宋美燕 肖艷艷

《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告2020》[1]中指出，中國(guó)是世界上最大的香煙消費(fèi)國(guó)，我國(guó)政府部門出臺(tái)了系列控?zé)熣?，從近三十年的效果看?lái)，公民的吸煙率逐步下降，2020 年吸煙率為25.8%，但仍遠(yuǎn)高于《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[2]的控?zé)熌繕?biāo)20%。吸煙是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其主要通過(guò)增強(qiáng)氧化應(yīng)激、促進(jìn)炎癥反應(yīng)、擾亂脂蛋白代謝及內(nèi)皮細(xì)胞功能等，加速動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病進(jìn)程[3]；同時(shí)香煙中主要成分尼古丁有擬交感神經(jīng)作用，可促進(jìn)兒茶酚胺的釋放，引發(fā)心肌缺血和心律失常。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為冠心病的重要治療手段，在開通閉塞血管、挽救瀕死的心肌細(xì)胞中發(fā)揮著重要作用，但它不能徹底治愈冠心病，也不能避免心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。PCI 術(shù)后的患者仍需要繼續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)，而戒煙是其中一個(gè)經(jīng)濟(jì)、有效、可控的重要措施。研究表明，戒煙對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、心血管風(fēng)險(xiǎn)事件、遠(yuǎn)期預(yù)后等有著積極的影響。本文對(duì)吸煙的冠心病PCI 術(shù)后的患者戒煙現(xiàn)況、影響因素及干預(yù)模式進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)務(wù)人員采取有效的戒煙干預(yù)措施提供參考，并為冠心病患者PCI 術(shù)后康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)相關(guān)指南的制定提供借鑒內(nèi)容，從而加快PCI 術(shù)后患者的康復(fù)。

1 PCI 術(shù)后戒煙的現(xiàn)況

PCI 術(shù)后患者戒煙情況很不理想。張婷玉等[4]對(duì)221 例在介入術(shù)期間戒煙的冠心病患者進(jìn)行為期1 年的術(shù)后研究，介入術(shù)1 年內(nèi)，51.1%出現(xiàn)復(fù)吸。同樣，復(fù)吸者中,將近一半的患者在介入術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)吸。而Perez 等[5]調(diào)查403 例急性冠脈綜合征患者經(jīng)治療出院后6個(gè)月隨訪期間的復(fù)吸情況，結(jié)果40.4%的患者在出院后出現(xiàn)復(fù)吸行為，其中52.7%的患者出院后7 d 內(nèi)開始復(fù)吸，81.4%患者在出院1個(gè)月后即發(fā)生復(fù)吸。王建輝等[6]對(duì)798 例行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者出院后1 年進(jìn)行電話問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)戒煙率為56.8%，情況很不理想。總之，PCI 術(shù)后冠心病患者1 年內(nèi)復(fù)吸發(fā)生率多在50% 左右，而PCI 術(shù)后1～3 個(gè)月是復(fù)吸發(fā)生的高峰期，且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增長(zhǎng)，這提醒臨床醫(yī)務(wù)人員在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)要豐富干預(yù)的形式、增加戒煙干預(yù)的次數(shù)、提高干預(yù)的力度；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后一年的隨訪跟蹤，以鞏固戒煙的成果。

2 PCI 術(shù)后戒煙的影響因素

2.1 生理因素

2.1.1 年齡 馬佳慧[7]在2019 年6—10 月，對(duì)某三甲醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的290 例PCI 術(shù)后1 年的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡≤65 歲的患者復(fù)吸率高于年齡＞65 歲的患者。與張一徑等[8]的研究一致。在戒煙成功的人群中，老年患者成功率更高，復(fù)吸的概率更低?？赡芘c老年人的經(jīng)濟(jì)狀況較差、身體素質(zhì)下降、社交減少等有關(guān)。這提示醫(yī)務(wù)工作者在戒煙干預(yù)時(shí)，尤其要關(guān)注年輕的PCI 術(shù)后患者，提高其對(duì)吸煙危害的認(rèn)識(shí)、對(duì)戒煙益處的認(rèn)同。但也不可忽視老年患者戒煙的干預(yù)，及時(shí)有效阻止復(fù)吸的發(fā)生。

