馬柳玲，王鳳陽，劉尚雨，林敏，裴國憲，張麗麗，丁立剛，姚焰

1 臨床資料

患者男性，58 歲，因“間斷心悸8 年，加重1個月”就診于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，診斷為陣發(fā)性心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲），擬行射頻消融入院治療。既往史：2018 年因左下肢深靜脈血栓置入可回收下腔靜脈濾器（Cordis，美國強生公司），合并陳舊性出血性腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病、脛骨平臺骨折史等。患者1 年來使用抗心律失常藥物治療房顫以及抗凝藥物預防血栓，但癥狀仍逐漸加重，影響日常生活，要求行射頻消融治療。入院時，血壓135/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78 次/min，體格檢查及實驗室檢查未見特殊異常。入院時心電圖顯示房撲，但既往動態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房顫和房撲。經(jīng)胸超聲心動圖顯示，左心室射血分數(shù)63%，左心房前后徑40 mm。術前完善增強腹部血管CT 圖像排除下腔靜脈及濾器血栓，下肢靜脈彩色超聲排除下肢靜脈血栓，左心房肺靜脈增強CT 排除左心耳血栓并重建左心房等結(jié)構(gòu)。根據(jù)患者2018 年外院手術記錄提示置入的下腔靜脈濾器雖可回收，但已過去5 年，不能通過手術移除。入院后CT 顯示濾器固定在位（圖1A），最大直徑26.8 mm，最小直徑13.1 mm（圖1B），由于濾器為菱形，上下兩頭面積短縮。在常規(guī)射頻消融術中使用的長鞘為8.5～11.5 Fr，外徑小于4.0 mm，小于濾器最小直徑計算出來的面積。為了盡可能減少與下腔靜脈濾器相關的并發(fā)癥風險，使用了右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右股靜脈兩個血管入路。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入7 Fr 短鞘（Cordis，美國強生公司），放置固定彎冠狀竇電極（美國雅培公司）。為了能使長鞘頭端垂直通過下腔靜脈濾器網(wǎng)眼，選擇從右股靜脈置入11.5 Fr 可控彎長鞘（VIZIGO，美國強生公司）平直地通過下腔靜脈濾器到達右心房，由于患者合并房撲病史，經(jīng)電生理檢查證明為三尖瓣峽部依賴性房撲，于三尖瓣環(huán)6～7 點處，自三尖瓣環(huán)心室側(cè)（心內(nèi)電圖示小A 大V 處）始逐漸向下腔靜脈回撤消融導管逐點消融，過程中終止房撲，電生理檢查驗證三尖瓣峽部雙向阻滯。再使用穿刺針（美國雅培公司）單次穿刺房間隔將可控彎長鞘送入左心房。使用PentaRay 電極導管（美國強生公司）進行解剖建模和左心房電壓標測（圖2A），再通過該鞘管送入56 孔冷鹽水灌注壓力監(jiān)測導管（ST-SF），在三維標測系統(tǒng)（Carto3 系統(tǒng)，美國強生公司）消融指數(shù)指導下逐點消融，左心房前壁消融指數(shù)為450，左心房后壁消融指數(shù)為350～380，證實四條肺靜脈和左心房之間雙向阻滯（圖2B）。手術完成后，導管和長鞘在X 線引導下回撤，并確認下腔靜脈濾器的穩(wěn)定性。在插入可控彎長鞘時，第一次由于髂總靜脈彎曲，長導絲從下腔靜脈濾器的左下網(wǎng)眼進入右上網(wǎng)眼，導致長鞘反復嘗試不能通過濾器（圖3A），后調(diào)整導絲從同一側(cè)濾器網(wǎng)眼通過后，可控彎長鞘可順利通過濾器網(wǎng)眼（圖3B）。

圖1 患者置入下腔靜脈濾器的三維重建CT 圖像（1A）與 CT 顯示的濾器最大與最小直徑（1B）

圖2 患者左心房消融前（2A）與消融后（2B）電壓標測

圖3 長鞘管通過患者的下腔靜脈濾器

2 討論

對于有癥狀的房顫、房撲患者建議采用射頻消融治療[1]，而射頻消融治療的入路通常是經(jīng)股靜脈入路，放置3～4 個鞘管，其中長鞘管用于導引房間隔穿刺針進入左心房。對于既往置入永久性下腔靜脈濾器或因種種原因未回收濾器的下肢深靜脈血栓患者，通過股靜脈入路治療房顫會存在風險，包括濾器移位[2-3]、導絲纏繞[4]等。下腔靜脈濾器的存在通常被認為是經(jīng)股靜脈入路介入手術的相對禁忌證，需要選擇其他穿刺血管，如頸內(nèi)靜脈。

曾有報道經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路穿刺房間隔進入左心房，術中采用經(jīng)食道超聲心動圖指導房間隔穿刺[5]，但是本例中所用的器械主要設計是用于經(jīng)股靜脈入路操作，這可能會導致操作難度增加，且術中會增加術者的輻射暴露。2009 年有研究收集10例置入下腔靜脈濾器患者經(jīng)下腔靜脈濾器行電生理檢查及房撲消融，最多置入4 根標測導管，無1 例出現(xiàn)導絲纏繞、濾器移位等并發(fā)癥，積累的證據(jù)證明了存在下腔靜脈濾器情況下經(jīng)股靜脈途徑行射頻消融治療的可行性和安全性[6]。此外還報道了5 例置入下腔靜脈濾器患者經(jīng)股靜脈途徑接受左心耳封堵手術[7]，5 例鞘管均能成功穿過濾器，但報道中的5 例患者置入濾器的類型與本例患者濾器不同。

本例患者的經(jīng)驗：（1）選擇經(jīng)股靜脈入路和頸內(nèi)靜脈組合，盡可能地減少經(jīng)股靜脈入路的血管鞘置入數(shù)量；（2）應用可調(diào)彎鞘管。經(jīng)過下腔靜脈濾器時，伸直可調(diào)彎鞘管避免卡頓，穿間隔時調(diào)整鞘管彎度完成房間隔穿刺。除此之外，還應考慮下腔靜脈濾器的形狀，Cordis 濾器有自膨脹、網(wǎng)籃、六柱邊支撐的特點，可能有助于降低濾器移位的風險。實際上，濾器已經(jīng)置入5 年，因此牢固地固定在下腔靜脈壁上，且患者下肢血栓已消失，即使濾器網(wǎng)眼受到破壞，亦不會有明顯影響。在本病例中，需要吸取的教訓是這種濾器為菱形，要注意從同側(cè)網(wǎng)眼通過導絲，才能導引鞘管順利通過濾器，若從不同側(cè)網(wǎng)眼通過導絲，長鞘有可能卡在濾器上，最終導致濾器移位或長鞘不能取出。

通過本例個案報道，以期給置入下腔靜脈濾器的房顫患者提供一個安全、可行的操作方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突