郁 娜 何 榮 高維龍 趙 偉

（新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是目前臨床上膀胱腫瘤的首選治療方法[1]。由于TURBT術(shù)中要求膀胱保持充盈狀態(tài)，使得閉孔神經(jīng)走行更貼近膀胱外壁筋膜層，手術(shù)過程中應(yīng)用的電流刺激，可能會(huì)導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射（obturator nerve reflex，ONR），如果出現(xiàn)了反射，則患者的局部肌肉則會(huì)發(fā)生收縮和痙攣，影響手術(shù)的進(jìn)程，甚至是導(dǎo)致膀胱穿孔、出血等情況[2]。目前，預(yù)防閉孔神經(jīng)阻滯的常規(guī)方法有術(shù)前行閉孔神經(jīng)阻滯（obturator nerve block，ONB）、應(yīng)用氣管插管全身麻醉、術(shù)中減少電切和電凝的功率等[3-4]。膀胱腫瘤患者中老年患者比例較高，全身麻醉對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的患者尤其老年患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，容易造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且增加費(fèi)用支出[5]。研究表明，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉可以有效預(yù)防膀胱腫瘤患者術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，是一種臨床應(yīng)用價(jià)值較高的麻醉方法[6-7]。根據(jù)閉孔神經(jīng)解剖位置的特點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯主要有遠(yuǎn)端阻滯和近端阻滯兩種方法[8]。本文將結(jié)合閉孔神經(jīng)的解剖特點(diǎn)和術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及相關(guān)并發(fā)癥等情況，總結(jié)歸納兩種阻滯方法的利與弊，為以后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年6月在我院擇期行TURBT的膀胱腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查均符合膀胱腫瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，治療方案為TURBT治療；患者明確手術(shù)麻醉方式和治療方案，且自愿簽署手術(shù)知情同意書；ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰硬聯(lián)合麻醉的禁忌證；不愿采取此種麻醉方式要求全身麻醉的患者；患者意識(shí)不清不能配合。將符合條件的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)遠(yuǎn)端（分支）阻滯（D組），超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)近端（總支）阻滯（P組）?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，且無術(shù)前用藥?；颊呷胧液箝_放上肢靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉溶液。常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)，持續(xù)面罩吸氧。

D組：患者仰臥位，左側(cè)大腿輕度外展外旋，將超聲探頭放在腹股溝皺褶處，與皮膚垂直。辨認(rèn)出恥骨肌、長(zhǎng)收肌、短收肌和大收肌。2%利多卡因2 mL局部麻醉后，采用平面內(nèi)技術(shù)在超聲引導(dǎo)下將穿刺針穿刺進(jìn)入恥骨肌與短收肌或長(zhǎng)收肌與短收肌之間的筋膜以及短收肌和大收肌之間的筋膜[10-11]分別注入0.375%鹽酸羅哌卡因10 mL，右側(cè)大腿操作同左側(cè)。

P組：患者仰臥位，髖部輕度外旋，大腿伸直，將探頭平行于身體長(zhǎng)軸方向放置于腹股溝韌帶中內(nèi)1/3位置，在超聲界面上辨認(rèn)出恥骨肌和閉孔外肌，2%利多卡因2 mL局部麻醉后，將濃度為0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL注射于恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜間隙內(nèi)[12]。右側(cè)大腿操作同左側(cè)。

兩組患者ONB操作完成，評(píng)估阻滯成功后，囑患者側(cè)臥位，選取L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)患者體質(zhì)量和身體情況，于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%鹽酸布比卡因2～3 mL，調(diào)整麻醉平面至T10。術(shù)中根據(jù)需要間斷追加2%鹽酸利多卡因3～5 mL。

以上所有操作均由同一位高年資麻醉科醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方式 兩組患者經(jīng)臨床評(píng)估后均采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，具體實(shí)施方法如下。手術(shù)系統(tǒng)為等離子體雙極電切系統(tǒng)，系統(tǒng)參數(shù)為功率200 W，電凝功率為100 W，沖洗灌注液為生理鹽水，實(shí)施手術(shù)時(shí)要將灌注液懸掛到一定高度，即距離地面100 cm。采用順行的方式將腫瘤切除，切除深度可達(dá)到肌層，然后再對(duì)腫瘤周圍的黏膜和創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，再使用沖洗灌注液將切除的腫瘤沖洗出來。如果術(shù)中出現(xiàn)了閉孔神經(jīng)反射的不良情況，則需要增加切除深度，可達(dá)到肌肉層或者漿膜層。如果手術(shù)中出現(xiàn)了穿孔，則需要停止手術(shù)治療，并進(jìn)行止血處理。對(duì)于發(fā)生了穿孔，但出血量較少的患者來講，則可以在術(shù)后進(jìn)行絲裂霉素生理鹽水混合液的灌注治療。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩組患者閉孔神經(jīng)阻滯的操作時(shí)間、成功率、內(nèi)收肌肌力減弱程度、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率及全身麻醉更改率。②記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和患者滿意度評(píng)分。

