劉芮芳 李琳琳 胡 培 黃文愉

（深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

梅毒是指由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）感染引起的慢性、系統(tǒng)性疾病，屬于乙類傳染病，主要以性接觸、血液等方式進(jìn)行傳播，發(fā)病后對(duì)患者的各項(xiàng)器官與組織進(jìn)行侵害。神經(jīng)梅毒是指梅毒螺旋桿菌侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)腦膜、脊髓、周圍神經(jīng)等造成損傷，既往研究認(rèn)為神經(jīng)梅毒為梅毒晚期全身性損害的表現(xiàn)，現(xiàn)研究表明神經(jīng)梅毒可在初次感染后的任何時(shí)間出現(xiàn)[1]，神經(jīng)梅毒治療較為困難，目前神經(jīng)梅毒以水劑青霉素治療具有較好臨床效果，通過水劑青霉素1 800萬～2 400萬單位連續(xù)靜脈輸注，每300萬～400萬單位，每4 h 1次，每日，共持續(xù)10～14 d[2]。長(zhǎng)期較高濃度的青霉素溶液靜脈輸注，使血管擴(kuò)張，通透性增加，引起血管壁的化學(xué)性損傷，可發(fā)生血栓性靜脈炎。神經(jīng)梅毒持續(xù)靜脈輸液治療期間若反復(fù)穿刺不僅增加患者痛苦，還加重對(duì)外周血管的損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)因反復(fù)靜脈穿刺，增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)及提高了職業(yè)性血源感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管又叫中線導(dǎo)管，是臨床較常見的治療用具，主要經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或是肱靜脈置入，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段或可達(dá)到鎖骨下靜脈。根據(jù)美國2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）指南建議考慮液體藥物特征和預(yù)期治療時(shí)長(zhǎng)，為治療時(shí)間為1～4周的患者，選擇中等長(zhǎng)度導(dǎo)管[4]。本研究在神經(jīng)梅毒靜脈輸液患者中分別采用靜脈留置針、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，分析其具體應(yīng)用價(jià)值，旨在為選取合適的輸液方式提供借鑒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年5月至2022年5月本院收治的神經(jīng)梅毒患者83例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組42例和研究組41例。對(duì)照組采用外周留置針進(jìn)行輸液治療，研究組采用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管進(jìn)行輸液治療。對(duì)照組男23例，女19例，平均年齡（41.00±2.07）歲，研究組男24例，女17例，平均年齡（42.36±2.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2021年美國CDC梅毒診療指南中神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，并首次進(jìn)行水劑青霉素靜脈輸注驅(qū)梅治療的梅毒患者。②簽署中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管知情同意書。③沒有神經(jīng)、精神癥狀，治療依從性較好的患者。④穿刺部位無皮膚損傷，無靜脈炎表現(xiàn)的患者。⑤凝血功能、血小板檢查指標(biāo)正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有菌血癥或敗血癥的跡象；疑似有與置管相關(guān)的感染。②近期有肢體血管外科手術(shù)史。③已知或疑似對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)過敏者。④患者有放療史、靜脈血栓史[5]。⑤拒絕使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管患者。⑥認(rèn)知障礙，不能配合完成調(diào)查者。⑦參與其他科研項(xiàng)目。兩組患者在性別、年齡等方面比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究不違法國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 材料 導(dǎo)管使用舒貝康 PB-3Fr-1-A一次性經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管套件(廠商：廣東省佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司），導(dǎo)管總長(zhǎng)30～35 cm，根據(jù)患者需要置入合理的長(zhǎng)度，無須修剪。

1.3 操作人員 本科室的4名置管護(hù)士為科室靜脈輸液治療?？菩〗M成員，并通過舒貝康血管通道學(xué)院培訓(xùn)中心的培訓(xùn)考核，獲得中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺資質(zhì)。維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員均接受過中等長(zhǎng)度導(dǎo)管相關(guān)靜脈治療理論及操作技能培訓(xùn)，且考核合格后上崗。

