孫 菲

（大連市友誼醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為急診高發(fā)病，是多種原因引起的胰酶激活，是常見的危重疾病之一，系由于多種原因造成胰腺組織炎性反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變，以輕癥急性胰腺炎多見，呈自限性，但有22.53%～32.97%的患者，可演變?yōu)橹匕Y急性胰腺炎，其病因復(fù)雜，病情變化快，預(yù)后不良，病死率高該病病因生理過程非常復(fù)雜，許多因素和疾病與急性胰腺炎的發(fā)生有關(guān)。在以往的較長時期中，將臨床提出的胰酶異常激活和胰酶自身消化當(dāng)作急性胰腺炎發(fā)生的機制，自從臨床提出白細(xì)胞過度激活學(xué)說后，越來越多的研究結(jié)果表明，胰酶的激活對胰腺腺泡細(xì)胞的本身的炎癥，僅僅只是一系列反應(yīng)的啟動因素，除了胰酶外溢引起胰腺自身消化外，臨床上復(fù)雜多變的全身并發(fā)癥與中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞的過度激活，與引起細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)有關(guān)，全身炎性反應(yīng)所致的細(xì)胞因子常并發(fā)多器官損傷、多器官功能障礙綜合征，成為急性胰腺炎的主要死亡原因，該病的主要臨床特征為胰腺局部炎性反應(yīng)，如果控制不利很容易發(fā)展為全身性炎癥性疾病，如果得不到及時的治療，重癥急性胰腺炎可引發(fā)多器官功能障礙，而危及生命。重癥急性胰腺炎臨床病死率為20%～50%[1]。該病癥臨床預(yù)后差，因此需要合理的臨床治療方案，使重癥急性胰腺炎盡快好轉(zhuǎn)。胰腺炎分為輕型和重癥急性胰腺炎，以器官能在48 h恢復(fù)作為分級標(biāo)準(zhǔn)，由于實際工作中不好區(qū)分和把握，不能即刻診斷，給診斷和治療帶來困難，重癥急性胰腺炎病情變化快，預(yù)后兇險[2]。奧曲肽為臨床常用藥物，是人工合成的8肽環(huán)狀化合物，與生長抑素類藥物的作用相似，但是其優(yōu)點為半衰期非常長，是天然抑素的30倍，藥效持久，其有非常多的生理活性，經(jīng)靜脈注射后，其可提高患者胰腺細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，患者胰腺細(xì)胞局部治療效應(yīng)增強，可以抑制胰酶，防止其對周圍組織進行破壞，改善胰腺微循環(huán)，減輕胰腺病損[2]。烏司他丁是廣譜蛋白酶抑制劑，主要從尿液中提純后得到的，其活性非常高。研究顯示，其對急性胰腺炎、急性循環(huán)衰竭等疾病有著非常重要的作用，對受損器官也有保護作用[3]。同時，烏司他丁對各種原因?qū)е碌母腥?、腫瘤性疾病或者手術(shù)損傷有保護作用，對凝血功能障礙和糖尿病等疾病由較好的治療作用。筆者選取2019年3月至2020年3月在大連市友誼醫(yī)院急診科就診80例重癥急性胰腺炎患者，進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月在大連市友誼醫(yī)院急診科就診的80例重癥急性胰腺炎患者為研究對象，并隨機分為對照組和試驗組。試驗組40例，男性20例，女性20例，年齡25～75歲，平均年齡（45±2.30）歲，病程4 h～3 d，平均病程（5.60±0.30）h；對照組40例，男性22例，女性18例，年齡25～74歲，平均年齡（45±2）歲，病程4.20 h～3 d，平均病程（5.20±0.30）h。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組重癥急性胰腺炎患者年齡、性別、病程無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者及家屬對研究知情同意，患者簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入組患者符合上腹疼痛伴腹脹癥狀，同時部分患者伴有腹膜刺激征、嘔吐及腹部反跳痛?；颊呓?jīng)過臨床檢查其血清相關(guān)酶不同程度升高，CT檢查胰腺有壞死?；颊呋蚣覍賹Σ∏榧把芯績?nèi)容知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并其他疾病患者；存在藥物過敏史或過敏體質(zhì)者；已經(jīng)使用降鈣素、抑肽酶等藥物者；排除家屬不同意治療方案的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均禁食，并且進行持續(xù)胃腸減壓，臨床進行抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡治療。對照組患者給予醋酸奧曲肽注射液，首先0.10 mg加入20 mL生理鹽水，臨床進行緩慢靜脈注射，然后根據(jù)患者體質(zhì)量，以25～50 μg/h速率推注。試驗組采取烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療，烏司他丁以3 000 U/kg加入500 mL葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/12 h。奧曲肽的使用方法同對照組7 d為1個療程。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1個療程后對患者進行療效判定。痊愈為患者1個療程后，患者臨床癥狀和體征消失，患者各項實驗室檢查及臨床CT檢查均正常；顯效為患者1個療程后，患者臨床癥狀和體征消失，患者各項實驗室指標(biāo)恢復(fù)至正常3/4；有效為患者1個療程后臨床癥狀和體征改善，患者血淀粉酶明顯下降，患者CT較治療前明顯好轉(zhuǎn)；無效為患者臨床癥狀及體征無改善，甚至加重，患者各項檢查指標(biāo)無好轉(zhuǎn)。臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組患者的臨床癥狀評分、療效評價評分、不良事件評分比較。

