張 穎，顧 琴，湯會瓊

（四川省綿陽市中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，四川 綿陽，621000）

隨著國家“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略逐步實(shí)施，成本管理成為醫(yī)院精細(xì)化管理的重要工具。隨著消毒供應(yīng)中心在醫(yī)院發(fā)展過程中作用日益凸顯采用有效方式對消殺產(chǎn)品進(jìn)行成本核算是當(dāng)前面臨的緊迫問題［1］。為健全醫(yī)院成本核算體系，為科室全成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本和DRG 成本核算做好準(zhǔn)備工作，本院以成本會計(jì)、管理會計(jì)和財(cái)務(wù)管理為理論依據(jù)，以醫(yī)院消毒供應(yīng)中心為研究對象，基于成本管理的視角研究符合醫(yī)院實(shí)際情況的消毒供應(yīng)服務(wù)成本核算方式，對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心運(yùn)營策略進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心位于第一住院大樓一層，占地面積940 m2，工作人員35 人：其中，在編人員11 人，合同護(hù)士10 人，合同工人14 人?，F(xiàn)有固定資產(chǎn)238 件，配備壓力蒸汽滅菌器、多艙清洗消毒機(jī)，環(huán)氧乙烷滅菌器、低溫等離子滅菌器等設(shè)備。2020年消毒供應(yīng)中心完成院內(nèi)重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的洗消滅菌工作約928398 包，對院外提供服務(wù)業(yè)務(wù)9833包。

1.2 方法

1.2.1 成立運(yùn)營管理小組

由消毒供應(yīng)中心、財(cái)務(wù)部、審計(jì)科、運(yùn)營管理科成立管理小組，通過查閱文獻(xiàn)、實(shí)際調(diào)研和專家訪談，收集2020年1月—12月人力成本、房屋建筑物折舊費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、電費(fèi)、水費(fèi)、耗用的藥品等成本相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 劃分作業(yè)流程

將本院消毒供應(yīng)中心的10 個工作環(huán)節(jié)劃分為：回收發(fā)放、分類清洗消毒干燥、檢查保養(yǎng)包裝、滅菌4 個作業(yè)流程。由于回收和發(fā)放作業(yè)的完成人員和時間一致，故合并為回收發(fā)放作業(yè)。其中，檢查包裝作業(yè)流程分為器械檢查包裝和敷料檢查包裝子流程；滅菌作業(yè)流程分為高溫滅菌、低溫等離子滅菌和環(huán)氧乙烷滅菌子流程。器械包包含4個作業(yè)流程，敷料由洗滌中心進(jìn)行清洗消毒，因此不涵蓋該作業(yè)流程。

1.2.3 建立消毒供應(yīng)成本測算模型

消毒供應(yīng)室消毒包成本測算模型見圖1。

圖1 消毒供應(yīng)室消毒包成本測算模型

各消毒滅菌包成本=各消毒滅菌包直接材料成本+各消毒滅菌包分?jǐn)偟牧鞒坛杀?。消毒包直接材料成本主要是指能夠直接歸入各消毒包中的一次性消耗的衛(wèi)生材料和低值易耗品。其中，低值易耗品單位成本，根據(jù)該物品購入價格和攤銷次數(shù)計(jì)算計(jì)入每個消毒包。低值易耗品攤銷次數(shù)為消毒供應(yīng)中心根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)估計(jì)。

1.2.4 測算作業(yè)流程成本

1.2.4.1 人力資源成本：2020年歸屬到消毒供應(yīng)中心的人員成本為5 111204.66 元人民幣。對于人力成本，根據(jù)人員的定崗歸集到各流程中。由于部分人員會在不同崗位輪崗，且在各流程工作時間難以統(tǒng)計(jì)，故按各流程的標(biāo)準(zhǔn)工作時間分?jǐn)傇摬糠秩藛T的人力成本；對管理類人員成本按照各流程人員數(shù)量分?jǐn)偂?/p>

