吳雄偉 林孟波 吳舒婷

隨著三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院績效考核的開展、推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見發(fā)布，落實(shí)三級(jí)醫(yī)院功能定位，加快臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，帶動(dòng)診療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，提高醫(yī)療效率成為醫(yī)院管理者的關(guān)注點(diǎn)。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs），即根據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相似、資源消耗相當(dāng)?shù)牟±值酵粋€(gè)組別[1]。2016 年，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確將疾病診斷相關(guān)組（DRGs）列為醫(yī)療質(zhì)量管理工具，應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等領(lǐng)域[2]。本研究基于某三級(jí)醫(yī)院心血管外科的病案首頁數(shù)據(jù)，通過DRGs 可以較為客觀的對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力、效率、安全方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為學(xué)科建設(shè)、發(fā)展和評(píng)估提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院心血管外科2019 年1 月1 日—2021 年12 月31住院病案首頁，剔除住院天數(shù)＞60 d、住院總費(fèi)用＜5 元的病歷，并排除未入組病例，其中2019 年3 019 份，2020 年2 532份，2021 年3 034 份。

1.2 研究方法

本研究采用DRGs 系統(tǒng)分組后反饋的數(shù)據(jù)，從能力、效率、安全3 個(gè)維度及病種結(jié)構(gòu)、手術(shù)難易程度方面對(duì)心血管外科進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

能力指標(biāo)包括DRGs 組數(shù)、總權(quán)重（total weight，TW）、病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI），效率指標(biāo)包括時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)，安全指標(biāo)包括低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中高風(fēng)險(xiǎn)死亡率、高風(fēng)險(xiǎn)死亡率，手術(shù)難易程度包括手術(shù)介入占比、四級(jí)手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比，病種結(jié)構(gòu)選用DRG 分組后得到的核心疾病診斷相關(guān)組進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)分析。

1.3.1 能力指標(biāo) DRG 組數(shù)代表治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，組數(shù)越多，說明這個(gè)科室能夠提供的診療服務(wù)范圍越大。TW 為統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)出量”，數(shù)值越大說明總產(chǎn)出越多。CMI 值=科室的總權(quán)重?cái)?shù)/該科室的總病例數(shù)，是科室的例均權(quán)重，代表科室收治病例的技術(shù)難度水平。CMI 值越高，病例疑難復(fù)雜程度越高[3]。

1.3.2 效率指標(biāo) 評(píng)價(jià)效率主要用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)，分別代表同類疾病費(fèi)用的高低和住院時(shí)間的長短。如果某個(gè)醫(yī)院治療疾病的費(fèi)用較高和（或）住院時(shí)間較長，該醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)和（或）值就會(huì)越大。指數(shù)值＞1 表明該治療同類疾病所需費(fèi)用或時(shí)間大于該地區(qū)的平均水平，指數(shù)值＜1 則反之[4]。

1.3.3 安全指標(biāo) 一般用低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率來反應(yīng)科室的醫(yī)療安全。利用疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性較低的病例類型的死亡發(fā)生概率來判斷醫(yī)療服務(wù)的安全程度，如果“低風(fēng)險(xiǎn)組”發(fā)生了死亡，表示臨床過程有差錯(cuò)的可能性很大[5]。

1.3.4 病種結(jié)構(gòu) 根據(jù)DRGs 系統(tǒng)分組結(jié)果，應(yīng)用核心疾病診斷相關(guān)組（adjacent diagnosis related groups，ADRG）分析心血管外科的病種組成結(jié)構(gòu)。

1.3.5 手術(shù)難易程度 為了更好體現(xiàn)外科手術(shù)能力，通過文獻(xiàn)分析，本研究增加手術(shù)介入占比、四級(jí)手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比指標(biāo)，用來評(píng)價(jià)心血管外科手術(shù)能力[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過DRGs 系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，使用Microsoft office Excel 2010進(jìn)行錄入與整理，采用描述性方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 DRG 組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI 及床位使用率

樣本醫(yī)院心血管外科的總權(quán)重、CMI 總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2021 年總權(quán)重?cái)?shù)較2019 增長6.74%，CMI 增加0.11，DRG 組數(shù)略有下降，出院病例數(shù)基本保持穩(wěn)定，但是2020 年的病例數(shù)和總權(quán)重?cái)?shù)下降，CMI 病例組合指數(shù)明顯上升。床位使用率偏低，2021 年較2019 年下降7.62%，2020 年最低，結(jié)果見表1。

表1 心血管外科2019—2021 年例數(shù)、總權(quán)重、組數(shù)、CMI

2.2 手術(shù)及介入治療開展情況

近3 年心外科的手術(shù)介入、四級(jí)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，手術(shù)介入數(shù)、四級(jí)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)2021年較2019 分別增長9.7%，8.56%、26.73%，微創(chuàng)手術(shù)占比持續(xù)提升，2021 年四級(jí)手術(shù)占比較2019 年下降0.39%。2020 年的手術(shù)介入病例數(shù)對(duì)比2019 略有下降，手術(shù)介入占比、四級(jí)手術(shù)占比明顯提升，結(jié)果見表2。

