朱玉玲，蔣琪霞

（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 南京，210002）

高壓電擊傷（電流＞1000V），是燒傷外科常見的高截肢致殘率（30.2%）和死亡率（5.2%）［1］的危重創(chuàng)傷，以四肢創(chuàng)傷發(fā)生率最高［2］。表現(xiàn)包括電流入口及出口嚴重組織毀損傷；Ⅱ度及以上燒傷；電流經(jīng)過血管帶來的血管壁受損致動脈大出血及心臟驟停；肌細胞破壞后肌紅蛋白堵塞腎小管引起的急性腎損傷等［3］。該類患者病情變化快，由于休克時血容量評估、血管壁受損等需要，對血壓監(jiān)測要求高。本科室2020年6月20日—8月6日成功救治1例全身50%深Ⅱ度～Ⅲ度高壓電擊傷，其中雙上肢及右下肢嚴重毀損傷，繼發(fā)動脈損傷大出血、先后截除右下肢、左右上肢的患者。該患者因四肢創(chuàng)傷給血壓監(jiān)測帶來極大困難，先后采用了無創(chuàng)血壓（NBP）和有創(chuàng)血壓（IBP）測量法，本文分析患者在救治過程中IBP、NBP監(jiān)測結(jié)果，并結(jié)合文獻復習討論差異性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，27 歲，因“20000V 高壓電擊傷后5天余”入院，入院評估：雙上肢和右下肢組織毀損嚴重、組織發(fā)黑壞死，臀背部及左下肢散在深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷，面積約50%TBSA（體表面積）。入院后因并發(fā)急性肺水腫、嚴重低氧血癥和急性腎功能不全、無尿，緊急給予氣管切開呼吸機輔助呼吸、床邊連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）、床邊心電監(jiān)護儀監(jiān)測右上肢NBP、呼吸、心率、脈氧。入院第2 天，急診實施右小腿+左前臂截肢手術、右上肢清創(chuàng)保肢治療，并給予左足背動脈置管行IBP 監(jiān)測。置管后IBP 持續(xù)波動170～220mmHg/60～114 mm Hg，遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普納、口服硝苯地平緩釋片等處理，降壓效果均不明顯。為此，同時進行右上肢NBP監(jiān)測，結(jié)合IBP監(jiān)測結(jié)果，為醫(yī)生使用降壓藥及病情觀察提供參考依據(jù)。

3 d后，因右前臂嚴重組織毀損傷采用清創(chuàng)后敷料包扎影響NBP 監(jiān)測被迫終止，只能采用僅存的左下肢足背動脈行IBP 監(jiān)測。入院20 d，患者突發(fā)右前臂橈動脈破裂大出血，危及生命，緊急行右前臂截肢術。經(jīng)過救治，患者轉(zhuǎn)危為安，各項生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，于住院47 d 后出院。出院后每3 個月電話隨訪居家NBP 監(jiān)測結(jié)果、指導創(chuàng)面保護和康復鍛煉方法，了解、指導安裝義肢后的活動及生活自理方法等。1年隨訪結(jié)果：截肢后創(chuàng)面愈合良好，電子血壓計獲得右上肢NBP監(jiān)測結(jié)果波動115～130/60～85 mm Hg。雙手及右下肢于出院后3 個月安裝義肢，適應良好，在家人協(xié)助下能夠自理生活，并回歸工作。

2 方法

2.1 血壓監(jiān)測難點

NBP 常用部位為上臂中段，無法監(jiān)測上肢血壓時，最新專家共識指出可選擇踝部測量下肢血壓［4］。本例患者雙前臂因高壓電擊導致毀損性損傷，入院后第2 d 左上肢截肢至肘關節(jié)下5 cm，右下肢截肢至膝下10 cm，右上肢毀損集中于前臂及手部，傷及橈動脈；左下肢創(chuàng)傷集中在小腿，傷及踝部呈深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷，傷后腫脹明顯，對右上肢和左下肢暫行保肢治療。在此情況下，選擇足背監(jiān)測動脈壓，而結(jié)果顯示收縮壓異常增高，增高的原因醫(yī)護討論和文獻查詢均無結(jié)論。為此，選擇右上臂肱動脈無創(chuàng)監(jiān)測血壓，分析比較兩者之間的差異性和可能的原因，探索其中的規(guī)律。