1.2.4.2 房屋建筑物折舊費(fèi)：消毒供應(yīng)中心每年折舊額為110605.40 元人民幣，根據(jù)占地面積將折舊額計(jì)算計(jì)入各流程，將公用建筑物按照各流程人員數(shù)量分?jǐn)傆?jì)入各流程。

1.2.4.3 設(shè)備折舊費(fèi)：2020年設(shè)備折舊費(fèi)715121.44 元人民幣，其中，公用類設(shè)備主要是計(jì)算機(jī)、推車等設(shè)備，采用按照各流程工作時長來分配。

1.2.4.4 衛(wèi)生材料費(fèi)：2020年消毒供應(yīng)中心在消毒供應(yīng)庫和衛(wèi)生材料庫共領(lǐng)用衛(wèi)生材料費(fèi)1314125.09 元人民幣，根據(jù)用途將所有材料分為包內(nèi)物品和各流程的消耗物品，其中公用材料主要是手套、鞋套等物品，按照各流程員工人數(shù)分配。包內(nèi)物品是指直接放入消毒包中的一次性耗材或低值易耗品。

1.2.4.5 電費(fèi)水費(fèi)：消毒供應(yīng)中心的電費(fèi)主要是大型設(shè)備耗電，洗消作業(yè)流程中的全自動清洗消毒器；滅菌流程中的高溫滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器和低溫滅菌器。這些設(shè)備根據(jù)功率計(jì)算耗電量和電費(fèi)，剩余電費(fèi)按照各流程占用建筑物面積分?jǐn)?。水費(fèi)主要是洗消流程消耗。全自動清洗消毒器是循環(huán)用水，具體每鍋用水量：自動清洗消毒器每鍋耗水400 L（0.4 噸），水費(fèi)1.4 元人民幣/鍋。日常工作用水，按人均標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。將消毒供應(yīng)中心所有成本歸集到流程中，最終歸集結(jié)果見表1。

表1 消毒供應(yīng)中心各業(yè)務(wù)流程成本情況表元人民幣

1.2.5 計(jì)算消毒滅菌包單位成本

1.2.5.1 下收下送流程：由于工人每次能下收下送的物資數(shù)量與物資的體積相關(guān)性最大，故用體積系數(shù)來分?jǐn)傇摿鞒坛杀尽?/p>

1.2.5.2 接分清洗消毒干燥流程：接分清洗消毒干燥器械的數(shù)量是影響洗消成本的最重要因素，故該流程成本用器械數(shù)量測算。清洗消毒流程月均成本178084.30 元人民幣，月均清洗消毒干燥器械數(shù)量296499件，單位清洗消毒成本0.60元人民幣/件。

1.2.5.3 檢查包裝流程：器械檢查包裝流程成本用同樣以器械數(shù)量測算。器械檢查包裝流程月均成本219024.20 元人民幣，月均檢查包裝器械296499 件，單位檢查包裝成本0.74 元人民幣/件。而敷料包的體積是敷料檢查包裝流程最重要的影響因素，故該流程成本用敷料包體積當(dāng)量測算。

1.2.5.4 滅菌流程：體積大小是高溫滅菌流程成本最重要的影響因素，故該流程用包體積系數(shù)來測算；低溫等離子根據(jù)滅菌體積和包裝材料類型來測算；環(huán)氧乙烷滅菌主要產(chǎn)生紙塑包，該流程月均成本22458.11 元人民幣，月均工作量1000.33件，單位滅菌成本22.45元人民幣/包。

