阮廣新 何淑妍 李偉恩 陳俊威

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是住院患兒最常見的疾病,常見病原體包括細菌、病毒及非典型微生物。在兒童CAP 藥物治療中,抗感染治療占據(jù)主導地位。國內(nèi)一項有關(guān)CAP 住院患兒抗菌藥物使用調(diào)查［1］指出,CAP 患兒抗菌藥物總使用率為89.08%,不合理使用率為10.63%。如何安全、有效、合理使用抗菌藥物,降低初始治療失敗率,合理降低住院費用并盡量遏制細菌耐藥情況的發(fā)生,是兒童CAP 抗菌藥物管理的核心。本研究將抗菌藥物臨床應(yīng)用路徑管理模式應(yīng)用于兒童CAP 住院治療中,評價其對CAP 患兒的病原學送檢率及陽性檢出率、抗菌藥物使用情況、住院時間、住院費用、藥費、抗菌藥物費用、療效等的影響,以期為改善兒童CAP 抗菌藥物應(yīng)用管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月～2021 年12 月在本院診斷為CAP 并住院治療的患兒作為研究對象。納入標準：①年齡2 個月～14 歲；②兒科住院治療；③第一診斷為CAP,臨床診斷、實驗室及影像學均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019 年版)》診斷標準且接受抗菌藥物治療。排除標準：①肺結(jié)核、吸入性肺炎、細菌遷延性肺炎、毛細支氣管炎等；②伴有心、肝、腦、腎等重要器官嚴重功能不全合并癥患兒；③肺炎合并膿毒癥、膿毒性休克等致命性并發(fā)癥。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,共納入符合標準的患兒200 例,隨機分為對照組和觀察組,各100 例。對照組男55 例,女45 例；年齡2 個月～9 歲,平均年齡(2.61±1.94)歲。觀察組男58 例,女42 例；年齡2 個月～10 歲,平均年齡(2.57±1.96)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019 年版)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015 版)》、近年本地區(qū)和本院兒科病區(qū)常見病原體及耐藥情況等資料,結(jié)合醫(yī)院藥品目錄,與兒科共同建立兒童CAP 抗菌藥物臨床應(yīng)用路徑(簡稱藥物路徑)。見圖1。

圖1 兒童CAP 抗菌藥物臨床應(yīng)用路徑

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對照組抗菌藥物的選用和治療以臨床經(jīng)驗決定,觀察組實施抗菌藥物臨床應(yīng)用路徑管理模式。通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)抽取兩組患兒臨床資料,統(tǒng)計與分析兩組病原學送檢率及陽性檢出率、抗菌藥物使用情況(抗菌藥物品種、應(yīng)用人次、更換情況、使用強度、聯(lián)合用藥)、住院時間、住院費用、藥費、抗菌藥物費用、療效等,對藥物路徑的實施成效進行評價。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 臨床療效判定標準 以出院時病情改善情況為評估標準,①治愈：癥狀、體征消失,胸部陰影完全吸收或明顯吸收；②好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn),胸部陰影有所吸收；③未愈：癥狀、體征無減輕,復查胸部影響學無明顯好轉(zhuǎn)或加重；④死亡［2］。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 抗菌藥物治療前病原學送檢率 抗菌藥物治療前病原學送檢率=使用抗菌藥物治療前完成病原學送檢病例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療總病例數(shù)×100%,檢驗項目包括痰培養(yǎng)及藥敏試驗、細菌抗原和DNA 檢測、肺炎支原體血清學檢測、降鈣素原(PCT)等。

1.3.3 抗菌藥物使用強度 抗菌藥物使用強度(antibacterial use density,AUD)=藥品總DDDs/同期收治病例總住院天數(shù)×100；同期收治病例總住院天數(shù)=同期住院病例數(shù)×同期病例平均住院天數(shù)。其中DDDs=某抗菌藥物消耗總量(g)/該藥的限定日劑量(DDD),大小提示該藥使用頻率的高低。DDD 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的DDD 值,若藥物未被收載則參照《陳新謙新編藥物學》(第18 版)確定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(Q)］表示,采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前病原學送檢率及陽性檢出率比較 觀察組治療前病原學送檢率及陽性檢出率分別70.00%(70/100)、34.29%(24/70),對照組分別為69.00%(69/100)、27.54%(19/69)。兩組治療前病原學送檢率及陽性檢出率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.024、0.741,P=0.878、0.389＞0.05)。檢出病原菌包括肺炎鏈球菌11 例、卡他莫拉菌7 例、流感嗜血桿菌4 例。