2.1.2 尼古丁依賴程度 煙草中主要成分尼古丁主要通過(guò)興奮中樞，使人產(chǎn)生愉悅、欣快感，從而依賴、成癮。陳霄雯等[9]在2015 年研究上海老年吸煙人群，發(fā)現(xiàn)影響戒煙成功的因素中，尼古丁成癮性是導(dǎo)致戒煙者復(fù)吸的主要原因。重度尼古丁依賴也是青中年人復(fù)吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。吸煙量大者，尼古丁依賴程度重，嘗試戒煙可能性大,但戒煙成功的可能性小，復(fù)吸概率大[4]。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行戒煙干預(yù)時(shí)，首先應(yīng)評(píng)估尼古丁的依賴程度，采取有效的措施消除或減輕患者對(duì)尼古丁的依賴，對(duì)于重度依賴患者，可采取多種戒煙輔助手段，提高戒煙成功率。

2.1.3 自身疾病 吸煙者身體狀況日漸下降，并意識(shí)到吸煙對(duì)身體有害是促使其戒煙的主要原因[10]。王培成等[11]對(duì)319 名擁有智能手機(jī)的吸煙者進(jìn)行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，256 名吸煙者為了自身身體健康而戒煙?；加泄谛牟　⒏哐獕翰∈?、疾病癥狀越重[12]，患者戒煙愿望越強(qiáng)烈。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在吸煙相關(guān)疾病的患者中，多介紹現(xiàn)有疾病與吸煙的關(guān)系以及持續(xù)吸煙將對(duì)身體造成進(jìn)一步的損害，提高他們對(duì)吸煙危害的認(rèn)知水平,可能更容易促進(jìn)他們主動(dòng)戒煙。

2.2 心理因素

2.2.1 戒煙意愿 知信行（knowledge，attitudes and belief，practice，KAP）理論將人類行為的改變分為獲得知識(shí)、產(chǎn)生信念和形成行為三個(gè)連續(xù)過(guò)程，只有當(dāng)患者了解越多戒煙的相關(guān)知識(shí)，戒煙意愿越強(qiáng)，戒煙的行動(dòng)越快，戒煙成功率才能越高?；颊咦龀鼋錈煕Q策和實(shí)施戒煙行為的主要原因是自身健康狀況的改變[13]、感知對(duì)自身及家人的健康危害[7]，醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)等。故而醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)從多角度提高患者的戒煙意愿、促成戒煙行為。主動(dòng)承擔(dān)并積極探索有效的PCI 術(shù)后病人戒煙干預(yù)策略。

2.2.2 工作壓力 當(dāng)前全球的經(jīng)濟(jì)下滑，工作壓力增大。有研究顯示，對(duì)于吸煙者，感覺到工作壓力大時(shí)，首先想到的是抽一支煙，因?yàn)橄銦熾S身攜帶，方便、快捷，且尼古丁對(duì)大腦愉悅作用立馬顯現(xiàn)。方欽等[14]研究顯示45～60 歲PCI 術(shù)后的人群，工作壓力大是其戒煙失敗的主要影響因素。陳鑫等[15]對(duì)PCI 術(shù)后患者進(jìn)行質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)工作中的壓力大是形成患者復(fù)吸煙行為的一個(gè)因素。上海市是較早制定并執(zhí)行《上海市公共場(chǎng)所控制吸煙條例》的城市，但由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制、有力的懲罰落實(shí)，公共場(chǎng)所控?zé)煶尚Р頪16]。政府應(yīng)加大公共場(chǎng)所的控?zé)熈Χ?、落?shí)單位主體責(zé)任，對(duì)于吸煙者有明確的獎(jiǎng)懲制度并落實(shí)到位，共同創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境。對(duì)于這類人群，醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)應(yīng)圍繞緩解工作壓力、避免在吸煙環(huán)境中吸煙進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。

