張曉巍，王威，靖無迪，晏桐，湯有佳，李加堯

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京，100032）

牙周炎是嚴(yán)重影響口腔健康和全身健康的慢性感染性疾病，在我國人群中患病率很高［1-2］。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告顯示：我國成年人牙周健康率不足10%［3］，各年齡段罹患牙周炎的比例高達53%～70%［4］。菌斑是牙周病的始動因素，良好的菌斑控制是牙周治療和牙周維護的重要環(huán)節(jié)，除了醫(yī)生系統(tǒng)專業(yè)的牙周治療外，指導(dǎo)患者掌握正確有效的口腔清潔措施對于牙周療效維持、減少疾病復(fù)發(fā)及防止牙周組織的進一步破壞也尤為重要［5-6］。牙菌斑本身是無色的，而使用菌斑顯示劑可使其著色以便于醫(yī)生和患者觀察菌斑的分布并評估牙齒清潔的效果［7-8］。本研究旨在評估菌斑顯示劑配合常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教方法對改善患者的口腔衛(wèi)生狀況和牙周基礎(chǔ)治療療效的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年2月北京協(xié)和醫(yī)院就診擬行牙周基礎(chǔ)治療的成年牙周炎患者40 例，按照試驗組和對照組1：1 的比例隨機分組。具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：①依據(jù)2018年牙周病和種植體周圍病分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為牙周炎的患者［9］；②全身健康；③患者口內(nèi)余留牙數(shù)不少于20 顆。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患有活動期傳染性疾病和存在牙周基礎(chǔ)治療禁忌證的患者；②妊娠期；③正在接受正畸治療的患者；④對菌斑染色劑過敏；⑤半年內(nèi)曾接受牙周基礎(chǔ)治療；⑥拒絕參與本研究。

1.2 方法

所有入組患者均在首診接受系統(tǒng)牙周檢查，記錄和計算菌斑、牙石百分比、全口余留牙（不含智齒）的六位點探診深度和頰舌側(cè)出血指數(shù)，由護理人員在牙周?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下實施口腔衛(wèi)生宣教。具體內(nèi)容包括：①解釋病情，介紹口腔衛(wèi)生狀況對牙周病發(fā)生、發(fā)展、療效和預(yù)后的重要影響；②不良習(xí)慣（如吸煙、口呼吸、偏側(cè)咀嚼、磨牙癥等）的戒除和糾正；③有效刷牙：通過標(biāo)準(zhǔn)化視頻指導(dǎo)患者使用巴氏刷牙法清潔牙面，要求早晚各1 次；④鄰面清潔：根據(jù)患牙是否存在牙齦乳頭的退縮建議使用牙線和牙縫刷，通過標(biāo)準(zhǔn)化視頻椅旁指導(dǎo)患者使用牙線和牙縫刷，要求每天至少1次。

試驗組除上述口腔衛(wèi)生宣教外，還輔助使用菌斑染色劑，并進一步實施口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：①請患者按自身習(xí)慣清潔牙齒；②醫(yī)生用小棉球蘸取菌斑染色劑（Mira-2-Ton，德國Hager & Werken 公司），在齦乳頭處輕輕擠壓，使染色劑溢出棉球并均勻分散在頰舌側(cè)牙面，囑患者大量漱口后觀察染色后的牙面，護理人員指出此前口腔衛(wèi)生清潔的不足和遺漏之處（圖1A）；③指導(dǎo)患者按正確刷牙和鄰面清潔方式對著色部位再次清理，分析并告知患者需重點關(guān)注的部位（圖1B）。試驗組與對照組均于首診完成齦上潔治和拋光。1 周后完成分區(qū)段的齦下刮治和根面平整，并進行強化口腔衛(wèi)生宣教（試驗組每次復(fù)診均再次進行菌斑染色，方法同前述）。于最后一次齦下刮治完成后6周進行復(fù)查（再評估），記錄口腔衛(wèi)生情況和牙周臨床治療。

圖1 患者個性化口腔衛(wèi)生宣教前后菌斑染色對比圖

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為首診和再評估時的菌斑百分比、牙石百分比、探診深度和探診后出血等4 個指標(biāo)。由牙周?？漆t(yī)師通過視診觀察并記錄牙石和菌斑的百分比：每個牙分頰側(cè)、舌側(cè)、近中側(cè)和遠中側(cè)4 個牙面，記錄有牙石或菌斑的牙面數(shù)，計算全口菌斑和牙石百分比。使用Williams牙周探針探診（刻度10 mm）記錄每個牙6 個位點（近中、中央、遠中，頰側(cè)和舌側(cè)分開記錄）牙齦緣至牙周袋底深度（mm）。于探診后30 s 觀察牙面頰側(cè)和舌側(cè)是否有明顯出血，并記錄出血位點的數(shù)量，計算探診后出血百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