閉孔神經(jīng)阻滯成功標(biāo)志：保持患者被阻滯的大腿處于外展位囑患者作大腿內(nèi)收動(dòng)作，患者內(nèi)收無力或不能內(nèi)收提示阻滯成功。

內(nèi)收肌肌力減弱程度：穿刺開始前將帶有壓力表的加壓帶增壓到100 mm Hg，將加壓帶置于患者兩膝之間，囑患者兩腿內(nèi)收擠壓加壓帶，以最大壓力和初始?jí)毫Γ?00 mm Hg）之間的差值反映患者大腿內(nèi)收肌肌力（記為M1），超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯完成后10 min以同樣的方法檢測(cè)大腿內(nèi)收肌的肌力（記為M2），將（M1-M2）/（M1-100）%記為內(nèi)收肌肌力減弱程度。

并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。并發(fā)癥包括膀胱出血、膀胱穿孔、穿刺部位血腫、閉孔神經(jīng)損傷。

患者滿意度評(píng)分：1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為很滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 本研究共納入64例膀胱腫瘤患者，每組32例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者閉孔神經(jīng)阻滯相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者閉孔神經(jīng)阻滯成功率均為100%，D組與P組患者相比，P組患者大腿內(nèi)收肌減弱程度明顯低于D組（P＜0.01）；D組患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為18.75%，明顯高于P組（P＜0.05）；兩組患者全身麻醉更改率和閉孔神經(jīng)阻滯操作時(shí)長(zhǎng)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者閉孔神經(jīng)阻滯相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者閉孔神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較 D組患者術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔2例，P組患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)穿刺部位血腫1例，兩組患者在閉孔神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度評(píng)分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 患者閉孔神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較

3 討論

膀胱腫瘤是一類發(fā)生在膀胱的腫瘤性疾病，從我院近3年的接診數(shù)據(jù)來看，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。膀胱腫瘤的發(fā)生直接影響機(jī)體泌尿系統(tǒng)功能，同時(shí)也直接影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床對(duì)于本病的治療方式主要以手術(shù)治療為主，主流手術(shù)方案為TURBT，其在臨床中也顯示出了明顯優(yōu)勢(shì)，即創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、能夠反復(fù)進(jìn)行等，被臨床和患者所接受。閉孔神經(jīng)歸屬于脊神經(jīng)，其發(fā)自于腰叢，走形至腰大肌內(nèi)緣后進(jìn)入小骨盆，然后從小骨盆側(cè)壁到閉孔管然后出骨盆，出骨盆之后，閉孔神經(jīng)分散多個(gè)分支，分別走形于大腿諸肌、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。在TURBT過程中會(huì)對(duì)膀胱進(jìn)行充盈處理，充盈的膀胱則會(huì)導(dǎo)致閉孔神經(jīng)分支走形更貼近于膀胱側(cè)壁，在電流刺激下大腿布局肌肉會(huì)產(chǎn)生收縮，可能會(huì)導(dǎo)致膀胱穿孔，導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)散。相關(guān)研究指出，對(duì)于沒有進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯的患者，其發(fā)生大腿內(nèi)收肌收縮和痙攣的比例為40%，發(fā)生膀胱穿孔的概率則達(dá)到了5.7%[13]。自20世紀(jì)80年代初，國(guó)外學(xué)者開始重視采用閉孔神經(jīng)阻滯來避免以上情況的發(fā)生，直到現(xiàn)階段為止，閉孔神經(jīng)阻滯仍然是解決閉孔神經(jīng)反射最主要、最安全以及最有效的干預(yù)方法[6,14]。

