余霞娟 陳雪雨 李霞芬 曹慧玲 鐘進(jìn)媚 楊勇 梅家平

新生兒呼吸困難(neonatal respiratory distress)是其入院的重要病因,也是新生兒科醫(yī)生常見的臨床問題［1］。新生兒發(fā)生呼吸困難的常見原因包括新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal Respiratory Disease Syndrome,NRDS)、新生兒暫時性呼吸增快癥(濕肺,Transient Tachypnea of the Newborn,TTN)、吸入綜合征、宮內(nèi)肺炎等［2］。臨床上常以NCPAP 給予呼吸支持治療,然而NCPAP 雖然可有效改善患兒的氧合,卻也容易伴隨過度通氣、腹脹及鼻中隔損傷等并發(fā)癥［3］,NCPAP 的有效管理對護(hù)理提出了較大的挑戰(zhàn)。近來有學(xué)者提出HHHFNC 在改善新生兒低氧血癥、新生兒NRDS 以及拔管序貫呼吸治療等方面較NCPAP 有較好的臨床應(yīng)用效果［4-7］,但對HHHFNC 在由各種病因?qū)е碌男律鷥狠p度呼吸困難的治療效果研究較少。本研究選擇出生孕周＞32 周,且入院表現(xiàn)為輕度呼吸困難的新生兒,通過對其臨床資料進(jìn)行回顧性收集、分析,旨在探究與NCPAP 相比,HHHFNC 是否會延長輕度呼吸困難新生兒的用氧時間,以指導(dǎo)這部分患兒的初始呼吸管理。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年12 月出生于深圳市婦幼保健院產(chǎn)科并轉(zhuǎn)入新生兒科的出生孕周＞32 周、生后表現(xiàn)為輕度呼吸困難(柏林定義)的218 例新生兒作為研究對象,根據(jù)初始采用的呼吸支持方式不同分為HHHFNC組(120例)和NCPAP組(98例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒表現(xiàn)輕度呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形；②合并發(fā)紺型先天性心臟?。虎廴朐褐苯佑枰詺夤懿骞苡袆?chuàng)機(jī)械通氣治療的患兒；④其他重癥呼吸衰竭患兒。本研究通過深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查,意見號SFYLS(2019) 097。輕度呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒的呼吸節(jié)律、頻率、強(qiáng)弱、深淺度改變,吸氣與呼氣比例失調(diào),出現(xiàn)呼吸費力、急促、點頭、張口呼吸以及三凹征(胸骨上窩、劍突下窩和肋間隙的吸氣性凹陷)、鼻翼煽動等臨床表現(xiàn)［8］,且氧合指數(shù)＞200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(參考柏林定義)［9,10］。

1.2 方法

1.2.1 HHHFNC 組 應(yīng)用由美國BIRD 公司生產(chǎn)的鳥牌空氧混合儀,連接新西蘭費雪派克(Fisher&Paykel)醫(yī)療公司生產(chǎn)的MR850 加溫濕化器、鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng),根據(jù)體重選擇大小合適的鼻導(dǎo)管,初始FiO230%～40%,流量(Flow)1～6 L/min,并根據(jù)患兒動脈血氣及經(jīng)皮血氧飽和度評估通氣質(zhì)量并調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置。若患兒呼吸狀況改善、血氣正常持續(xù)＞24 h,則進(jìn)行呼吸支持降級嘗試,患兒順利耐受視為治療成功,若患兒呼吸支持升級則視為治療失敗。

1.2.2 NCPAP 組 采用CareFusion 公司(美國)的SiPAP 呼吸機(jī)進(jìn)行治療,初始氧濃度為30%,呼氣末正 壓(positive end-expiratory pressure,PEEP) 設(shè) 為4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),并根據(jù)患兒動脈血氣及經(jīng)皮血氧飽和度評估通氣質(zhì)量并調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置。若患兒呼吸狀況改善、血氣正常持續(xù)＞24 h,則進(jìn)行呼吸支持降級嘗試,患兒順利耐受視為治療成功,若患兒呼吸支持升級則視為治療失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料 孕周、體重、性別、分娩方式、雙胎、產(chǎn)前使用激素、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠期高血壓、宮內(nèi)感染、1 min 和5 min Apgar 評分、生后氧合指數(shù)、FiO2等。

