陳思遠，李子良，莊原蘇，李學忠，宋西珠

1.江蘇大學附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212000；2.潤州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務中心外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇大學附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

腦卒中是一類因腦血管病變進而損害部分腦組織的疾病，其有高概率的致殘、復發(fā)、致死等特點[1]。目前我國腦卒中發(fā)病率呈“年輕化”趨勢，隨之帶來的腦卒中預防、診療、醫(yī)養(yǎng)等問題日趨明顯[2]。針對現(xiàn)狀，我國已設立多項措施及方案應對[3]。其中由鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和鎮(zhèn)江黎明社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2012 年成立了神經(jīng)內(nèi)科康復聯(lián)合病房，經(jīng)過多年努力實踐，現(xiàn)已實現(xiàn)腦卒中患者診療，并在穩(wěn)定階段及時轉(zhuǎn)入康復訓練，且腦卒中復發(fā)患者可轉(zhuǎn)入該院神經(jīng)內(nèi)科雙向轉(zhuǎn)診模式。近年來隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的應用，該聯(lián)合病房的互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式逐漸形成、完善，腦卒中患者的診療、醫(yī)養(yǎng)及健康管理等問題得到了初步解決。通過對成立該地聯(lián)合病房及互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)應用后逐漸建立的互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的調(diào)查研究，該文進一步分析該模式對腦卒中患者健康管理的優(yōu)勢及存在的問題。

1 互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的發(fā)展及要素構(gòu)成

隨著我國逐漸步入“老齡化”社會，存在醫(yī)養(yǎng)需求的人員逐漸增多，我國醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)面臨著較大壓力[3]。21 世紀以來，我國部分社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)已建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式，進而承擔社區(qū)內(nèi)健康管理、宣教等工作。同時我國信息化社會逐步形成，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，多地社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)已嘗試形成互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式，其具有信息收集及傳遞便捷、及時、完整、共享等特點，目前互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式在我國應用越來越廣泛，惠及其轄區(qū)及周邊患者的診療[4]。

互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式由多要素構(gòu)成，主要包括：①供給方：政府、上級醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)；②接受方：患者本人及其家屬、親友；③第三方：智能醫(yī)療平臺建立方等。隨著各方有機結(jié)合，進而構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的良好運行體系。在已實行互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的醫(yī)療機構(gòu)中，有效滿足了患者的就醫(yī)需求，并嘗試處理、解決曾經(jīng)長期困擾國內(nèi)患者的“醫(yī)療資源分布不均”“看病難”“醫(yī)養(yǎng)項目供給不足”等難題[5]。

2 腦卒中患者健康管理的特點

目前，國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)多以智慧養(yǎng)老為目的，而老年人情況各不相同，且健康人與患者的照顧、醫(yī)養(yǎng)難度亦不甚相同。常規(guī)養(yǎng)老方案并不完全能適用于每名患者，而腦卒中患者健康管理過程中亦有其特殊之處。

①腦卒中有著復發(fā)率高、致殘率高的特點，在腦卒中進入穩(wěn)定階段，需有具體方案防止腦卒中復發(fā)，如對血壓、血糖、血脂等高危因素控制及相關(guān)藥物合理應用，均需專業(yè)的醫(yī)學指導及持續(xù)的健康管理。

②腦卒中患者發(fā)病后，可能遺留不同程度功能障礙，部分功能障礙存在最佳康復期，此類患者對功能康復具有極大需求，同時長期持續(xù)性的康復訓練亦不可缺少[6]。而當腦卒中癥狀影響其自理生活時，患者亦存在較大的照護需求。

③腦卒中患者如病情平穩(wěn)后且能力允許，其回歸社會及其原工作崗位意愿大。而當其離開醫(yī)養(yǎng)環(huán)境并疏于對自身健康管理，腦卒中復發(fā)概率將升高。

④腦卒中患者患病后可能會存在智能減退，同時卒中后抑郁等卒中后繼發(fā)疾病亦不能忽視，患者所需的醫(yī)養(yǎng)條件較為復雜[7]。

目前我國腦卒中后的健康管理在多地已有實施，但多以院內(nèi)治療及患者病后門診復診為主，有些醫(yī)療機構(gòu)雖已開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式，但受限于患者行動能力及健康管理意識，延續(xù)性治療可能并不理想[8]。鎮(zhèn)江市黎明社區(qū)聯(lián)合病房通過合理開展患者上下轉(zhuǎn)運，健康指導，良好運行醫(yī)院-社區(qū)-家庭的管理模式，伴隨著互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)興起及程序應用，近年來逐步形成互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式，有效的滿足了腦梗死患者的醫(yī)養(yǎng)需求[9]。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式在該地應用及腦梗死患者健康管理的特點，可初步總結(jié)目前互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的優(yōu)勢。

3 互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式對腦卒中患者健康管理的優(yōu)勢

3.1 進一步合理優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)資源配置，節(jié)省成本

我國醫(yī)療資源相對緊張且分布不均，腦卒中患者在病情穩(wěn)定后，對延續(xù)性治療過程中的醫(yī)養(yǎng)需求大[10]。我國在逐步實行社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的過程中，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，能進一步優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)資源配置，簡化診治療程，提高就醫(yī)效率，減少醫(yī)療支出，緩解資源緊張，更合理有效的惠及腦卒中患者。