第一，臨床癥狀評分：以血常規(guī)化驗檢查結(jié)果、尿常規(guī)化驗檢查結(jié)果、心肝功能檢查結(jié)果、心電圖結(jié)果以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)為評價依據(jù)。治療期間，若出患者現(xiàn)與治療相關(guān)的不良事件，需進行單獨處理，并詳細(xì)記錄經(jīng)過、癥狀及處理措施，必要時刻考慮是否需停止本試驗研究。

患者臨床癥狀參照急性胰腺炎診療專家共識意見判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一分級積分法評價患者。治療后詳細(xì)詢問癥狀，根據(jù)患者臨床癥狀所表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，進行癥狀計分。規(guī)律用藥治療4周后，觀察各臨床癥狀的改善情況，并采用統(tǒng)計學(xué)方法，統(tǒng)計治療后兩組患者之間各主要臨床癥狀，并用積分法進行記錄，分別按輕、中、重三度分別記為1、2、3分，無則為0分，計算總積分。①主要癥狀評分表內(nèi)容如下。腹痛：無為0分，輕微疼痛為1分，中度疼痛為2分，劇烈疼痛而拒按為3分。惡心嘔吐：無為0分，輕微惡心、無嘔吐為患者1分，惡心嘔吐，次數(shù)少為2分，惡心嘔吐時常發(fā)生，難以忍受為3分。發(fā)熱：體溫＜37.3 ℃為0分，37.3～37.9 ℃為1分，38～39 ℃為2分，＞39.1 ℃為3分。②次要癥狀評分表內(nèi)容如下。腹脹：無為0分，偶爾出現(xiàn)為1分，持續(xù)存在為2分。噯氣：無為0分，偶爾出現(xiàn)為1分，發(fā)作稍多為2分。將患者得分折算為0～10分，其中得分越高，表明患者癥狀越嚴(yán)重。

第二，臨床療效評價評分。0分：表示患者的臨床體征正常?；颊叩膶嶒炇抑笜?biāo)正常，影像學(xué)檢查顯示患者胰腺正常。1分：患者的臨床癥狀和患者體征明顯緩解。實驗室指標(biāo)接近正常，在影像學(xué)研究中，仍然可以看到患者部分胰腺滲出。2分：患者的臨床癥狀和臨床體征略有緩解，患者實驗室指標(biāo)高于正常上限。影像學(xué)研究顯示患者部分胰腺水腫明顯。3分：患者臨床癥狀沒有改善，患者實驗室檢測指標(biāo)高于指標(biāo)正常上限，呈逐漸上升趨勢，影像學(xué)研究顯示患者胰腺部分壞死。

第三，不良事件評分比較。①烏司他丁不良事件：患者血液系統(tǒng)偶爾出現(xiàn)白細(xì)胞減少，患者消化系統(tǒng)偶爾出現(xiàn)惡心，烏司他丁注射部位偶爾出現(xiàn)血管疼痛、烏司他丁注射部位發(fā)紅或瘙癢等，患者偶爾出現(xiàn)過敏應(yīng)立即停藥，根據(jù)臨床不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度分為0～10分。② 奧曲肽不良事件：局部注射部位疼痛或紅腫，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，包括患者出現(xiàn)厭食、嘔吐，患者消化系統(tǒng)出現(xiàn)脹氣、腹痛等，但此奧曲肽不良事件與患者急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)相似，特別是重癥胰腺炎，也有這樣的臨床表現(xiàn)，所以難以識別不良反應(yīng)原因。因為這種產(chǎn)品可以抑制生長激素和胰島素的釋放，可能會導(dǎo)致血糖問題，少數(shù)患者會出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，停藥后會逐漸消失。然而，在本試驗中，奧曲肽用于胰腺炎患者，個別患者的肝功能異常，包括緩慢發(fā)生的高膽紅素血癥，堿性磷酸酶等部分轉(zhuǎn)氨酶升高。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，分為0～10分。分?jǐn)?shù)越高，不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 選取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料（）使用t檢驗，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床有效率比較 試驗組臨床有效率為90.00%，對照組臨床有效率為77.50%，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者療效評分比較 試驗組臨床癥狀評分、療效評價評分、不良事件評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效評分比較（分，）