1.3.2 主要結(jié)局 主要結(jié)局為患兒用氧時間。

1.3.3 次要結(jié)局 次要結(jié)局包括初始呼吸支持治療效果(是否需要呼吸支持升級)、機(jī)械通氣和住院時間。

1.3.4 并發(fā)癥 并發(fā)癥包括腹脹及鼻中隔損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；影響因素采用多重線性回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 218 例患兒中男119 例,女99 例；平均出生胎齡(35.1±2.0)周,平均出生體重(2462.5±643.9)g；其中175 例(80.3%)為早產(chǎn)兒(胎齡＜37 周)。兩組孕周、出生體重、雙胎占比、產(chǎn)前使用激素占比、妊娠期糖尿病占比、妊娠期高血壓占比、1 min Apgar評分、5 min Apgar 評分、生后氧合指數(shù)、FiO2比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組剖宮產(chǎn)占比、男性占比、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積占比、宮內(nèi)感染占比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［±s,n(%),M(P25,P75)］

表1 兩組臨床資料比較［±s,n(%),M(P25,P75)］

注：與NCPAP 組比較,aP＜0.05

2.2 臨床結(jié)局與并發(fā)癥 HHHFNC 組患兒的用氧時間、住院時間均明顯短于NCPAP 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；HHHFNC 組患兒的呼吸支持升級率明顯高于NCPAP 組患兒,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒機(jī)械通氣率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。HHHFNC 組患兒鼻中隔損傷發(fā)生率0.8%顯著低于NCPAP 組的6.1%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒腹脹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患兒的臨床結(jié)局與并發(fā)癥發(fā)生情況比較［M(P25,P75),n(%)］

2.3 輕度呼吸困難新生兒用氧時間影響因素的多重線性回歸分析 考慮到兩組患兒基線變量相差較大,兩組患兒的臨床結(jié)局受基線及混雜的影響較大,納入孕周、出生體重、生后氧合指數(shù)、1 min 和5 min Apgar評分等可能與患兒用氧時間相關(guān)的混雜變量,通過多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)：生后氧合指數(shù)是患兒用氧時間的獨立影響因素［B=-0.252,95%CI=(-0.422,-0.083),P=0.004＜0.05］；初始呼吸支持方式、FiO2、孕周、出生體重、1 min Apgar 評分、5 minApgar 評分、產(chǎn)前使用激素不是患兒用氧時間的獨立影響因素(P＞0.05)。見表3。

表3 輕度呼吸困難新生兒用氧時間影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

NCPAP 作為新生兒常用的無創(chuàng)通氣模式,在緩解呼吸困難、呼吸窘迫及低氧血癥等方面有較好的臨床效果,然而NCPAP 存在過度通氣,增加腹脹及鼻中隔損傷的風(fēng)險［3］,對護(hù)理提出了較大的挑戰(zhàn)。鑒于近來學(xué)者對HHHFNC 應(yīng)于用NRDS 及低氧血癥呼吸支持的的探索［6,11］,深圳市婦幼保健院新生兒科于2015 年開始探索在非重癥、＞32 周、表現(xiàn)輕度呼吸困難的患兒使用HHHFNC 作為初始呼吸支持治療。HHHFNC 是由鼻導(dǎo)管吸氧逐漸演變而來［12］。Sreenan 等［13］研究發(fā)現(xiàn),鼻導(dǎo)管吸氧將流量增加至1～2 L/min 時,系統(tǒng)就能提供一個顯著的正性擴(kuò)張壓,即可產(chǎn)生正壓通氣作用,提高肺泡的有效通氣,降低患兒熱量消耗以及呼吸做功。與NCPAP 相比,HHHFNC 操作方便,臨床中可以減少護(hù)理的難度和工作量,在普通病房更容易開展,且可以減少NCPAP 相關(guān)的并發(fā)癥［14-17］。因此,HHHFNC 在輕度呼吸困難的支持治療方面更具優(yōu)勢。本研究通過將本院218 例表現(xiàn)輕度呼吸困難的患兒根據(jù)其初始呼吸支持方式分組后進(jìn)行比較分析,發(fā)現(xiàn)初始呼吸支持方式不影響患兒用氧時間,以上結(jié)果提示HHHFNC 治療不會增加該部分患兒的用氧時間。

