織水分子擴(kuò)散受限程度，而不同階段組織成分差異顯著，且細(xì)胞密度顯著升高[30]。因此，上述定量參數(shù)均可為臨床早期診斷SHCC提供參考。

肝癌可根據(jù)典型影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷，但非標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)報(bào)告存在弊端，不利于臨床早期篩查診斷[31]。LI-RADS分級(jí)為近年來用于標(biāo)準(zhǔn)化肝癌高危人群CT或MRI報(bào)告描述的分級(jí)系統(tǒng)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，相較于非標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告易于理解，可有效提高診斷準(zhǔn)確率[32]。本研究以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)LI-RADS分級(jí)診斷后發(fā)現(xiàn)陽性79例、陰性49例、假陽性9例、假陰性10例，提示LI-RADS分級(jí)對(duì)于SHCC具有一定的診斷價(jià)值，漏診、誤診率較低。ZHONG等[33]研究發(fā)現(xiàn)，LI-RADS分級(jí)對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的診斷準(zhǔn)確率。此外，本研究經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，Mp-MRI參數(shù)與LI-RADS分級(jí)具有顯著相關(guān)性?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究采用ROC曲線分析二者診斷SHCC的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Mp-MRI參數(shù)ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET及LI-RADS分級(jí)診斷SHCC的AUC均>0.6，聯(lián)合診斷的AUC為0.926，優(yōu)于單一參數(shù)診斷。

綜上，Mp-MRI、LI-RADS分級(jí)對(duì)于SHCC均具有一定的診斷價(jià)值，臨床可通過二者聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行早期篩查診斷，以制定相應(yīng)干預(yù)方案，改善患者預(yù)后。