熊雁潔，劉 芳，黃周燕，王 超

（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心口腔科，北京，100700）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）起病隱匿，潛伏期長，傳染性強，傳播途徑多樣，人群普遍易感［1-2］。國家衛(wèi)生健康委將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》中乙類傳染病，并按甲類傳染病處理［3］?？谇豢崎T診醫(yī)患近距離接觸、長時間張口、噴濺治療氣溶膠污染等特點，決定了口腔科門診是新冠肺炎交叉感染的高風險科室［4-5］。綜合醫(yī)院內(nèi)人流量大、人員密集、各科室醫(yī)護患來往接觸頻繁，發(fā)生院內(nèi)交叉感染風險較大［6-8］。

北京地區(qū)人員流動密集、國際交往頻繁，新冠肺炎疫情防控至關(guān)重要［9］。解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心口腔科按照國家及市級衛(wèi)健委、中華口腔醫(yī)學會、北京市口腔醫(yī)學會、醫(yī)院疫情防控指導(dǎo)等相關(guān)疫情防控指導(dǎo)文件，結(jié)合本科室情況，制定了感染防控一系列環(huán)節(jié)的相關(guān)規(guī)定，并根據(jù)口腔科診療風險等級和患者流行病學調(diào)查，詳細制定不同時期預(yù)檢分診管理預(yù)案，守關(guān)口、做分類，以不變應(yīng)萬變，在保護醫(yī)患雙方的前提下，最大程度安全有序地恢復(fù)口腔門診診療秩序，為患者提供口腔診療服務(wù)［10-11］。本文主要探討新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化期間綜合醫(yī)院口腔科門診預(yù)檢分診管理方案的實施效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

解放區(qū)總醫(yī)院第七醫(yī)學中心口腔科醫(yī)生共15 人，護士共17 人，椅位18 臺，月均門診量約為3800 人次，口腔門診完全采取現(xiàn)場掛號分診方式。新冠肺炎疫情期間，口腔科門診預(yù)檢分診方案是根據(jù)本地新冠肺炎疫情防控情況、國家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》中關(guān)于疫情風險等級的劃分情況和響應(yīng)級別，參考北京市衛(wèi)健委關(guān)于規(guī)范新冠肺炎期間口腔診療工作的通知、醫(yī)院新冠管控管理等相關(guān)要求，結(jié)合本科室實際軟硬件條件進行綜合考慮制定［12］。

1.2 方法

1.2.1 成立口腔科新冠肺炎疫情應(yīng)急管理組

科室成立新冠肺炎疫情應(yīng)急管理組，在科室主任護士長的帶領(lǐng)下全面負責各項防控措施的制定和統(tǒng)籌安排，強化落實崗位職責、區(qū)域、工作流程及感控要求?？谇豢祁A(yù)檢分診管理小組由護士長帶領(lǐng)指揮，設(shè)科室入口發(fā)熱篩查2名，候診區(qū)分診臺流調(diào)和預(yù)檢分診工作2名（醫(yī)護各1名），導(dǎo)引協(xié)調(diào)護士1名。

1.2.2 口腔診室區(qū)位劃分

科室分診臺前移，將發(fā)熱預(yù)檢篩查臺設(shè)置在位置醒目、容易辨認、通風良好的位置，張貼明顯導(dǎo)診標志，關(guān)閉其他出入口。根據(jù)科室空間布置，將醫(yī)護人員通道和患者通道分離。科室內(nèi)劃分為清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)，醫(yī)護休息室、更衣室、庫房等為清潔區(qū)，消毒室、防護物品更換室為半污染區(qū)，口腔診療室為污染區(qū)。參照北京市口腔質(zhì)控中心和北京市院感質(zhì)控中心下發(fā)的《新冠肺炎疫情期間口腔門（急）診感染防控措施指引（試行）》文件，將口腔操作診療分為低、中、高三種風險，并分區(qū)治療，見表1。低風險區(qū)椅位設(shè)置在大診室，共3 臺椅位，椅位間均有高度為1.5 m 隔斷；中風險區(qū)椅位設(shè)置在大診室共4 臺椅位，椅位間均有高度為1.5 m 隔斷，間隔1 個椅位；高風險區(qū)為獨立診區(qū)，1 間診室1 臺椅位，共開展4 臺椅位。另外設(shè)置1 間位置獨立的診室為應(yīng)急診室，用于新冠肺炎確診或疑似患者、未篩查的口腔急癥患者行必要的口腔診療。