表2 消毒滅菌包單位流程成本

1.2.5.5 消毒滅菌包單位成本計(jì)算方式：器械滅菌包單位成本=直接計(jì)入包內(nèi)材料費(fèi)+敷料洗漿費(fèi)+單位下收下送成本+單位清洗消毒成本+單位器械檢查包裝成本+單位高溫滅菌成本（或單位低溫滅菌成本/單位環(huán)氧乙烷成本）。敷料滅菌包單位成本=直接計(jì)入包內(nèi)材料費(fèi)+洗漿費(fèi)+單位下收下送成本+單位敷料檢查包裝成本+單位高溫滅菌成本。其中：敷料包的洗漿成本由洗漿中心內(nèi)部服務(wù)定價。

3 結(jié)果

按照上述方法，在信息追溯管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)計(jì)消毒滅菌包的計(jì)算公式，每月進(jìn)行費(fèi)用成本計(jì)算統(tǒng)計(jì)和匯總。

在各流程中，人力成本占比最高，器械檢查包裝流程中人力成本甚至高達(dá)83.30%。消毒供應(yīng)中心從事消毒清洗服務(wù)的人數(shù)32 人，其中，在編人員人均年成本明顯高于合同護(hù)技人員和工人。

3 討論

公立醫(yī)院成本核算重點(diǎn)一貫落在臨床科室和醫(yī)技科室，醫(yī)輔科室成本管理處于空白地帶，甚至并不對醫(yī)輔科室成本進(jìn)行核算和管理。作為醫(yī)院最重要的輔助科室，消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院不可收費(fèi)耗材和器械最主要耗用部門，對醫(yī)療質(zhì)量和院感控制影響重大。但是，普遍現(xiàn)象是公立醫(yī)院對消毒供應(yīng)中心成本管理并不重視，較多醫(yī)院對于消毒供應(yīng)室的成本信息都不甚了解，沒有設(shè)立專項(xiàng)的成本單元，很大程度上忽視了該部分成本［2］。完善公立醫(yī)院消毒供應(yīng)中心成本核算方式，探討基于成本管理視角的運(yùn)營策略，可以充分發(fā)揮成本管理功能，提升精細(xì)化管理水平，切實(shí)達(dá)到向管理要效益的目的。

對醫(yī)院輔助部門制定內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格，有助于合理劃分不同類型責(zé)任中心的成本責(zé)任，更客觀地評價服務(wù)科室和被服務(wù)科室的成本效率［3］。消毒供應(yīng)中心制定一套完整的可行的管理模式，可以減少醫(yī)療耗材的使用和浪費(fèi)，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4-5］。對其進(jìn)行合理有效的成本控制不僅可以提高部門自身質(zhì)量管理和成本效益，也可以提高整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［6-7］。通過科學(xué)測算所有復(fù)用無菌物品生產(chǎn)的具體價格，可以看出包內(nèi)物品量的多少與其價格關(guān)系較大。這也促使器械使用科室根據(jù)診療操作的需要對包內(nèi)器械進(jìn)行精簡，以提高器械利用率，降低使用成本。通過成本分析人力成本占比最高，是器械生產(chǎn)過程最貴的成本，因此調(diào)整人員結(jié)構(gòu)可以使生產(chǎn)成本有大幅降低。通過消毒供應(yīng)中心成本核算結(jié)果的運(yùn)用提高消毒供應(yīng)中心職工的積極性［8］。

國務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中指出鼓勵社會力量舉辦消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)；《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》明確指出：鼓勵符合要求并有條件醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心為附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)。因此，消毒供應(yīng)中心的服務(wù)職能已徹底變化，消毒供應(yīng)服務(wù)價格應(yīng)當(dāng)包含內(nèi)部服務(wù)轉(zhuǎn)移定價和外部服務(wù)定價兩個層面。探討以消毒供應(yīng)服務(wù)實(shí)際成本為基礎(chǔ)，充分考慮市場類型和內(nèi)部產(chǎn)能利用程度等因素的外部服務(wù)定價策略，一方面可以提高外部服務(wù)市場占有率；一方面可以在消毒供應(yīng)中心區(qū)域化集中管理過程中制定各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能接受的價格。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。