2.2.3 精神心理狀態(tài) 當(dāng)精神狀態(tài)處于無(wú)聊、空虛、壓力大時(shí)，受訪者容易重新開始吸煙。研究表明，伴有抑郁癥或焦慮抑郁情緒的患者其發(fā)生復(fù)吸的概率更大，焦慮、抑郁程度與吸煙渴求間存在正相關(guān)性，吸煙渴求越重者，焦慮、抑郁程度越重，二者互為影響[10]。周志明等[17]對(duì)確診冠心病且術(shù)前未戒煙的住院患者690 例進(jìn)行為期6 個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)戒煙行為能改善冠心病患者的心境，減少焦慮及抑郁等負(fù)性情緒。提示醫(yī)務(wù)工作者對(duì)精神狀態(tài)較差、抑郁癥、焦慮抑郁情緒的患者要加強(qiáng)戒煙干預(yù)，阻止復(fù)吸。

2.3 社會(huì)家庭因素

2.3.1 家庭支持 戒煙不僅是個(gè)人行為，還需要家庭成員、朋友、社會(huì)的支持。侯云雙等[12]一項(xiàng)研究中顯示，由于缺乏監(jiān)督和情感寄托，處于獨(dú)居狀態(tài)的患者成功戒煙率明顯降低。家庭中是否有親屬吸煙，與患者復(fù)吸率成反向作用；而家屬中有戒煙成功的例子，則會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生正向作用，故可以建議吸煙的家屬與患者一起參與戒煙。陳文翰等[18]對(duì)80 例戒煙門診患者進(jìn)行調(diào)查研究，分別在首診后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭支持組的7 d 時(shí)點(diǎn)戒煙率明顯高于對(duì)照組，6 個(gè)月的復(fù)吸率明顯低于對(duì)照組。故應(yīng)發(fā)揮家庭成員作用，共同參與戒煙計(jì)劃，對(duì)家庭吸煙進(jìn)行監(jiān)督和限制，建立良好的戒煙支持氛圍，有效提高現(xiàn)有吸煙者的戒煙意愿，促進(jìn)未戒煙者減少吸煙依賴程度，從而提高戒煙成功率。

2.3.2 社會(huì)交往 中國(guó)傳統(tǒng)的文化中，煙酒作為人際交往的媒介，有時(shí)難以拒絕他人邀請(qǐng)。身邊有其他吸煙者，對(duì)于意志不堅(jiān)強(qiáng)者，是引起復(fù)吸的主要因素[19]，尤其對(duì)于中青年[14]。這些社會(huì)環(huán)境和同伴效應(yīng)是影響戒煙的重要因素。故禁止吸煙應(yīng)從娃娃抓起，在學(xué)校的教育中應(yīng)有吸煙危害的內(nèi)容，并引導(dǎo)青少年采用健康的交往方式。

2.3.3 醫(yī)務(wù)工作者干預(yù) 韓曉寧等[20]對(duì)280 例PCI 術(shù)后在門診規(guī)律隨訪的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生勸說(shuō)是最重要的戒煙或減少吸煙的動(dòng)機(jī)，提示醫(yī)務(wù)人員的建議戒煙勸導(dǎo)提高了患者的戒煙成功率。提醒醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)將戒煙干預(yù)作為一種常規(guī)必須的工作范疇，以提高患者對(duì)吸煙危害的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)參與戒煙，提高戒煙率。

3 非藥物戒煙干預(yù)模式

3.1 簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)

PCI 術(shù)后的患者與醫(yī)護(hù)人員接觸的時(shí)間多，當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極進(jìn)行戒煙干預(yù)，并隨訪跟蹤戒煙情況，鞏固戒煙的成效。有研究顯示，約70%的戒煙成功者由醫(yī)護(hù)的干預(yù)實(shí)現(xiàn)[21]，且干預(yù)形式多樣，成效明顯，如：應(yīng)用跨理論模式健康教育[10]、看圖對(duì)話工具的宣教方式[22]、5A 及5R 的強(qiáng)化健康教育[8]、5 步式敘事護(hù)理干預(yù)[23]等對(duì)PCI 術(shù)后的患者進(jìn)行干預(yù)，明顯提高患者戒煙意愿、從而提高戒煙的依從性和成功率。