表1 口腔診療風險等級劃分

1.2.3 預(yù)檢分診人力培訓(xùn)與安排

新冠肺炎疫情發(fā)生以來全科醫(yī)護人員均參加相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①國家及市級衛(wèi)健委、中華口腔醫(yī)學會、北京市口腔醫(yī)學會、醫(yī)院疫情防控指導(dǎo)等相關(guān)疫情防控指導(dǎo)文件；②醫(yī)院組織的防護技能培訓(xùn)考核；③視頻學習個人防護裝備穿脫流程；④新冠肺炎疫情形勢下口腔科醫(yī)患交流方式和應(yīng)急預(yù)案啟動演練。根據(jù)科室成員工作特點和培訓(xùn)成績，科室應(yīng)急管理組挑選堅守原則、溝通能力強的醫(yī)護人員執(zhí)行預(yù)檢分診工作，每周輪班，把控口腔科新冠疫情防控第一道關(guān)口。

1.2.4 口腔科預(yù)檢分診流程管理

1.2.4.1 分時段控制科室門診量：新冠肺炎疫情防控期間，對口腔科診療單元封閉性和間距的要求有更高標準，對診療后消毒時間要求更嚴格［13-14］。根據(jù)可用椅位數(shù)量和平均診療消毒時間，確定每日最大門診量負荷約為90 例。通過微信公眾號和電話預(yù)約途徑，實施口腔科平診全面分時段預(yù)約掛號，避免人員聚集、縮短候診時間。如為頜面部外傷、間隙感染、急性牙痛等患者可掛急診科號走綠色通道就診［14］。

1.2.4.2 分診臺體溫測量和流行病學調(diào)查：發(fā)熱預(yù)檢篩查臺設(shè)有2名護理人員在崗，均穿戴一次性手術(shù)帽、護目鏡、N95口罩、面屏、隔離衣。發(fā)熱預(yù)檢篩查臺醒目位置，放置口腔就診流程注意事項等宣傳欄、北京健康寶查驗二維碼、行程查詢二維碼，預(yù)備紅外體溫槍、水銀體溫計、手消液、酒精、N95口罩等物資。建立電子臺賬，記錄患者和隨行人員體溫、行程查驗情況和地址聯(lián)系方式，做好痕跡管理。患者及家屬至候診區(qū)后，分診護士根據(jù)掛號情況，合理安排就診秩序，要求患者和家屬佩戴口罩，間隔就坐，避免候診時人員密集無序［13］。

體溫超過37.3℃者，立即報告科室并由專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診排查。保持溫度計的清潔，每2 h 或遇污染隨時對分診臺和體溫計進行清潔和消毒，推薦使用75%酒精或者消毒濕巾或者含氯消毒劑（有效率含500mg/L）擦拭［15-16］?；颊呔驮\前，分診臺醫(yī)護人員再次進行詳細流行病史調(diào)查詢問，指導(dǎo)患者填寫個人流行病學調(diào)查表，反復(fù)向患者及家屬申明，務(wù)必確保所填信息真實，如有隱瞞或欺騙行為需承擔相關(guān)法律責任，流行病學調(diào)查表科內(nèi)統(tǒng)一保管。個人流行病學調(diào)查表主要包含如下內(nèi)容［17］：①是否有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，是否有嗅覺味覺減退、腹瀉、乏力等癥狀；②30 d 內(nèi)是否有國內(nèi)高風險地區(qū)或境外旅居史；③14 d內(nèi)是否接觸境外旅居史人員或國內(nèi)中高風險地區(qū)發(fā)熱或有呼吸道癥狀的人員；④家庭成員或密切接觸的人中是否有聚集性發(fā)病（兩周內(nèi)小范圍如家庭、辦公室、班級等場所，出現(xiàn)兩例以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的病例）。體溫超過37.3℃，個人流行病學調(diào)查表中所有項目為“否”者，引導(dǎo)其至發(fā)熱門診就診排查。體溫超過37.3℃，個人流行病學調(diào)查表項目中有“是”者，為新冠高風險人群，立刻報告醫(yī)院應(yīng)急管理部門，并囑其佩戴N95 口罩，由專人引導(dǎo)到發(fā)熱門診進一步就診排查。體溫正常，個人流行病學調(diào)查表項目中有“是”者，建議其暫居家隔離觀察，待癥狀消失后再行就診。體溫正常，個人流行病學調(diào)查表中所有項目為“否”者，由醫(yī)護共同預(yù)檢分診。

