王文婷，杜保山，曹穎芳

北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院腫瘤科，北京 102100

血液科是極具臨床實踐性的學(xué)科之一，需要了解、熟悉并掌握各項臨床技能操作及對疾病的診斷要求，因此在專業(yè)知識的學(xué)習(xí)以及技能的掌握上有著高標(biāo)準(zhǔn)和高要求[1-2]。在整個臨床教學(xué)過程中，需要牢牢把握如何提升技能操作以及專業(yè)知識是整個教學(xué)的首要問題[3-4]。以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based Learning,CBL）是繼以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem based learning,PBL）教學(xué)法之后的新教學(xué)方法，通過典型的案例分析來培養(yǎng)學(xué)生自主分析問題和解決問題的能力[5]。過程性評價目前被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)過程中的教學(xué)評價，通過在臨床案例討論過程中，不斷地對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行反思和評價，充分帶動醫(yī)學(xué)生對學(xué)習(xí)的積極性，同時提高和培養(yǎng)其臨床思維能力[6-7]?；诖?，本文選取2021年7—12月北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院血液科80名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)醫(yī)學(xué)生作為研究對象，主要分析在血液科臨床教學(xué)過程中采用過程性評價方法聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院血液科80名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)醫(yī)學(xué)生作為研究對象，基于Excel軟件隨機(jī)分為兩組，每組40名。其中常規(guī)組男22名，女18名；年齡18～23歲，平均（21.39±1.03）歲；入科考試總分（含技能操作及理論考試）（80.03±3.01）分。觀察組男20名，女20名；年齡18～23歲，平均（21.41±1.02）歲；入科考試總分（含技能操作及理論考試）（80.00±3.00）分。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予CBL教學(xué)，主要教學(xué)計劃如下：①制訂臨床教學(xué)計劃，根據(jù)血液科制訂的臨床醫(yī)學(xué)生帶教教學(xué)計劃，將血液科疾病中每個章節(jié)的學(xué)習(xí)重點、學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行詳細(xì)劃分，同時將學(xué)習(xí)任務(wù)分發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生做好相關(guān)的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備工作。臨床帶教老師需要根據(jù)教學(xué)計劃，制訂相關(guān)的PPT課件，通過對每個疾病的案例分析、理論知識、臨床實踐視頻等多個方式進(jìn)行生動地展現(xiàn)[8]。②典型案例分析，選擇血液科較為典型的案例進(jìn)行分析，針對疾病的發(fā)生發(fā)展以及臨床診斷、治療和輔助檢查等進(jìn)行引導(dǎo)學(xué)生評估、分析、討論、總結(jié)、歸納。③臨床教學(xué)查房，選擇典型案例進(jìn)行教學(xué)查房，學(xué)生進(jìn)行分組病例匯報，針對患者的現(xiàn)病史、既往史、臨床癥狀、體征、治療方法、并發(fā)癥預(yù)防等進(jìn)行詳細(xì)地分析，帶教老師針對分析情況進(jìn)行實踐指導(dǎo)[9]。

觀察組在常規(guī)組教學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行過程性評價，主要包括：①教學(xué)計劃制訂過程中，需要根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)要求、掌握的知識、臨床技能等進(jìn)行評估和分析，結(jié)合本院臨床教學(xué)的實際情況進(jìn)行針對性的干預(yù)，從而制訂出符合要求的教學(xué)計劃[10]。②典型案例分析，典型案例分析需要制訂評價標(biāo)準(zhǔn)，例如針對典型案例在分析過程中，包括：臨床典型癥狀、典型體征、典型的實驗室檢查結(jié)果、治療方案是否符合臨床循證醫(yī)學(xué)、是否預(yù)防治療及疾病發(fā)展過程中所產(chǎn)生的并發(fā)癥等，整個過程需要進(jìn)行科學(xué)合理的評價，從而得出科學(xué)的論證[11]。③臨床教學(xué)查房，教學(xué)查房需要詳細(xì)的病例匯報，針對所匯報的每個步驟進(jìn)行打分，從而科學(xué)地考量學(xué)生在進(jìn)行匯報過程中存在的不足，同時針對臨床治療方案的制訂進(jìn)行科學(xué)研判，從而提高學(xué)生的發(fā)散思維和臨床綜合分析能力[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）出科考試情況，出科考試主要包括：技能操作考核以及理論筆試考試，其中技能操作考核主要內(nèi)容包括：骨髓穿刺、骨髓活檢術(shù)、病理涂片，每個項目總分100分，按照骨髓穿刺占比60%、骨髓活檢術(shù)占比30%、病理涂片占比10%進(jìn)行最后總成績的折算，技能操作考試占出科總成績的50%；理論筆試考試主要包括80道單選題，總分80分，4道病例分析題，總分20分，筆試考試成績占出科總成績的50%，統(tǒng)計兩組出科考試成績及總分。

（2）臨床工作能力情況，其中臨床工作能力評價參考核心能力評價量表進(jìn)行改良后評估[13]，其中評價內(nèi)容主要包括：自身專業(yè)發(fā)展（0～24分）、熟練度（0～32分）、分析問題能力（0～32分）、臨床操作能力（0～40分）、人際關(guān)系（0～32分）、自我思考（0～24分）、發(fā)現(xiàn)問題（0～36分）7個評價維度，每個評價維度含多個評價條目，每個條目評價分值為0～4分，得分越高表示臨床工作能力越強(qiáng)。

