姜 楠

（丹東市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 丹東 118000）

腎病綜合征是一種因腎小球基底膜通透性改變而引起的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫等主要特征的臨床綜合征，在各個(gè)年齡階段皆可發(fā)病。資料顯示，腎病綜合征在歐美國(guó)家小兒中的年發(fā)病率為2/10萬(wàn)，在我國(guó)，腎病綜合征是慢性腎病的主要病因，有40%的原發(fā)性腎小球疾病患者表現(xiàn)為腎病綜合征[1-2]。糖皮質(zhì)激素是腎病綜合征的一線治療藥物，但激素依賴的發(fā)生率達(dá)到40%，激素抵抗的發(fā)生率達(dá)到10%～15%[3]。環(huán)磷酰胺是一種細(xì)胞毒性藥物，一般不作為腎病綜合征的常規(guī)藥物，但對(duì)于激素依賴或抵抗的患者可協(xié)同激素治療[4]。本研究旨在探討強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年2月至2018年9月142例難治性腎病綜合征患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎活檢明確診斷為原發(fā)性腎病綜合征，且經(jīng)8周足量、規(guī)范激素治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病等導(dǎo)致的繼發(fā)性腎病綜合征。②近段時(shí)間內(nèi)接受過免疫治療。③伴有慢性感染性疾病、惡性腫瘤。④妊娠或哺乳期婦女。將患者隨機(jī)分為兩組，每組各71例，研究組：男44例，女27例，年齡26～65歲，平均年齡（34.37±7.59）歲；對(duì)照組：男41例，女30例，年齡24～64歲，平均年齡（35.81±8.68）歲。兩組臨床基線特征比較差異無(wú)明顯（P＞0.05）?；颊叩呐R床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調(diào)查對(duì)象的臨床資料遞交倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均予以常規(guī)對(duì)癥治療，包括低鹽、清淡飲食，注意休息，伴有水腫者酌情予以利尿劑治療。

對(duì)照組：口服強(qiáng)的松（生產(chǎn)企業(yè)：惠州大亞制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44020821），起始劑量為40～60 mg/d，頓服，2～3個(gè)月后每隔2～3周以10%～20%減少劑量，最后以10 mg/d劑量維持治療6個(gè)月至停藥；口服雷公藤多苷片（生產(chǎn)企業(yè)：魯南厚普制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z37020344），起始劑量為1.5～2.0 mg/（kg?d），分3次服用，1個(gè)月后減量為1.0 mg/（kg?d），分3次服用。

研究組：強(qiáng)的松的用法同對(duì)照組；靜脈滴注環(huán)磷酰胺1.0～1.2 g，每月1次。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià) 比較兩組治療后的T細(xì)胞亞群（以及細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]如下。完全緩解：臨床癥狀表現(xiàn)完全消失，血清白蛋白恢復(fù)正常，血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)正常，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白量＜0.2 g；顯著緩解：臨床癥狀表現(xiàn)基本消失，血清白蛋白接近正常，血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)基本正常，24 h尿蛋白量介于0.2～1.0 g；部分緩解：臨床癥狀表現(xiàn)有所減輕，血清白蛋白、腎功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白量介于1.0～3.0 g；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=（完全緩解+顯著緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)有明顯差異。

2 結(jié)果

表1 兩組難治性腎病綜合征患者T細(xì)胞亞群情況對(duì)比（%，）

表1 兩組難治性腎病綜合征患者T細(xì)胞亞群情況對(duì)比（%，）

2.2 兩組細(xì)胞因子比較 兩組患者的IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ基線水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），而治療后，研究組患者的IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ較對(duì)照組明顯降低，比較有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組難治性腎病綜合征患者細(xì)胞因子比較（ng/L，）

表2 兩組難治性腎病綜合征患者細(xì)胞因子比較（ng/L，）

2.3 兩組臨床療效比較 研究組與對(duì)照組患者治療后臨床總有效率分別為94.37%、83.10%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，研究組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較有明顯差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組難治性腎病綜合征患者組間臨床療效分析[n（%）]

3 討論

腎病綜合征并不是一個(gè)獨(dú)立的腎臟疾病，是由多種病因所致，患者有大量蛋白尿、低蛋白血腫以及水腫等癥狀表現(xiàn)[6]。分析疾病發(fā)生常見病因，包括感染、遺傳、免疫等因素，嚴(yán)重影響患者健康狀況，直接影響腎臟功能。資料顯示，在我國(guó)膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的病理類型，而微小病變腎病是小兒腎病綜合征最常見的病理類型[7]。腎病綜合征的治療目標(biāo)是誘導(dǎo)期盡快達(dá)到部分緩解及以上，維持期達(dá)到病情穩(wěn)定，不復(fù)發(fā)，從而改善腎功能，阻止腎硬化纖維化，改善預(yù)后[8-9]。研究表明，隨著腎病綜合征患者的血清白蛋白的降低，其病死率將大幅提高[10]。抑制免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)是治療腎病綜合征的重要思路[11]。足量、規(guī)范的激素治療是腎病綜合征應(yīng)用最廣泛的方案，但有30%～50%的患者因激素依賴或抵抗而成為難治性腎病綜合征[12-13]?？紤]到長(zhǎng)期激素治療所帶來的各種不良反應(yīng)，延長(zhǎng)激素治療時(shí)間對(duì)難治性腎病綜合征患者并不可取[14]。

環(huán)磷酰胺是一種細(xì)胞毒性免疫抑制藥，可在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，代謝產(chǎn)物具有烷化作用，所以具有較好的免疫抑制作用[15]。研究表明，環(huán)磷酰胺可抑制細(xì)胞增殖，抑制抗原敏感性小淋巴細(xì)胞向免疫母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)可強(qiáng)力作用于B細(xì)胞，也對(duì)T細(xì)胞有毒性作用，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均具有抑制作用[16-19]。另有研究表明，環(huán)磷酰胺能夠影響血管新生及細(xì)胞增殖，從而減少免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積[15]。環(huán)磷酰胺協(xié)同激素治療腎病綜合征可將緩解率從45%提高到60%。雷公藤總苷具有抗感染、抑制免疫、改善腎小球?yàn)V過膜通透性等作用，降尿蛋白的效果確切。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組較對(duì)照組明顯提高，較對(duì)照組明顯降低，同時(shí)IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ較對(duì)照組明顯降低，臨床療效較對(duì)照組明顯提高?？梢?，強(qiáng)的松環(huán)磷酰胺聯(lián)合能夠有效改善細(xì)胞免疫，降低血清細(xì)胞因子水平，并且優(yōu)于強(qiáng)的松與雷公藤多苷片的聯(lián)合效果。

綜上所述，強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊對(duì)難治性腎病綜合征的臨床療效較好，且能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減輕腎病炎性反應(yīng)。