1.2.5 口腔診療風險等級劃分

醫(yī)護共同預(yù)檢分診，根據(jù)患者主訴、病史、體征等情況，做出初步診斷，預(yù)估所需的口腔診療方式，初步確定口腔診療風險等級。根據(jù)診療過程中飛沫和氣溶膠污染情況［16］，將口腔診療風險等級分為低、中、高三級。由護士引導(dǎo)患者進入相應(yīng)的低、中、高風險診療區(qū)。不同診療區(qū)椅位空間設(shè)置和感控防護要求不同，在感控防護要求的前提下，醫(yī)療資源優(yōu)化配置，降低交叉感染風險，提高診療效率［12］。

1.2.6 口腔科預(yù)檢分診辦法

新冠肺炎疫情期間，科室使用微信及電話等方式，為患者提供在線口腔診療服務(wù)［18-19］。根據(jù)患者對口腔疾病的敘述和提供的照片、X線片等，做出是否需要急診治療、可延期治療、或可居家觀察等處理建議。需門診就診者，告之患者就診流程和注意事項，并預(yù)約確定時間。在線診療服務(wù)完成入院前的初步篩查，避免患者盲目入院就診增加暴露風險，同時提高了醫(yī)護診療效率。分診護士詳細詢問病情，引導(dǎo)患者分別進入高、中、低操作風險區(qū)域就診。如患者主訴為開藥，牙齒松動需要拔牙，智齒發(fā)炎疼痛等，預(yù)判治療方案為拔牙、冠周炎沖洗上藥，可安排前往低風險操作區(qū)域就診；如患者主訴為調(diào)修義齒、牙齒敏感可安排前往中風險操作區(qū)域就診；如患者主訴牙齒疼痛、夜間痛、自發(fā)痛、牙齦出血等，預(yù)判治療方案為去齲充填、牙髓治療、牙周潔治等可安排前往高風險區(qū)域就診。

1.2.7 新冠肺炎患者口腔急癥應(yīng)急預(yù)案

疑似或確診的新冠肺炎患者，一般暫緩行口腔診療。如該新冠肺炎患者存在頜面部外傷、間隙感染等威脅生命的急癥，科室立即啟動應(yīng)急預(yù)案。新冠肺炎疫情爆發(fā)期，頜面部外傷、間隙感染、流血不止、嚴重牙外傷、下頜關(guān)節(jié)脫位等如不處理則危及生命的急診患者，啟動口腔科急診預(yù)案［20］。新冠疫情全面低風險常態(tài)期，急診患者就診前風險劃分和準備同平診患者。

2 結(jié)果

2.1 分診護士對就診患者進行額溫槍無接觸式測量和流行病學調(diào)查表情況統(tǒng)計

2020年06月—08月3 個月內(nèi)共計接診3821例門診患者，其中體溫正常且流調(diào)表所有項目為“否”計3776 例。體溫超過37.3℃患者5 例，其中1 名流調(diào)表中存在咳嗽癥狀，囑其佩戴N95 口罩后，由專人陪同至發(fā)熱門診排查，核酸檢測結(jié)果為陰性；其他4 例未在口腔科就診，入發(fā)熱門診進一步排查，核酸檢測結(jié)果均為陰性。流調(diào)表中存在“是”的患者共41名，所有“是”均為有上呼吸道感染、腹瀉、乏力等癥狀，無旅居史或接觸史陽性答案。其中體溫正常者40 名，以問診開藥緩解癥狀為指導(dǎo)意見，同時建議自我隔離觀察后再行就診。見表2。