（3）教學(xué)認(rèn)可評價情況，其中教學(xué)認(rèn)可評價采用自行設(shè)計的教學(xué)認(rèn)可評價量表[14-16]，主要包括：①是否增加臨床實習(xí)效率；②是否提高學(xué)習(xí)興趣；③是否提升臨床適應(yīng)能力；④是否增加臨床對疾病的綜合分析能力；⑤是否提升思維發(fā)散能力；⑥是否促進(jìn)帶教老師與學(xué)生之間的溝通能力6個維度，每個維度評分范圍0～10分，得分越高表示認(rèn)可度越高，本次評價量表總體維度Cron bach'sα系數(shù)為0.881，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.992，信效度具有科學(xué)性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)醫(yī)生出科考試成績比較

觀察組技能操作考核、理論筆試考試分?jǐn)?shù)以及總分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實習(xí)醫(yī)生出科考試成績比較[（±s），分]

表1 兩組實習(xí)醫(yī)生出科考試成績比較[（±s），分]

組別技能操作考核理論筆試考試總分常規(guī)組（n=40）觀察組（n=40）t值P值83.61±5.31 93.12±3.26 9.653<0.001 85.12±4.03 92.13±3.11 8.709<0.001 84.37±4.67 92.63±3.19 9.237<0.001

2.2 兩組實習(xí)醫(yī)生臨床工作能力評分比較

教學(xué)后，觀察組自身專業(yè)發(fā)展、熟練度、分析問題能力、臨床操作能力、人際關(guān)系、自我思考、發(fā)現(xiàn)問題評分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習(xí)醫(yī)生臨床工作能力評分比較[（±s），分]

表2 兩組實習(xí)醫(yī)生臨床工作能力評分比較[（±s），分]

組別常規(guī)組（n=40）觀察組（n=40）時間教學(xué)前教學(xué)后教學(xué)前教學(xué)后自身專業(yè)發(fā)展熟練度14.21±2.01（18.02±3.02）*14.18±1.97（20.01±1.98）*#22.01±5.12（26.51±2.02）*19.97±5.08（29.31±1.22）*#分析問題能力 臨床操作能力17.19±3.01（20.23±1.02）*17.22±2.96（23.11±0.65）*#27.23±3.03（32.39±2.03）*27.31±2.98（34.36±3.01）*#

2.3 兩組實習(xí)醫(yī)生對教學(xué)認(rèn)可評分比較

觀察組臨床實習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣、臨床適應(yīng)能力、綜合分析能力、思維發(fā)散能力、溝通能力的認(rèn)可評分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習(xí)醫(yī)生對教學(xué)認(rèn)可評分比較[（±s），分]

表3 兩組實習(xí)醫(yī)生對教學(xué)認(rèn)可評分比較[（±s），分]

組別常規(guī)組（n=40）觀察組（n=40）t值P值臨床實習(xí)效率5.36±1.12 7.06±1.21 6.521<0.001學(xué)習(xí)興趣4.36±0.39 7.02±1.21 13.233<0.001臨床適應(yīng)能力5.03±1.03 7.96±1.03 12.722<0.001綜合分析能力5.26±1.13 8.03±0.39 14.655<0.001思維發(fā)散能力 溝通能力4.36±1.22 7.85±1.05 13.713<0.001 5.13±1.03 7.36±1.11 9.314<0.001

3 討論

血液科疾病種類復(fù)雜、病程長、病情重且易反復(fù)，其理論知識重、難點多且難懂，對實習(xí)人員的要求也進(jìn)一步提高。臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向?qū)I(yè)臨床醫(yī)學(xué)人員邁進(jìn)的重要一步，逐漸成為正式獨立進(jìn)入臨床工作前的一個必不可少的學(xué)習(xí)階段[17]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法導(dǎo)致出現(xiàn)基礎(chǔ)知識薄弱、臨床操作能力不足、缺乏科研創(chuàng)新等問題，已不能培養(yǎng)符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)需求的專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)人才[18]。為了提高血液科學(xué)生的綜合能力，亟需找到有效的教學(xué)方法。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組給予過程性評價聯(lián)合CBL教學(xué)法后，觀察組的技能操作考核、理論筆試考試、總分均高于常規(guī)組（P＜0.05）；并且在教學(xué)前，兩組核心能力評價量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），教學(xué)后，觀察組自身專業(yè)發(fā)展、熟練度、分析問題能力、臨床操作能力、人際關(guān)系、自我思考、發(fā)現(xiàn)問題的評分均顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）；說明在進(jìn)行CBL教學(xué)法過程中，進(jìn)行過程性評價能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)過程中存在的不足和缺陷，同時通過過程性評價能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)生在收到評價后能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并主動解決問題，從而提高學(xué)生的自主思考能力和思維發(fā)散能力，在學(xué)習(xí)興趣上也間接地去發(fā)現(xiàn)問題，最終提高自身的臨床技能，在整個過程中學(xué)習(xí)小組內(nèi)也提高了協(xié)調(diào)和溝通能力，因此在整體的臨床工作能力情況上要優(yōu)于常規(guī)組。在進(jìn)行教學(xué)認(rèn)可評價中發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床實習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣、臨床適應(yīng)能力、綜合分析能力、思維發(fā)散能力、溝通能力的認(rèn)可評分均顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），也進(jìn)一步說明了在血液科臨床教學(xué)過程中采用過程性評價方法聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用價值效果顯著，值得推廣。

續(xù)表2