2.2 兩組患兒抗菌藥物使用情況比較 觀察組患兒中非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物DDDs 分別占總DDDs 的46.21%、52.73%、1.06%,對照組分別為32.91%、66.50%、0.59%。見表2。觀察組患兒總DDDs 為244.82,總住院天數(shù)為613 d,AUD 為39.94 DDDs；對照組患兒總DDDs 為272.50,總住院天數(shù)為677 d,AUD 為40.25 DDDs。觀察組患兒AUD 略低于對照組患兒。見表3。住院期間,觀察組有13 例患兒更換過抗菌藥物,對照組為47 例；觀察組有3 例聯(lián)用阿奇霉素,對照組為7 例。

表2 兩組患兒抗菌藥物使用情況

表3 兩組患兒抗菌藥物DDDs 和AUD

2.3 兩組患兒住院時間、住院費用、藥費、抗菌藥物費用及療效比較 觀察組患兒住院時間短于對照組,住院費用、藥費、抗菌藥物費用低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后,觀察組患兒治愈89 例(89.00%)、好轉(zhuǎn)11 例(11.00%)、未愈0 例(0)、死亡0 例(0)；對照組患兒治愈78 例(78.00%)、好轉(zhuǎn)22 例(22.00%)、未愈0 例(0)、死亡0 例(0)。兩組患兒有效率均為100.00%。觀察組患兒治愈率高于對照組患兒,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患兒住院時間、住院費用、藥費、抗菌藥物費用、治愈率比較［M(Q),%］

3 討論

3.1 藥物路徑的實施成效 隨著抗菌藥物的廣泛使用,兒童CAP 的病原菌及耐藥性也在發(fā)生變遷。因此CAP 患兒抗菌藥物治療前進行病原學送檢,可以有效地指導抗菌藥物的應(yīng)用。觀察組病原學送檢率、陽性檢出率分別為70.00%、34.29%,略高于對照組的69.00%、27.54%,兩組病原學送檢率＞50%,符合國家衛(wèi)健委的要求［3］。5 歲以下兒童CAP 細菌病原體多為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、A 群鏈球菌、流感嗜血桿菌,在5 歲及以上兒童中肺炎鏈球菌感染較為常見［4］,這與本研究結(jié)果有一定出入。兒科醫(yī)師在分析致病菌時,還需與免疫、營養(yǎng)狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病結(jié)合分析,必要時考慮卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等其他致病菌。

表1 可見,觀察組僅在頭孢曲松、亞胺培南西司他丁的DDDs、應(yīng)用人次比較中多于對照組。主要原因為觀察組較多地選用抗菌譜合理且成本-效果較好的頭孢曲松；而觀察組中有3 例應(yīng)用亞胺培南西司他丁為重癥肺炎患兒,略多于對照組的2 例。統(tǒng)計顯示,觀察組中非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物DDDs 分別占總DDDs 的46.21%、52.73%、1.06%,而對照組分別為32.91%、66.50%、0.59%。可見藥物路徑管理有助于提高非限制使用級抗菌藥物使用比例,降低限制使用級抗菌藥物使用比例,優(yōu)化抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)。此外,觀察組AUD 為39.94 DDDs,略低于對照組的40.25 DDDs,表明了藥物路徑管理在鞏固抗菌藥物專項整治成果。對比國內(nèi)報道,觀察組AUD高于某婦幼保健院小兒支氣管肺炎的30.95 DDDs［5］,也高于某兒童醫(yī)院重癥肺炎的20.83 DDDs［6］,可能與病例的納入標準、年齡分布存在差異有關(guān)。此外,兩組AUD 與兒童醫(yī)院標準(≤20 DDDs,按照成人規(guī)定日劑量標準計算)仍有不少差距。參考武漢同濟醫(yī)院?？艫UD 目標設(shè)定及考核方法［7］,經(jīng)過認真分析AUD≤40 DDDs 仍然處于相對合理的范圍內(nèi),提示藥物路徑管理促使兒童CAP 臨床用藥更合理。

住院期間,觀察組有13 例更換過抗菌藥物,遠低于對照組的47 例。治療期間更換抗菌藥主要原因是選用的抗菌藥物臨床效果不佳、降階梯治療、病原學及藥敏結(jié)果等。國內(nèi)指南［8］指出,CAP 患兒經(jīng)48～72 h治療癥狀無改善或一度改善又惡化經(jīng)療效評估后決定是否更換藥物。調(diào)查發(fā)現(xiàn),對照組有23 例用藥＜48 h更換另一種抗菌藥物,并未在病歷注明更換藥物的原因,而觀察組僅3 例。短時間內(nèi)無依據(jù)頻繁更換抗菌藥物容易導致耐藥菌產(chǎn)生,增加藥品不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生幾率和住院費用。聯(lián)合用藥方面,兩組聯(lián)用阿奇霉素比例均不高且有用藥指征,可見兒科醫(yī)師在抗菌藥物聯(lián)合用藥方面較為謹慎。表3 可見,觀察組治愈率為89.00%,顯著高于對照組的78.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。藥物路徑引導兒科醫(yī)師根據(jù)患兒個體化情況合理選擇抗菌藥物,有效降低初始治療失敗率,也減少無依據(jù)頻繁換藥,最終提高兒童CAP 的治愈率。