表2 心血管外科2019—2021 年手術(shù)介入、四級(jí)、微創(chuàng)手術(shù)情況

2.3 病種結(jié)構(gòu)對(duì)比

近3 年心血管外科前20 名核心疾病診斷相關(guān)組占到出院病例數(shù)的78.26%，其中心臟手術(shù)病例占比18.19%，血管手術(shù)病例占比38.45%，心臟疾患非手術(shù)病例占比15.77%，血管疾患非手術(shù)病例占比5.16%。

手術(shù)及操作組中的FB3 心臟瓣膜手術(shù)、FJ2 靜脈系統(tǒng)復(fù)雜手術(shù)、FD2 先天性心臟病常規(guī)手術(shù)，F(xiàn)D3 先天性心臟病介入治療、2021、2020 年的例數(shù)對(duì)比2019 年均下降，且心臟手術(shù)占比不斷下降；FM5 外周靜脈經(jīng)皮血管內(nèi)檢查或治療、FM4 外周動(dòng)脈經(jīng)皮血管內(nèi)檢查和/或治療、FD5 其他心臟手術(shù)保持基本穩(wěn)定，但是2020 年開展例數(shù)均超過2019 年和2021 年，F(xiàn)E1復(fù)雜主動(dòng)脈介入術(shù)、FM1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入、FQ1 經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作、XJ1 其他接觸健康服務(wù)的診斷伴手術(shù)室操作、FL2 經(jīng)皮心臟射頻消融術(shù)和/或心臟冷凍消融術(shù)、FC3 冠狀動(dòng)脈搭橋例數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

非手術(shù)內(nèi)科治療病例中FR2 心力衰竭、休克、FU1 瓣膜疾患、FS2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、FW2 外周動(dòng)脈其他疾患、FW3外周靜脈其他疾患、FZ1 循環(huán)系統(tǒng)其他疾患均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但是FU3 心律失常及傳導(dǎo)障礙呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，結(jié)果見表3。

表3 心血管外科專業(yè)2019—2021 年前20 名ADRG 病組及構(gòu)成比

2.4 時(shí)間消耗指數(shù)

心血管外科時(shí)間效率不斷提高，但時(shí)間消耗指數(shù)均＞1，提示該專業(yè)治療同類疾病的時(shí)長高于平均時(shí)長，其中2020 年時(shí)間效率最差。2021 年平均住院日較2019 年縮短0.94 d，術(shù)前平均住院日持續(xù)降低，較2019 年縮短0.41 d，結(jié)果見表4。

表4 心血管外專業(yè)2019—2021 年時(shí)間效率相關(guān)指標(biāo)

2.5 費(fèi)用消耗指數(shù)

平均住院費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，2021 年費(fèi)用效率指數(shù)較2019年、2020 年均有所提升，2020 年費(fèi)用消耗指數(shù)最高。其中例均藥品費(fèi)用不斷升高，例均耗材費(fèi)用2020 年略有下降，但是2021 年例均耗材費(fèi)用對(duì)比2019 年增長42.23%，結(jié)果見表5。

表5 心血管外科專業(yè)2019—2021 年費(fèi)用效率相關(guān)指標(biāo)

2.6 醫(yī)療服務(wù)安全

近3 年無低風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷，2021 年出現(xiàn)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，同時(shí)近3 年中高風(fēng)險(xiǎn)組、高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率呈上升趨勢(shì)，需要引起注意，結(jié)果見表6。

表6 心血管外科2019—2021 年醫(yī)療安全相關(guān)指標(biāo)

3 討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升，2020 年受公共衛(wèi)生事件影響較大

2021、2020 年心血管外科專業(yè)CMI 較2019 年均有所提升，總權(quán)重?cái)?shù)、手術(shù)介入數(shù)、四級(jí)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)均有所提升，該專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)能力得到持續(xù)提升，但是四級(jí)手術(shù)占比下降，提示高難度手術(shù)開展例數(shù)不足，需要警惕技術(shù)能力的下滑可能。2020 年受外部大環(huán)境影響，收治住院患者人數(shù)、住院總權(quán)重?cái)?shù)顯著減少。有研究顯示，公共衛(wèi)生事件期間病情較輕的患者延遲了就醫(yī)需求或選擇附近周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但急危重癥患者必須要選擇住院治療[7]，導(dǎo)致醫(yī)院危重患者、手術(shù)患者人數(shù)明顯增多，非手術(shù)患者明顯減少，導(dǎo)致2020 年的CMI、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)明顯升高。但是需要注意的是，該專業(yè)的出院人數(shù)沒有得到進(jìn)一步增長，近三年床位使用率均低于90%且不斷下降，床位使用率是衡量科室工作效率和管理質(zhì)量的重要指標(biāo)[8]，體現(xiàn)醫(yī)院病床的工作負(fù)荷情況。2019 年度全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)數(shù)據(jù)顯示全國三級(jí)公立醫(yī)院床位使用率達(dá)99.63%[9]，需要進(jìn)一步提高床位使用率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2 心臟外科優(yōu)勢(shì)逐漸減弱，血管外科得到進(jìn)一步發(fā)展