納入本研究患者的一般資料詳見表1。最終入組患者共40例，其中試驗組和對照組各20例。試驗組中男14名，女6名；對照組中男11名，女性9名。試驗組年齡（44.20±11.30）歲，對照組為（39.65±12.65）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.238）。牙周炎分期方面，有24名患者診斷為II期，其中試驗組14名，對照組10名；有10名患者診斷為III期，其中試驗組3名，對照組7名；有6名患者診斷為IV期，其中試驗組3名，對照組3名。牙周炎分級方面，有24名患者診斷為B級，其中試驗組11名，對照組13名；有16名患者診斷為C級，其中試驗組9名，對照組7名。吸煙情況方面，有7名患者吸煙，其中試驗組4名，對照組3名。試驗組與對照組患者在性別、牙周炎分級、分期和吸煙情況方面分布的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組缺失牙數(shù)為（2.05±2.76）顆，對照組為（1.85±2.60）顆，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.815）。

表1 患者性別、牙周炎分期、分級和吸煙狀況的分布情況

2.2 治療前后口腔衛(wèi)生指標(biāo)的變化

患者治療前后菌斑和牙石百分比變化詳見圖2。治療前，試驗組菌斑百分比為（80.08±8.78）%，對照組為（77.61±8.75）%，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.380）；治療后試驗組菌斑百分比為（23.86±9.70）% ，對照組為（33.79±8.94）%，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）（圖2A）。治療后兩組較治療前分別降低（56.21±14.64）%和（43.82±11.01）%（圖4A），兩組治療前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為P＜0.001和P＜0.001），兩組間降低值的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）。

牙石百分比方面，試驗組牙石百分比為（46.45±9.66）%，對照組為（44.48±9.45）%，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.518）；治療后牙石百分比為（12.85±10.39）% ，對照組為（23.19±15.77）%，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）（圖2B）。治療后兩組牙石百分比較治療前分別降低（33.60±11.01）% 和（21.28±11.96）%（圖4A），兩組治療前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為P＜0.001 和P＜0.001），兩組間降低值的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。

圖2 治療前后菌斑檢出率（A）、牙石檢出率（B）的比較

2.3 治療前后牙周指標(biāo)的變化

患者治療前后探診深度和探診后出血百分比的變化詳見圖3。治療前，試驗組探診深度為（5.04±1.21）mm，對照組為（4.75±1.29）mm，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.474）；治療后試驗組探診深度為（3.42±0.33）mm，對照組為（3.89±0.77）mm，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018）（圖3A）。治療后兩組探診深度較治療前分別降低（1.61±0.96）mm 和（0.86±0.69）mm（圖4B），兩組治療前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為P＜0.001和P＜0.001），兩組間降低值的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。

探診出血百分比方面，試驗組探診后出血百分比為（76.10±8.39）% ，對照組為（74.33±8.59）%，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.514）；治療后試驗組探診后出血百分比為（26.59±12.05）%，對照組為（37.63±10.80）%，兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）（圖3B）。治療后兩組探診后出血百分比較治療前分別降低（49.51±14.67）%和（36.70±15.40）%（圖4A），兩組治療前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（分別為P＜0.001和P＜0.001），兩組間降低值的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）。

圖3 治療前后探診深度（A）、探診后出血百分比（B）的比較

3 討論

牙周基礎(chǔ)治療是牙周炎患者最基本的治療［10］，目的是消除致病因素，使炎癥減輕到最低程度，并為下一階段的治療（如手術(shù)治療/修復(fù)正畸治療等）奠定基礎(chǔ)［11］。牙菌斑是牙周病的始動因子，因此牙周基礎(chǔ)治療的療效很大程度上依賴于徹底清除菌斑和預(yù)防菌斑的再形成［12］。在基礎(chǔ)治療階段，良好的療效不僅需要醫(yī)生專業(yè)的治療，還受到患者依從性的影響［13］：患者需負責(zé)菌斑的日常清除和控制工作，使用適當(dāng)?shù)那鍧嵐ぞ哌_到最大限度菌斑控制，特別是有效清除牙頸緣和鄰面的菌斑尤為重要。因此在臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)詳細耐心地向患者說明控制菌斑的意義和重要性，在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，患者掌握控制菌斑和防止菌斑再堆積的方法，以達到消除病因、防止疾病復(fù)發(fā)、維持長期療效的目的。