2.2 血壓監(jiān)測方法

NBP 和IBP 監(jiān)測均采用心電監(jiān)護儀PHILIPS G60同期進行，體位采用仰臥位，監(jiān)測時間均為每小時1次，記錄有創(chuàng)收縮壓、有創(chuàng)舒張壓、無創(chuàng)收縮壓和無創(chuàng)舒張壓。①NBP測量方法：測量部位選取右上肢肱動脈，確保袖帶與有創(chuàng)壓力傳感器位于同一水平面，防止出現(xiàn)靜態(tài)壓力差。測量時袖帶下緣置于肘窩上2.5 cm，氣囊寬度需覆蓋上臂長的37%～50%，長度達到上臂周長的75%～100%［5］。②IBP測量方法：穿刺點位于左足背動脈，用普通肝素12500 U入500 mL袋裝生理鹽水，置于加壓輸液袋中，采用人工氣囊充氣方式保持壓力值在300 mm Hg［6］，壓力傳感器固定高度與腋中線第四肋間一致，平右心房，接近主動脈根水平［7］。當患者體位改變時需隨時調(diào)整傳感器高度，避免造成測量誤差［8］。動脈壓調(diào)零方法：零線必須完全充滿液體，調(diào)零時人員不接觸床體，避免人體對儀器產(chǎn)生干擾。壓力傳感器旋塞調(diào)向空氣端，同時激活監(jiān)視器上的調(diào)零功能。當追蹤血壓在0 mmHg 壓力下的零線時，調(diào)零成功。隨后將壓力傳感器的旋塞與大氣關閉，測量期間不再需要進一步的調(diào)零操作。③兩組血壓監(jiān)測期間，患者未使用血管活性藥物。

2.3 其他數(shù)據(jù)監(jiān)測

采用PHILIPS G60 心電監(jiān)護儀每小時監(jiān)測1次脈氧、心率；水銀體溫計測量體溫，4 h/次。體溫超過38.5 ℃給予冰袋物理降溫。

2.4 監(jiān)測結(jié)果

表1 不同監(jiān)測時間IBP與NBP分析

表2 IBP與NBP差值比較（±s）mmHg

表2 IBP與NBP差值比較（±s）mmHg

組別IBP NBP n 47 47 t P收縮壓161.15±15.71 121.83±4.71 18.328＜0.001舒張壓76.55±5.03 73.19±4.66 3.729＜0.001

3 討論

本例患者無既往史，高血壓史，高壓電擊傷后病情重，IBP 監(jiān)測部位在下肢足背動脈，非臨床常見測量部位。分析IBP與NBP差異可能與患者疾病狀態(tài)及血壓測量部位有關，為此查閱不同人群及不同測量方法間IBP 與NBP 間差異，以幫助分析本文患者出現(xiàn)差異性的可能原因。

3.1 高壓電擊傷患者IBP與NBP間差異分析

本文高壓電擊傷截肢后，有創(chuàng)足背動脈與對側(cè)無創(chuàng)肱動脈之間47組配對的血壓數(shù)據(jù)中，可以看出IBP與NBP之間有明顯的正相關性，有創(chuàng)收縮壓與無創(chuàng)收縮壓之間比較，差異具有統(tǒng)計學意義［（161.15±15.71）mm Hg vs.（121.83±4.71）mm Hg，t=18.328，P＜0.001］；有創(chuàng)舒張壓和無創(chuàng)舒張壓之間比較，差異具有統(tǒng)計學意義［（76.55±5.03）mm Hg vs.（76.55±5.03）mm Hg，t=3.729，P＜0.001］。數(shù)據(jù)說明，兩種測量方式血壓差異明顯，并且收縮壓的差異m明顯大于舒張壓，有創(chuàng)與無創(chuàng)收縮壓差值平均值為39.32 mmHg。