3.2 戒煙門診

許多發(fā)達(dá)國(guó)家于20 世紀(jì)80 年代開設(shè)戒煙門診，其中尤以美國(guó)的梅奧診所最為著名[24]。我國(guó)最早于1996 年在北京開設(shè)了首家戒煙門診，此后天津、上海、廣東等陸續(xù)開設(shè)。陳晨等[25]對(duì)在天津市14 家戒煙門診自愿接受戒煙的1 054 人進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)1 個(gè)月隨訪時(shí)點(diǎn)戒煙率為43.5%。趙憲[26]于2016 年對(duì)全國(guó)106 家項(xiàng)目醫(yī)院首次在戒煙門診登記的5 679 人調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，1 個(gè)月隨訪時(shí)，7 天時(shí)點(diǎn)戒煙率及減煙率分別為25.1%、17.2%，說(shuō)明戒煙門診成效顯著。但由于民眾對(duì)戒煙門診的知曉率及接受率低、醫(yī)務(wù)人員提供戒煙服務(wù)的能力和行動(dòng)率低、地區(qū)發(fā)展不平衡等[27]，阻礙了戒煙門診的建設(shè)和發(fā)展，不利于其發(fā)揮更大的作用。且當(dāng)前煙民采取最多的戒煙方式仍為干戒法，其雖然有方便、成本低等優(yōu)點(diǎn)，但過(guò)程痛苦、成功率低，不提倡采用。政府部門應(yīng)加大宣傳力度、提高醫(yī)務(wù)人員戒煙能力和積極性,積極推進(jìn)戒煙政策實(shí)施，發(fā)揮戒煙門診應(yīng)有的作用。

3.3 戒煙熱線

20 世紀(jì)80 年代，澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)陸續(xù)開通了戒煙熱線。而我國(guó)內(nèi)地戒煙熱線開通比較滯后，于2004 年由中國(guó)疾病控制中心和北京朝陽(yáng)醫(yī)院在北京建立了第1 條戒煙熱線。戒煙熱線由于其快捷、經(jīng)濟(jì)、方便、保護(hù)隱私且不受時(shí)間與空間的限制，能夠及時(shí)得到專業(yè)人士的指導(dǎo)，已被WHO 確認(rèn)有效并得到廣泛應(yīng)用的戒煙干預(yù)法[28]。毛群安在2021 年12 月北京召開的健康中國(guó)行動(dòng)控?zé)熜袆?dòng)進(jìn)展交流會(huì)上指出，當(dāng)前我國(guó)30 個(gè)省份建立了12 320 戒煙服務(wù)熱線，戒煙服務(wù)輻射范圍在不斷擴(kuò)大[29]。

3.4 戒煙APP

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，智能手機(jī)的面世，各類戒煙APP也應(yīng)運(yùn)而生。但由于早期的戒煙APP 大多由不具備醫(yī)學(xué)背景的技術(shù)人員開發(fā)，以營(yíng)利為目的，且沒(méi)有以戒煙指南為基礎(chǔ)，在使用中缺乏準(zhǔn)確性，使用者依從性普遍較低。隨著戒煙APP的進(jìn)一步開發(fā)，其規(guī)范性大大提高，吸煙者的接受意愿及戒煙成功率也逐步提高，且用戶對(duì)APP 的使用滿意度也在提高，但由于宣傳力度不足，知曉使用戒煙APP 的人群仍然較低[30]。為此，迫切需要政府部門共同參與，加大對(duì)戒煙軟件開發(fā)的投入及監(jiān)管，同時(shí)大力宣傳使用，讓戒煙APP 成為戒煙門診、戒煙熱線的有力補(bǔ)充，為吸煙者提供專業(yè)、有效、便捷的戒煙幫助。

3.5 聯(lián)合式戒煙干預(yù)

不同的戒煙干預(yù)模式有其成效性，但也存在局限性。近年來(lái)，通過(guò)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)和社會(huì)專家的不斷探索和實(shí)踐，聯(lián)合式戒煙模式較單一的戒煙模式，更顯優(yōu)勢(shì)。5A 戒煙法聯(lián)合電話熱線、門診咨詢結(jié)合電話咨詢、提倡患者及親屬共同參與短信干預(yù)、短信和互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合等戒煙干預(yù)模式，明顯提高戒煙率和遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，戒煙之路艱難而漫長(zhǎng)，需要全社會(huì)共同參與。醫(yī)務(wù)工作者作為患者戒煙的主要干預(yù)力量，應(yīng)提高自身戒煙服務(wù)能力，分析患者的戒煙影響因素，采用合適的干預(yù)模式，提高戒煙的成功率，降低復(fù)吸率，從而改善PCI 術(shù)后患者的生活質(zhì)量。