Jiao 等［14-15］對慢性牙周炎和侵襲性牙周炎患者（2018年新分類已不再將二者視為獨立的疾病，認(rèn)為兩者均屬于牙周炎范疇）基礎(chǔ)治療的長期療效進行了分析，慢性牙周炎和侵襲性牙周炎者治療后探診深度分別平均降低了0.62 mm 和1.17 mm。而兩者療效影響因素的多因素分析均表明患者依從性的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，而患者良好的依從性主要即體現(xiàn)在有效的菌斑控制和按時的復(fù)診復(fù)查。

本研究旨在通過引入菌斑染色的方法達到讓患者從視覺上更直觀深入地了解清潔不全面而導(dǎo)致的牙齒菌斑堆積，以便了解日?？谇磺鍧嵉闹攸c和盲區(qū)，同時也便于醫(yī)護人員為患者制定個性化的清潔策略，提供針對性的指導(dǎo)措施，便于更有效實現(xiàn)菌斑控制，提高牙周治療的療效并預(yù)防牙周炎復(fù)發(fā)。本研究的結(jié)果顯示，試驗組治療后的菌斑和牙石的百分比均顯著低于對照組（圖2），同時試驗組治療前后菌斑和牙石百分比的降低量（圖4）也顯著高于對照組，提示在日?？谇恍l(wèi)生宣教中應(yīng)用菌斑顯示劑有助于提高患者的菌斑控制水平，改善口腔衛(wèi)生狀況。同時，良好的口腔衛(wèi)生也是有效牙周基礎(chǔ)治療療效的保證，在本研究中，試驗組牙周基礎(chǔ)治療的療效也顯著優(yōu)于對照組：試驗組治療后探診深度和探診后出血百分比也顯著低于對照組（圖3），同時試驗組治療前后上述指標(biāo)的降低量也顯著優(yōu)于對照組（圖4）。

圖4 試驗組和對照組治療前后菌斑檢出率、牙石檢出率和探診后出血百分比變化值（A）、探診深度變化值（B）的比較

國內(nèi)其他團隊的研究結(jié)果也同樣說明了菌斑染色對于口腔衛(wèi)生和牙周療效的作用：周靜艷等［16］對菌斑顯示液結(jié)合常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教在老年牙周炎患者中的應(yīng)用效果進行評價，結(jié)果顯示試驗組在治療后的2 周到6 個月的觀察期內(nèi)指數(shù)牙QT 改良法菌斑指數(shù)的降低值均顯著優(yōu)于對照組，同時治療后1個月到6個月探診深度的降低值和齦溝出血指數(shù)的改善也顯著優(yōu)于對照組；賀淑玲等［17］的研究評價了個性化口腔衛(wèi)生健康宣教（同樣包含菌斑染色）對成人牙周炎（1999年分類標(biāo)準(zhǔn)）治療的療效影響，治療后3 個月到6 個月試驗組探診深度和出血百分比的降低量均顯著優(yōu)于對照組。

口腔護理工作者作為口腔衛(wèi)生宣教的主要實施者，在協(xié)助醫(yī)生治療的過程中，積極做好個性化椅旁健康教育，與醫(yī)生共同研究和解決影響口腔健康的因素和難題，介紹易于患者掌握正確的口腔衛(wèi)生方法，并督促患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，這是口腔護理工作者的義務(wù)和責(zé)任［18］。因此，作者推薦在牙周炎患者的護理工作中也應(yīng)結(jié)合各單位的開展條件適當(dāng)引入菌斑染色作為常規(guī)口腔宣教中重要的輔助手段，以期改善患者菌斑控制效果，提高牙周治療療效，同時有利于促進患者的牙周健康、口腔健康乃至全身健康，提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教中輔助使用菌斑染色有助于改善牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況和牙周基礎(chǔ)治療的短期療效，后續(xù)仍需要隨訪時間更長的研究證實其對基礎(chǔ)治療長期療效的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：牙周炎是嚴(yán)重影響口腔健康和身心健康的常見慢性疾病，各年齡段罹患牙周炎的比例高達53%～70%。本文為牙周炎患者提供個性化的護理健康指導(dǎo)，配合應(yīng)用牙菌斑染色和牙周基礎(chǔ)治療與對照組比較，牙菌斑、牙石百分比、牙周袋探診深度、探診后出血百分比均明顯下降，患者不良口腔習(xí)慣等明顯改善，具有很高的臨床意義和推廣價值。