3.2 不同人群IBP、NBP差異

范勇等［9］、程衛(wèi)等［10］、韓鋒等［11］和周潔等［8］對危重癥患者進行了IBP 和NBP 的對比，均指出重癥患者IBP 與NBP 之間存在差異，偏差大小與血壓高低顯著相關。范勇等［9］基于大樣本重癥監(jiān)護數(shù)據(jù)庫MIMIC-Ⅲ，提取了11671 例患者同時測量的226093 對NBP 和IBP 測量數(shù)據(jù)，得出IBP 與NBP 之間差異與各年齡段之間無顯著差異，兩者之間整體呈線性偏差。兩者偏差隨著血壓值偏離正常范圍而呈現(xiàn)增大趨勢，在收縮壓小于100 mmHg 區(qū)域，NBP 高于IBP，而在約大于100 mmHg 區(qū)域，NBP 低于IBP。賈玉鳳等［12］以仰臥體位下進行下肢骨折和下腹部剖腹探查113 例擇期手術患者為研究對象，同樣指出IBP 與NBP 的這一翻轉(zhuǎn)（倒置）變化規(guī)律，并具體指出臨界值范圍，其翻轉(zhuǎn)臨界值為（95.34±6.47）mmHg。有創(chuàng)、無創(chuàng)收縮差值范圍值為-3.625～16.67 mmHg，而有創(chuàng)、無創(chuàng)舒張壓差值范圍值始終為負數(shù)，與本文結(jié)果不同點在于，本文數(shù)據(jù)中有創(chuàng)、無創(chuàng)舒張壓差值范圍值始終為正數(shù)。舒張壓的差異與本文案例結(jié)果相同的張鑫等［13］對ICU入住的不同重癥患者32 例進行IBP 與NBP 監(jiān)測值相關性分析，得出有創(chuàng)收縮壓與舒張壓均高于NBP 收縮壓與舒張壓差值（t=15.301/3.363 mmHg）。所以，重癥患者中，當患者血壓值高于一定臨界值時，IBP 大于NBP，以兩者收縮壓差之間差異值更為明顯。

在高血壓和休克患者兩者之間，經(jīng)過Meta 分析，王宇嬌等［14］同樣得出，休克低血壓患者其無創(chuàng)收縮壓測量結(jié)果高于有創(chuàng)，高血壓患者其無創(chuàng)收縮壓低于有創(chuàng)。對于高血壓患者，有創(chuàng)收縮壓明顯高于無創(chuàng)，且血壓越高，兩者差異越大，舒張壓之間結(jié)果無統(tǒng)計學意義?？紤]重癥患者出現(xiàn)有創(chuàng)與無創(chuàng)收縮壓之間差異較大，可能與重癥患者疾病病程變化有關。賈玉鳳等［12］在文獻中提出，當患者血液灌注充盈，心臟搏動的動能通過血流傳導直接正對動脈導管開口，轉(zhuǎn)化為壓強，高于血液對血管壁的側(cè)壓（袖帶測壓值）。這一觀點，解釋了重癥患者及本文高壓電擊傷后創(chuàng)傷后應激反應高血狀態(tài)。有趣的是，高萬露等［15］在擬行神經(jīng)外科擇期手術的24 例患者中，利用全麻手術，消除患者精神緊張后，獲得足背IBP 明顯低于踝部脛后動脈NBP，也同樣指出血壓翻轉(zhuǎn)變化規(guī)律：收縮壓在90～140 mmHg 時，有創(chuàng)與無創(chuàng)舒張壓平均偏差（-4.9 mm Hg），在收縮壓≤90 mmHg 時，有創(chuàng)與無創(chuàng)張壓平均偏差（-10.3 mm Hg）。分析文中IBP 低于NBP 這一結(jié)果，可能與文中擇手術期患者病情平穩(wěn)及血壓獲得部位均在下肢有關。那么，血壓的獲得，尤其是IBP與NBP在不同部位之間，會有怎樣的差異，這值得進一步探討。

3.3 不同測量部位IBP、NBP差異

文獻中，IBP與NBP測量部位，常見為上肢肱動脈NBP，及橈動脈IBP。韓峰等［11］、程衛(wèi)等［10］、賈玉鳳等［12］、張鑫等［13］均對橈動脈IBP，及上肢肱動脈NBP 進行數(shù)據(jù)收集，高血壓組患者有創(chuàng)收縮壓均結(jié)果均高于無創(chuàng)收縮壓，差值確存在一定差異。韓峰等［11］在102 例危重病患者尺/橈動脈和同側(cè)上臂肱動脈中獲得IBP 與NBP 共1072 對數(shù)據(jù)，結(jié)果指出有創(chuàng)收縮壓大于無創(chuàng)收縮壓、有創(chuàng)舒張壓小于無創(chuàng)舒張壓，指出可能與樣本量及低血壓組血管活性藥物使用有關，血壓變化未指出有翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象。同樣是重癥患者橈動脈及肱動脈IBP及NBP 進行對比，程衛(wèi)等［10］收集重癥醫(yī)學科197名患者橈動脈IBP 及同側(cè)肱動脈NBP，得到未應用血管活性藥物的非休克患者有創(chuàng)收縮壓和無創(chuàng)收縮壓的測量偏差顯著高于應用血管活性藥物的休克患者，有創(chuàng)與無創(chuàng)收縮壓測量偏差最大可達37.8 mm Hg，有創(chuàng)收縮壓≥143 mm Hg，有創(chuàng)收縮壓與無創(chuàng)收縮壓偏差≥20mm Hg，結(jié)果與本文案例有相似之處。韓峰等［11］與程衛(wèi)等［10］在文獻中同樣的測量部位，但結(jié)果卻差異較大，分析兩篇文獻，不同之處除了患者疾病本身之間存在差異，血管活性藥物是否使用也存在差異。顯然，IBP 與NBP之間，測量部位不是唯一影響因素。