近來有不少研究顯示HHHFNC 在治療NRDS 方面的優(yōu)勢臨床效果。楊一民等［18］通過在診斷NRDS、出生胎齡＜34 周的63 例早產(chǎn)兒中開展RCT,發(fā)現(xiàn)HHHFNC 雖然可減少并發(fā)癥,但在改善血氣、緩解呼吸困難時間、用氧時間及住院時間方面效果均不如NCPAP。由于該研究納入的早產(chǎn)兒胎齡較小,相對呼吸窘迫程度較重［動脈血氧分壓(PaO2)為40 mm Hg,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為66 mm Hg)］,上述研究結(jié)果表明HHHFNC 不適用于中重度NRDS 的呼吸治療。翟敬芳等［19］通過在73 例輕度NRDS 患兒中開展RCT,發(fā)現(xiàn)HHHFNC 與NCPAP 治療輕度NRDS 患兒療效相似,且HHHFNC 組鼻損傷發(fā)生率顯著低于 NCPAP組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此外,廖積仁等［5］在82 例低氧血癥新生兒開展RCT 研究,發(fā)現(xiàn)兩種通氣治療低氧血癥效果相當(dāng),均可改善新生兒氧合和通氣,減少二氧化碳潴留。Wilkinson 等［20］在關(guān)于HHHFNC應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸支持的系統(tǒng)評價中,發(fā)現(xiàn)與其他無創(chuàng)通氣模式相比,其在治療失敗、死亡、慢性肺部疾病方面無差異,更多證據(jù)支持拔管后呼吸支持,且能減少鼻中隔損傷及可能會減少氣胸的發(fā)生。本研究通過納入輕度呼吸困難且孕周＞32 周的新生兒,發(fā)現(xiàn)雖然單因素分析顯示HHHFNC 作為初始呼吸支持的患兒的用氧時間及住院時間顯著短于NCPAP 組患兒,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),但經(jīng)多因素分析矯正氧合指數(shù)、孕周及出生體重等混雜后顯示：生后氧合指數(shù)是患兒用氧時間的獨立影響因素(P＜0.05),初始呼吸支持方式不是患兒用氧時間的獨立影響因素(P＞0.05)。這提示,單因素分析中HHHFNC 組患兒用氧時間和住院時間的縮短或與呼吸支持方式無關(guān),而是受氧合指數(shù)的影響,因為HHHFNC 組患兒的氧合指數(shù)顯著高于NCPAP 組患兒,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此外,兩組患兒的機(jī)械通氣率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),表明采用HHHFNC 作為輕度呼吸困難患兒的初始呼吸支持方式既不會影響患兒的用氧時間,也不會增加患兒的插管風(fēng)險,且在并發(fā)癥方面,HHHFNC組患兒鼻中隔損傷發(fā)生率0.8% 顯著低于NCPAP 組患兒的 6.1%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。以上研究結(jié)果表明,對于絕大多數(shù)表現(xiàn)輕度呼吸困難的新生兒來說,HHHFNC 仍然不失為一個較好的呼吸支持方式。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的NCPAP 相比,HHHFNC 作為輕度呼吸困難患兒的初始支持療法,既可以減少鼻中隔損傷的風(fēng)險,又不影響患兒的用氧時間,且不增加插管風(fēng)險。但本研究為回顧性隊列研究,證據(jù)等級較低,且不能排除其他潛在混雜的影響,因此仍需開展高質(zhì)量的RCT 來探究HHHFNC 對輕度呼吸困難患兒的治療效果。