1.4 操作方法 留置針和中長(zhǎng)導(dǎo)管操作流程嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范流程進(jìn)行，置管前與患者及家屬講解留置針和中長(zhǎng)導(dǎo)管的區(qū)別，留置中長(zhǎng)導(dǎo)管的費(fèi)用、目的及意義，置管過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者及家屬同意后簽署知情同意書。中長(zhǎng)導(dǎo)管置入方法：評(píng)估患者血管情況，選擇血管彈性好、無靜脈瓣的血管，優(yōu)先選擇貴要靜脈進(jìn)行穿刺，其次是頭靜脈及肘正中靜脈。所有患者均選擇肘上6 cm左右為置管位置，導(dǎo)管置入后便于患者活動(dòng)。選擇置入方式：塞丁格+超聲引導(dǎo)方式。準(zhǔn)備用物：一次性使用經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管包、消毒物品、0.9%氯化鈉100 mL、利多卡因?；颊呷∑脚P位，上肢外展90°，充分顯露穿刺側(cè)上肢。消毒皮膚：分別使用75%酒精及0.5%碘伏以穿刺點(diǎn)為中心螺旋消毒皮膚各3遍，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下20 cm，前后到腋窩及腕部，左右到臂緣及肘外側(cè)。穿刺人員穿一次性無菌手術(shù)衣并戴無菌手套，在B超引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，緩慢進(jìn)針回血后，松開止血帶，沿著靜脈方向?qū)?dǎo)絲送入血管內(nèi)，撤出穿刺針，局部麻醉后使用擴(kuò)皮針擴(kuò)皮，將患者的皮膚繃緊，延血管方向?qū)?dǎo)入鞘緩慢送入血管，將導(dǎo)管送至血管，確定導(dǎo)管尖端在鎖骨下靜脈，將導(dǎo)入鞘與導(dǎo)絲撤出，接好正壓輸液接頭；體外導(dǎo)管部分按“S”或“L”型擺放，可以增加導(dǎo)管進(jìn)出的阻力，防止意外脫管及靜脈炎的發(fā)生，選用透氣性好的透明敷料，便于觀察穿刺點(diǎn)的情況，保護(hù)穿刺點(diǎn)不被污染，若有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換透明敷料[6]。最后以0.9%氯化鈉沖洗導(dǎo)管后無須使用X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置即可連接輸液。注意點(diǎn)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，置管后注意觀察患者穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚情況，記錄置入導(dǎo)管時(shí)間、長(zhǎng)度及置管側(cè)上肢臂圍。

1.5 日常護(hù)理 靜脈留置針留置期間密切關(guān)注患者穿刺部位有無疼痛、紅腫等情況，如輸注液體不暢，穿刺部位紅腫疼痛、有液體外滲、局部腫脹等不適應(yīng)及時(shí)更換留置針，并記錄留置針拔針時(shí)間，計(jì)算留置時(shí)間，有無靜脈炎的發(fā)生；中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管后24～48 h內(nèi)更換3M透明敷料一次，后期每周更換一次3M透明敷料及正壓輸液接頭，如留置期間發(fā)現(xiàn)敷料松脫、卷邊、穿刺口滲血等情況應(yīng)及時(shí)更換敷料。

1.6 觀察指標(biāo) 比較穿刺前、后兩組患者生活質(zhì)量與睡眠障礙評(píng)分，比較兩組患者靜脈留置情況，記錄兩組靜脈輸液治療期間穿刺次數(shù)、留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和出院時(shí)調(diào)查患者滿意度。生活質(zhì)量評(píng)分則以SF-36評(píng)分量表作為標(biāo)準(zhǔn)，總計(jì)6各項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值分布在0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者相對(duì)應(yīng)的生活質(zhì)量越好。睡眠障礙指數(shù)以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分評(píng)估，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包含了7項(xiàng)評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠障礙越嚴(yán)重，就也就是睡眠的狀態(tài)越差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用四分位間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyUtest；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Chi-Square test。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺前、后兩組生活質(zhì)量與睡眠障礙評(píng)分比較 穿刺前后研究組生活質(zhì)量評(píng)分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；穿刺前后對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；穿刺前后研究組與對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。穿刺前后研究組睡眠障礙評(píng)分比較、穿刺前對(duì)照組與研究組睡眠障礙評(píng)分比較，不具有顯著差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。穿刺后，對(duì)照組患者睡眠障礙評(píng)分較穿刺前顯著上升，且對(duì)照組與研究組的睡眠障礙評(píng)分相比具有顯著差異，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 穿刺前、后兩組生活質(zhì)量與睡眠障礙評(píng)分比較[n（%）]

2.2 兩組穿刺次數(shù)及留置時(shí)間的比較 研究組穿刺次數(shù)及平均留置時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組穿刺次數(shù)及留置時(shí)間的比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度的比較 研究組滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度的比較[n（%）]