同樣是上肢，有創(chuàng)與無創(chuàng)收縮壓血壓之間尚且存在如此顯著差異，關于下肢有創(chuàng)與上肢無創(chuàng)之間血壓差異，周潔等［8］收集了神經(jīng)外科術后重癥患者61例3977組IBP、NBP進行配對監(jiān)測。其中，足背有創(chuàng)收縮壓與肱動脈無創(chuàng)收縮壓間比較［（183.69±38.77）mm Hg vs.（137.97±20.67）mmHg，t=48.230，P＜0.01］；足背有創(chuàng)舒張壓壓與肱動脈無創(chuàng)舒張壓間比較［（77.85±16.03）mmHg vs.（85.11±14.44）mm Hg，t=15.606，P＜0.01］。與本文案例中IBP與NBP在上肢與下肢之間收縮壓差異顯著這一現(xiàn)象相同?？紤]這一現(xiàn)象的發(fā)生，可能與足背動脈及橈動脈雖都為同級周圍動脈，但是足背動脈與心臟距離較橈動脈遠，且足背動脈隨遠端管徑變小，而橈動脈管徑大小無此變化。而同樣是足背動脈IBP，在與同側(cè)踝部脛后動脈NBP間對比，高萬露等［15］卻得到了IBP明顯低于NBP。這一結(jié)果，與上肢中有創(chuàng)橈動脈與無創(chuàng)肱動脈之間比較結(jié)果存在明顯差異?？紤]可能與案例中患者疾病、擇期手術病情穩(wěn)定、全麻手術中麻醉用藥等有關。本文患者BMI 30.42 kg/m2，屬于肥胖且四肢粗壯，尤其是下肢，呈明顯“錐形”，下肢粗壯帶來袖帶不足會導致錯誤的高血壓讀數(shù)［16］。為此，未能對患者進行同側(cè)下肢足背動脈IBP與同側(cè)踝部脛后動脈NBP間對比。

當IBP與NBP獲取部位在上肢與下肢之間，差異是存在的。那么，對不肢體同側(cè)與對側(cè)，IBP與NBP之間差異比較，Wax等［17］在24225例電子麻醉記錄中同時測量IBP、NBP實驗表明，當IBP和NBP測量位于同側(cè)或?qū)?cè)，關系并沒有隨著時間的推移發(fā)生顯著變化，血壓值不與左右測量位置不同而有顯著差異。所以，不同測量部位，IBP與NBP之間存在差異，上肢與下肢差異明顯，同側(cè)與對側(cè)肢體沒有顯著差異，同樣表現(xiàn)在有創(chuàng)、無創(chuàng)收縮壓差異更為明顯。

血壓是最常測量的生命體征之一，尤其是重癥監(jiān)護病房（ICU）［18］，可以無創(chuàng)或有創(chuàng)測量［19］。高壓電擊傷及截肢患者由于血壓獲得困難，該類患者IBP與NBP之間對比未見相關報道，然而本例患者IBP與NBP之間存在的差異，給臨床觀察和治療帶來困擾，已有文獻報告的結(jié)果中兩者之間差異也各不相同。因此，有必要探明兩者之間的關系。本研究提示，IBP及NBP監(jiān)測時，應同時結(jié)合患者其他生命體征結(jié)果、病情變化、主訴等輔助臨床治療。不能單純的將IBP與NBP進行相互替代來指導臨床治療及護理。結(jié)合文獻分析，IBP與NBP之間差異是存在的，其中收縮壓表現(xiàn)更為顯著，兩者之間差值在-3.625～48.23 mmHg，這一差值，值得臨床引起重視。引起兩者之間差異的因素總結(jié)有：疾病、不同測量部位、應激狀態(tài)、休克、血管活性藥物、麻醉用藥等。IBP與NBP之間主要影響因素、差異值以及正確解讀IBP、NBP之間差異代表的臨床意義，需要臨床進一步探索研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。