雖然該專業(yè)的CMI、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均有所提升，但通過分析病種可以看到相對(duì)權(quán)重較高的心臟相關(guān)手術(shù)占比不高，成人與小兒心臟外科的心臟瓣膜手術(shù)、先心常規(guī)手術(shù)、先心介入手術(shù)等心臟的例數(shù)呈下降趨勢(shì)，醫(yī)院心臟外科優(yōu)勢(shì)降低；血管外科的周圍血管介入治療、大血管的復(fù)雜介入術(shù)、心內(nèi)科冠心病介入治療、心律失常專業(yè)導(dǎo)管消融術(shù)介入治療例數(shù)不斷增長，血管手術(shù)占到出院人數(shù)的37.10%，血管外科及介入微創(chuàng)治療技術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)非手術(shù)患者占比不斷下降，主要是心臟疾患。有研究顯示，近年來心血管外科患者結(jié)構(gòu)發(fā)生變化：小兒先心專業(yè)不斷萎縮，成人先心成長空間變大，老年退行性瓣膜病逐步增長，血管外科開始占據(jù)半壁江山[10-11]，同時(shí)心血管外科正朝著微創(chuàng)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)化[12]。要抓住這個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，豐富亞?？瓢l(fā)展方向，鞏固保持心臟外科優(yōu)勢(shì)，加快血管外科發(fā)展，提高手術(shù)量和四級(jí)手術(shù)量，加快微創(chuàng)技術(shù)在心血管手術(shù)的應(yīng)用，推動(dòng)學(xué)科的協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 時(shí)間效率和費(fèi)用效率都需要進(jìn)一步提高

該專業(yè)時(shí)間效率控制的較差，雖然2021 年較前兩年有所下降，數(shù)據(jù)顯示術(shù)前平均住院日持續(xù)下降，故提示術(shù)后住院平均日較長，需要結(jié)合收治病種進(jìn)一步分析住院時(shí)間長的原因，縮短平均住院日。該專業(yè)的費(fèi)用消耗指數(shù)、例均藥品、例均耗材費(fèi)用呈增長趨勢(shì)，心血管手術(shù)是臨床學(xué)科中風(fēng)險(xiǎn)極高、創(chuàng)傷巨大的手術(shù)種類之一，醫(yī)療費(fèi)用高昂[13]，需要使用人工心臟瓣膜、人工血管、支架、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等高值耗材，有研究表明隨著高值耗材費(fèi)用支出的增加，患者醫(yī)療總費(fèi)用支出不斷增加[14]。需要監(jiān)測(cè)、評(píng)估該專業(yè)高值耗材和藥品使用情況，建立重點(diǎn)耗材、藥品監(jiān)控制度，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)合理使用醫(yī)用耗材、合理用藥，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)受公共衛(wèi)生事件影響，收治危重患者比例升高，導(dǎo)致2020 年時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)較其他年份均明顯提升。

3.4 中高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率上升，重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

該專業(yè)的低風(fēng)險(xiǎn)組安全性較好，但是中低風(fēng)險(xiǎn)組出現(xiàn)死亡病歷，且中高風(fēng)險(xiǎn)組、高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率不斷上升，需要對(duì)病例進(jìn)行進(jìn)一步分析，有無首頁填寫問題或診療不當(dāng)。有研究[15]顯示心血管外科屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，必須嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高度重視圍手術(shù)期準(zhǔn)備，手術(shù)醫(yī)師要不斷提高手術(shù)技巧與水平，術(shù)后做好護(hù)理工作，同時(shí)醫(yī)務(wù)管理部門要關(guān)注科室醫(yī)療核心執(zhí)行執(zhí)行情況，不斷降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

DRGs 讓醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)更具科學(xué)性，從能力、效率、安全三個(gè)維度并結(jié)合傳統(tǒng)的床位使用率、手術(shù)占比等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析當(dāng)前學(xué)科發(fā)展情況，指出?？漆t(yī)療服務(wù)能力水平、工作效率、醫(yī)療安全的優(yōu)勢(shì)和不足，充分提升學(xué)科救治疑難急危重癥能力，推動(dòng)醫(yī)院?？平ㄔO(shè)又好又快的發(fā)展。