3 討論

在諸多疾病臨床治療中，靜脈輸液均比較常用，尤其是外周靜脈導(dǎo)管針的使用非常普遍，然而其留置時(shí)間較短，對(duì)于治療時(shí)間為1～4周的患者需要頻繁更換外周靜脈導(dǎo)管針，特別是外周靜脈血管條件差的患者，反復(fù)穿刺增加了患者痛苦，同時(shí)增加了護(hù)士的工作量，也增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能。而中等長(zhǎng)度靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)28 d，一般留置時(shí)間7.69～16.40 d，同時(shí)采用超聲技術(shù)引導(dǎo)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，首次穿刺成功率可達(dá)91.7%，可以滿足治療時(shí)間為1～4周的患者的治療需要。神經(jīng)梅毒患者病程長(zhǎng)，需反復(fù)住院使用大劑量青霉素輸注行靜脈驅(qū)梅治療，患者在生理、心理上承受著巨大的壓力，采取外周留置針輸液時(shí)穿刺次數(shù)較多，不僅增加患者痛苦，還加重患者穿刺血管損傷，易導(dǎo)致滲液、置管相關(guān)感染等不良事件的發(fā)生[7]，改良式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的使用減少了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。傳統(tǒng)使用經(jīng)外周留置針輸液方式遇到血管條件較差的患者，需要反復(fù)穿刺，給患者造成很大痛苦，使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管避免了反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。本組患者需留置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管時(shí)間均在28 d以內(nèi)，且滿足患者治療需要，置管期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，患者在接受穿刺前、穿刺后的組內(nèi)，以及穿刺前組間與穿刺后組間各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分，兩組相比不具有顯著差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。穿刺前后研究組組內(nèi)睡眠障礙評(píng)分比較、穿刺前對(duì)照組與研究組睡眠障礙評(píng)分比較，不具有顯著差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而穿刺后對(duì)照組患者睡眠障礙評(píng)分較穿刺前顯著上升，且兩組相比具有顯著差異，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，平均留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），患者和家屬滿意度高。

因反復(fù)穿刺增加了護(hù)士的工作量和穿刺困難帶來的壓力[8]，使用塞丁格+超聲引導(dǎo)方式，提高困難血管的置管成功率，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管連接無針接頭，使護(hù)士在輸液的操作過程避免了與血液的接觸，從而減少了護(hù)士職業(yè)暴露的發(fā)生。與靜脈留置針相比，對(duì)于住院時(shí)間6～49 d的患者而言，中線導(dǎo)管是一種更加合適的靜脈輸液工具，被認(rèn)為是靜脈穿刺困難和住院時(shí)間＞48 h患者血管通路的一線選擇，應(yīng)用于如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥患者、臨終患者。美國CDC2011版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》建議如果預(yù)期輸液時(shí)間＞6 d，可以考慮中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。INS 2017版《血管通路裝置護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為預(yù)期輸液時(shí)間為1～6周患者可考慮使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。而且使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管連接無針接頭，可以防止血液污染，滿足了臨床護(hù)理人員的需求，降低了職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，有效緩解了護(hù)士的精神壓力[9-10]，為她們能有良好的身心狀態(tài)為梅毒患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供了保障。

本研究表明，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)梅毒靜脈輸液患者中的應(yīng)用價(jià)值高于外周留置針。但國內(nèi)對(duì)梅毒患者中線導(dǎo)管的使用研究的報(bào)道較少，本研究中樣本量較小，對(duì)于三期梅毒主要累及神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的患者，其臨床表現(xiàn)主要由閉塞性血管炎或直接損害實(shí)質(zhì)引起，置入中等長(zhǎng)度導(dǎo)管是否會(huì)增加導(dǎo)管血栓形成的發(fā)生率有待進(jìn)一步大樣本量進(jìn)行研究驗(yàn)證。同時(shí)神經(jīng)梅毒患者選擇靜脈輸液通路時(shí)需考慮到經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，在所有靜脈通路都滿足治療且不發(fā)生任何并發(fā)癥的條件下，外周靜脈留置針總費(fèi)用遠(yuǎn)超過中等長(zhǎng)度靜脈置管，但臨床護(hù)理人員及患者對(duì)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管認(rèn)識(shí)程度不足，臨床應(yīng)用并不樂觀。在中等長(zhǎng)度導(dǎo)管維護(hù)中，神經(jīng)梅毒患者伴發(fā)精神癥狀，存在依從性低，非計(jì)劃性拔管可能，因此在臨床還需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的接受度進(jìn)行推廣，并在導(dǎo)管的固定方式進(jìn)一步的探討研究。

綜上所述，在神經(jīng)梅毒靜脈輸液患者中應(yīng)用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的效果較外周留置針更佳，對(duì)于患者的日常生活質(zhì)量無顯著影響，更對(duì)于睡眠影響更小，有利于延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少靜脈穿刺次數(shù)，降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕靜脈輸液給患者造成的不適，使患者更易于接受，滿意度更高。