表2 兩組患者療效評分比較（分，）

注：aP＜0.05。

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床上的常見疾病，該病病情比較危重，不良反應(yīng)比較多，重癥急性胰腺炎可受多種因素影響，如飲食不規(guī)律、患者暴飲暴食等[4]。近年來，隨著臨床醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，重癥急性胰腺炎的臨床治愈率大大提高。嚴(yán)重急性胰腺炎（SAP）的臨床發(fā)病機制是各種疾病引起的患者胰液對其周圍組織的自我消化。因此，患者胰管的內(nèi)壓增加，胰腺酶被釋放，引起胰腺自我消化，患者消化功能降低，合并其他疾病[5]。當(dāng)機體大量的胰酶釋放后，會導(dǎo)致胰腺彌漫性出血，發(fā)生組織壞死，病情非常兇險，一系列炎性因子進入血液，如不及時控制會發(fā)生全身炎性反應(yīng)，甚至多器官功能障礙，并且會誘發(fā)危重并發(fā)癥，病死率可以高達(dá)10%～30%。手術(shù)治療不是重癥急性胰腺炎的首選，主要是因為其不能終止炎癥的進展過程，因此臨床以保守治療為首選方法[6]。當(dāng)疾病發(fā)生時，大量胰腺酶如胰蛋白酶、前磷脂酶、前彈性蛋白酶和緩激肽被激活，導(dǎo)致患者胰腺發(fā)生實質(zhì)的凝固性壞死，患者胰腺出血，并使組織壞死，除了導(dǎo)致胰腺血管破壞致水腫和血栓形成外，如果進入人體內(nèi)循環(huán)，會導(dǎo)致大量的炎性因子釋放，微血管擴張，形成機體微循環(huán)障礙，導(dǎo)致溶酶體膜、線粒體膜受損，患者正常的細(xì)胞的呼吸功能受到損傷，患者的心肺功能受損，發(fā)生全身炎癥，各臟器發(fā)生衰竭，從而死亡[7]。因此臨床成功治療的關(guān)鍵是阻斷胰蛋白酶的分泌和激活，以清除炎性因子。此阻斷技術(shù)也是預(yù)防患者出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)和器官衰竭的重要措施[8]。烏司他丁是一種在尿中提取出的酸性糖蛋白，由143個氨基酸組成，相對分子量67 kD，它可以抑制胰蛋白酶和其他胰酶的活性。蛋白酶抑制劑的主要靶點是溶酶體，溶酶體酶的釋放受到抑制，使得炎性因子的釋放減少，改善微循環(huán)[9]。奧曲肽是生長抑素天然類似物，其生長抑素的作用很強，可以有效抑制患者胃腸道胰腺中胰腺液的分泌，防止胰腺液過度分泌，減少胰腺液胰酶，減少胰腺液對實質(zhì)細(xì)胞膜的損傷，治療胰腺炎[10]。并且在整個重癥急性胰腺炎的發(fā)展過程中，奧曲肽可以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保護臟器，防止臟器損傷，可以讓臟器快速修復(fù)，并且具有保持腸道微生態(tài)平衡，抑制血小板活性，減少膽汁反流，緩解腹痛腹脹的臨床功能?；颊吒姑洶Y狀減輕，使得內(nèi)毒素產(chǎn)生減少。同時奧曲肽可改善重癥胰腺炎患者的血液流變學(xué)特性，改善患者胰腺微循環(huán)，降低患者胰腺出現(xiàn)壞死的風(fēng)險，減輕或者避免全身炎癥的發(fā)生，其為治療重癥胰腺炎的首選藥物[11]。烏司他丁聯(lián)合奧曲肽效果顯著，可有效抑制患者胰腺酶活性，削弱胰腺酶的消化作用。烏司他丁聯(lián)合奧曲肽可以加倍抑制患者胃腸運動，改善胰腺微循環(huán)。聯(lián)合使用可以減少重癥急性胰腺炎患者并發(fā)癥的發(fā)生。鐘建等[12]在烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎75例臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，兩藥連用，患者的臨床有效率高，并發(fā)癥少，值得推廣。王建國[13]烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎的臨床效果分析中發(fā)現(xiàn)，烏司他丁聯(lián)合奧曲肽聯(lián)合使用，可以有效的改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。王文偉[14]在烏司他丁和奧曲肽聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎的療效及血流變學(xué)觀察中發(fā)現(xiàn)，烏司他丁聯(lián)合奧曲肽組患者的血流變學(xué)更加趨近于穩(wěn)定，患者病情更加平穩(wěn)。

綜上所述，對重癥急性胰腺炎患者采取烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療臨床效果比較好，安全性較高，值得推廣。重癥急性胰腺炎病情復(fù)雜，危險程度高，預(yù)后差，對于患者來說，一定要根據(jù)實際情況積極的采取治療措施，臨床醫(yī)師要在患者確診后積極給出應(yīng)對措施，穩(wěn)定患者的生命體征，減慢病情的發(fā)展，挽救患者的生命。但是本研究尚有不足之處，研究的患者例數(shù)相對少，臨床觀察指標(biāo)單一，希望廣大臨床繼續(xù)進行有關(guān)此藥物方面研究，為臨床治療急性胰腺炎提供依據(jù)。