圖1 口腔科急診預(yù)案

表2 門診患者流調(diào)和體溫登記情況表

2.2 門診量和口腔操作風險等級劃分情況

2020年06月、07月門診量分別為864 例、988例，08月門診量回升為1969 例，6～8月高風險操作例數(shù)分別為282例、364例、1087例，分別占總門診量的32.64%、36.84%、55.21%，說明疫情期間，醫(yī)護為了降低交叉感染風險、提高工作效率，對高風險操作把控嚴格、有選擇性，患者也會盡量避免選擇高風險操作方式。見圖2。

圖2 3個月門診量、門診病人風險分類情況

2.3 口腔急診與應(yīng)急管理預(yù)案實施情況

2020年06月—08月3 個月中無疑似或新冠肺炎患者至口腔科就診，未啟動新冠肺炎患者口腔急癥應(yīng)急預(yù)案和口腔科急診預(yù)案，其中1 名有體溫升高史、無流行病學史的患者被診斷為智齒冠周炎合并間隙感染，口服藥抗炎處理并行核酸檢測陰性后，平診行切開引流術(shù)。

3 討論

3.1 完善的預(yù)檢分診管理方案是口腔門診安全有序展開工作的前提

三甲綜合醫(yī)院口腔科特點決定了，口腔診室是新冠肺炎交叉感染的高風險科室。疫情變化速度快，各級防控指導(dǎo)意見不斷更新。因此成立口腔科新冠疫情應(yīng)急管理組，提前制定各類預(yù)案，并根據(jù)疫情變化和實際情況做出相應(yīng)調(diào)整。其中，預(yù)檢分診管理組作為疫情防控的第一道關(guān)口，是門診有序開展工作的前提。通過建立預(yù)檢分診管理方案并提前演練，做到有章可循、靈活應(yīng)變，才能高效安全地應(yīng)對門診患者分流管理、突發(fā)疫情處理。

3.2 根據(jù)口腔診療風險等級劃分，實現(xiàn)“精準化防控”

“常態(tài)化防控、精準化防控”［21-23］，嚴格把控口腔預(yù)檢分診第一道關(guān)口，制定詳細的預(yù)檢分診計劃，降低口腔科內(nèi)新冠疫情交叉感染風險、提高口腔診療效率，實現(xiàn)新冠肺炎疫情期間口腔科門診安全有序開展診療工作。預(yù)檢分診管理方案將口腔診療劃分為高中低風險，是精準化防控的具體體現(xiàn)。不同診療區(qū)椅位空間設(shè)置和感控防護要求不同，在感控防護要求的前提下，醫(yī)療資源優(yōu)化配置，降低交叉感染風險，提高診療效率。同時，不同防控級別下，口腔科就診分診要求和醫(yī)護防護標準不一樣，過松或過緊的防控措施都不利于口腔門診安全有序開展診療活動，要精準實施，科學防控［25-26］。

3.3 疫情期間口腔科預(yù)檢分診痕跡管理

預(yù)檢分診期間加強醫(yī)患溝通交流，對患者和陪同人員進行宣傳教育，避免因就診繁瑣程序造成的醫(yī)患對立，同時做好痕跡管理，對患者基本信息和接診醫(yī)護做好詳細登記，以備后期追蹤查詢［27］。

綜合醫(yī)院口腔科門診具有醫(yī)患近距離接觸、長時間張口、噴濺治療氣溶膠污染、醫(yī)院內(nèi)人流量大、人員密集、各科室醫(yī)護患來往接觸頻繁等特點，是新冠肺炎疫情感染防控重點科室，嚴格完善的預(yù)檢分診管理制度，能夠降低交叉感染風險、完成就診前疏導(dǎo)分類，有效發(fā)揮口腔科“第一哨點”的作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：新型冠狀病毒肺炎的后疫情時期醫(yī)院門診的預(yù)檢分診是院感常態(tài)化管理的重點工作，特別是口腔科門診作為高?？剖腋侵刂兄?。本文依據(jù)國家和北京市衛(wèi)健委、中華口腔醫(yī)學會的指導(dǎo)文件，結(jié)合醫(yī)院實際和臨床特點，總結(jié)和制定了一系列口腔科預(yù)檢分診管理方案并加以實施，實現(xiàn)了“零感染”，最大程度地避免疫情感染風險，在保證醫(yī)、護、患安全的前提下，為患者提供安全有效的口腔診療服務(wù)。本文是臨床成功經(jīng)驗的提煉和萃取，流程清晰，實用性強，值得推廣。