然而，閉孔神經(jīng)扁平纖細(xì)，個(gè)體差異很大，不易辨識(shí)，阻滯難度大。如果不借助儀器對(duì)其進(jìn)行定位則不能準(zhǔn)確的找到閉孔神經(jīng)的位置，還可能對(duì)血管造成意外損傷[15]。隨著醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，盲穿手法已經(jīng)基本被臨床所淘汰，隨之替代的是在超聲儀器引導(dǎo)下準(zhǔn)確找到閉孔神經(jīng)位置，并且在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯。在超聲引導(dǎo)下能夠清晰的觀察到閉孔神經(jīng)以及其周圍組織情況，包括血管狀態(tài)，和傳統(tǒng)的體表定位穿刺相比，一次性穿刺成功率會(huì)明顯上升，并且操作時(shí)間比較短，同時(shí)也避免了對(duì)其他血管和神經(jīng)的意外損傷[10,16]。目前，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯方法主要有兩種，一種是遠(yuǎn)端阻滯法，一種是近端阻滯法。遠(yuǎn)端阻滯法和近端阻滯法的不同之處在于注入麻醉藥物的位置，其中遠(yuǎn)端組織法麻醉藥物的注入位置為閉孔神經(jīng)前支和后支所在的筋膜，近端阻滯法麻醉藥物的注入位置在恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜，經(jīng)單次注入麻醉藥物達(dá)到阻滯的目的。從解剖學(xué)角度來看，近端阻滯的定位標(biāo)志更加明確，且在超聲下能夠更加清晰的觀察到恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜層，其阻滯效果可能優(yōu)于遠(yuǎn)端阻滯。同時(shí)近端阻滯的范圍比較廣泛，總閉孔神經(jīng)或剛剛分開的前支和后支均走行于恥骨肌和閉孔外肌之間的筋膜層[10]，因此能夠獲得更好的組織效果。研究表明，刺激閉孔神經(jīng)時(shí)可導(dǎo)致大腿相應(yīng)內(nèi)收肌群收縮，因此，大腿相應(yīng)內(nèi)收肌群收縮程度可作為評(píng)價(jià)閉孔神經(jīng)阻滯效果的可靠方法[17-18]。本文通過加壓帶測(cè)量患者內(nèi)收肌肌力作為評(píng)估兩種閉孔神經(jīng)阻滯效果的指標(biāo)之一。本文研究中，D組采用超聲引導(dǎo)下遠(yuǎn)端閉孔神經(jīng)阻滯，P組采用超聲引導(dǎo)下近端閉孔神經(jīng)阻滯，通過比較兩組患者穿刺時(shí)間、阻滯成功率、內(nèi)收肌肌力減弱程度、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、全身麻醉更改率以及相關(guān)并發(fā)癥等多項(xiàng)觀察指標(biāo)來評(píng)估二者應(yīng)用上的利與弊。

本研究所有操作均由同一位操作熟練的高年資麻醉醫(yī)師完成，手術(shù)均由同一高年資外科醫(yī)師完成并評(píng)估是否發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。本試驗(yàn)結(jié)果顯示：所有患者均一次穿刺成功，且患者大腿內(nèi)收動(dòng)作評(píng)估阻滯成功率達(dá)100%；閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率方面，D組發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的有6例，其中有1例患者影響手術(shù)進(jìn)程，改為氣管插管全身麻醉，手術(shù)順利進(jìn)行；2例患者術(shù)中出現(xiàn)輕微膀胱損傷（未穿透）；P組患者出現(xiàn)穿刺部位局部血腫1例；兩組患者術(shù)后48 h隨訪均未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)損傷，兩組患者在穿刺時(shí)間、阻滯成功率及滿意度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P組與D組患者相比，閉孔神經(jīng)阻滯后大腿內(nèi)收肌肌力減弱程度低于D組，且閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率明顯減少。

本試驗(yàn)不僅通過患者術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率的比較了遠(yuǎn)端和近端閉孔神經(jīng)的阻滯效果，更通過使用加壓帶檢測(cè)患者內(nèi)收肌的減弱程度從具體數(shù)據(jù)上證實(shí)了兩種閉孔神經(jīng)阻滯方式效果上的差異。但本研究樣本量較小，需要不斷擴(kuò)充樣本數(shù)量，以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。對(duì)遠(yuǎn)期是否能夠提高膀胱腫瘤切除率、降低腫瘤復(fù)發(fā)、播散等方面還需對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。綜上所述，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯能降低麻醉費(fèi)用，有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，遠(yuǎn)端和近端閉孔神經(jīng)阻滯相比，近端閉孔神經(jīng)阻滯效果更完全、成功率更高，更值得推廣。