本研究結(jié)果顯示,觀察組住院時間、住院費用、藥費、抗菌藥物費用依次為6.00(2.00)d、3893.00(1419.84)元、1451.64(779.93)元、502.75(364.90),均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兒童支氣管肺炎臨床路徑的標準住院時間為7～14 d,提示觀察組住院時間相對較短。住院時間為調(diào)控肺炎患兒住院費用的重點因素,住院時間延長可導致患兒的醫(yī)療費用、精神及經(jīng)濟負擔,對醫(yī)院高效運行造成阻礙,使醫(yī)院的社會效益降低［9］。藥物路徑的實施使CAP 患兒住院時間壓縮1.00 d,減少了包括床位費、護理費、治療費、藥費等費用支出,使住院費用減少了488.54 元。觀察組住院費用高于重慶某三級醫(yī)院的平均費用2674.24 元［10］,但低于上海、黑龍江等4 地的平均費用4375 元［11］,也遠低于北京某兒童醫(yī)院的平均費用12059.39 元［9］。原因與本院轉(zhuǎn)診和收治本地區(qū)部分重癥病例有關(guān),總體上觀察組住院費用處于合理水平。由此可見,藥物路徑在壓縮住院天數(shù)、降低住院費用和藥費方面起到積極作用。

3.2 藥物路徑實施的意義 2010 年起國家衛(wèi)健委先后印發(fā)兒童支氣管肺炎、肺炎支原體肺炎等臨床路徑,相關(guān)臨床路徑對關(guān)鍵性治療、檢驗/檢查、護理均做出標準化、規(guī)范化要求,然而對于抗感染治療方面闡述較為寬泛和籠統(tǒng)。國內(nèi)一項兒科支氣管肺炎臨床路徑執(zhí)行情況多中心研究［12］指出,支氣管肺炎臨床路徑入組率有待提高,變異率差異大,臨床路徑的推行需加強監(jiān)控及進一步優(yōu)化。藥物路徑模塊嵌入臨床路徑模板中,實現(xiàn)藥物治療模塊與臨床路徑的有機結(jié)合,有助于保證診療同質(zhì)化和醫(yī)療質(zhì)量,降低住院費用,提高臨床路徑的執(zhí)行效果。

抗菌藥物導向計劃(Antimicrobial Stewardship Program,ASP)是抗菌藥物科學化管理(Antimicrobial Stewardship,AMS)的具體體現(xiàn),其中包括制定和實施醫(yī)療機構(gòu)自己的針對常見感染病及癥狀的臨床實踐指南［13］。近年來,國內(nèi)有少數(shù)醫(yī)院針對圍手術(shù)期預(yù)防用藥制定并推廣實施抗菌藥物應(yīng)用路徑,取得良好的效果［14,15］。建議醫(yī)院藥學部門聯(lián)合臨床微生物、相關(guān)學科專家共同討論制定常見感染性疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用路徑,運用技術(shù)標準引導臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物,并實施專項點評與反饋、藥學干預(yù),將抗菌藥物管理真正下沉到技術(shù)規(guī)范層面,逐步實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的科學化、規(guī)范化、精細化管理。此外,藥物路徑也是臨床藥師參與抗感染治療的很好切入點并鼓勵其參與多學科會診,不斷提升對感染性疾病用藥經(jīng)驗,推進抗菌藥物管理人才隊伍建設(shè)。

3.3 研究不足之處 在兒童CAP 抗菌藥物應(yīng)用路徑的臨床實踐中,該藥物路徑值得進一步推廣。本研究中,由于研究的時間所限,納入研究的病例僅200 例,此外部分醫(yī)生對藥物路徑認識程度不高,結(jié)果有一定局限。今后將在本研究的基礎(chǔ)上,增加研究例數(shù),不斷完善藥物路徑,以期獲得更有價值的成果,真正建立兒童CAP抗菌藥物合理應(yīng)用的長效機制,為臨床合理、經(jīng)濟用藥提供參考。