3.2 改善醫(yī)患信息不對稱并保證延續(xù)性醫(yī)養(yǎng)

腦卒中患者在長期醫(yī)養(yǎng)過程中涉及到的專業(yè)知識多且精，在“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)下，患者除了可以從各種信息渠道及專業(yè)APP 獲取較可靠的醫(yī)療知識，伴隨互聯(lián)網(wǎng)下的信息互通，醫(yī)患雙方可及時交流，患者進入醫(yī)學誤區(qū)概率減小。同時醫(yī)方結(jié)合患者的健康數(shù)據(jù)能更好總結(jié)患者病情及身體狀態(tài)，進而給出合理的診療意見，有益于患者長期的健康管理。

3.3 增加腦卒中患者醫(yī)療依從性

腦卒中因其高復發(fā)率的特點，很多腦卒中患者在病情穩(wěn)定后疏于健康管理，同時因經(jīng)濟因素、家庭負支持、就醫(yī)程序繁瑣等原因，患者醫(yī)療依從性偏低[11]。在互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式下，患者就診程序簡化，醫(yī)療服務效率增高。同時醫(yī)療機構(gòu)可隨時監(jiān)測患者病情，明確其恢復情況，進而根據(jù)患者實際情況及時給予其醫(yī)療服務，解決患者看病難問題，增加患者就醫(yī)依從性及滿意度，進而有效減小病情復發(fā)、惡化以及并發(fā)癥出現(xiàn)的風險。

3.4 大數(shù)據(jù)資料儲存?zhèn)鬏敿霸\療形式多樣化

在互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式下，患者相關(guān)病史資料可長期保存，隨時調(diào)用，且在后續(xù)就診、復診時可避免攜帶過多文書、影像資料。同時在信息存儲及傳輸技術(shù)完善下，患者病史資料可在互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)支持下，實現(xiàn)線上、線下有效銜接，進而可衍生出多樣化診療形式，如提供遠程視頻交互服務，康復期間相關(guān)知識、技術(shù)支持等，相較于傳統(tǒng)門診復診更加便利、有效。

3.5 腦卒中患者的遠程健康管理

腦卒中患者病后多存在行動欠佳癥狀，但患者有康復、復診需求，在傳統(tǒng)診療模式下避免不了到院復診、開藥，增加了患者及其家屬的就醫(yī)負擔，且易降低患者病后延續(xù)性治療的依從性。在互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式下，患者與醫(yī)療方可點對點形成遠程健康管理聯(lián)系，不限于以往的電話語音指導，借助互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)所形成的視頻交互，健康管理可更直觀、及時、有效，同時也減少社區(qū)醫(yī)護人員上門收集患者病情信息，間接節(jié)省了醫(yī)療資源。

4 目前互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式在腦卒中患者實施中仍存在的問題及分析

4.1 腦卒中患者的客戶端使用不佳

腦卒中患者多以中老年人為主，其學習能力較年輕人下降，且有些患者存在智能減退，在應用健康管理及信息交互的客戶端時有其不便之處。在調(diào)查研究過程中，部分存在功能障礙的患者信息數(shù)據(jù)由其陪護人員錄入、整理、傳輸，在信息轉(zhuǎn)錄的過程中易出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤、偏差，進而影響對患者具體病情的評估。同時在客戶端升級完善的過程中，不可避免的會存在數(shù)據(jù)管理不完善及信息泄露等問題，在互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的逐步建立、完善中，患者對健康管理類客戶端的使用有其必要的適應過程。隨著信息化逐步完善，客戶端制作第三方需重視信息安全，簡化操作流程，減小使用難度，同時社區(qū)醫(yī)護人員也可及時監(jiān)督并指導患者對于相關(guān)軟件的應用，更有效配合患者的健康管理。

4.2 政府需積極發(fā)揮其主導作用

自2015 年發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》文件后，及近年來相關(guān)政策的引導，我國醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)得到了長足的發(fā)展，但相較于發(fā)達國家，我國醫(yī)養(yǎng)方面的相關(guān)政策仍不夠完善[12]。同時針對互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的相關(guān)指標、流程及軟件應用等行業(yè)標準仍難以統(tǒng)一，延緩了該模式的推進[13]。較常規(guī)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，腦卒中患者的醫(yī)與養(yǎng)涉及的醫(yī)療知識復雜，所需求的醫(yī)養(yǎng)項目多，在醫(yī)療服務的細節(jié)與質(zhì)量要求高，而此期間出現(xiàn)的糾紛也易出現(xiàn)責任不明的弊端?；ヂ?lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式在我國發(fā)展時間尚短，只有在政府充分發(fā)揮其主導、調(diào)控的作用下，互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式內(nèi)各要素充分配合，才能為腦卒中患者提供更有效、及時、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務。

4.3 高素質(zhì)的基層醫(yī)護專業(yè)人才缺乏

目前，我國基層醫(yī)護人才雖數(shù)量眾多，但整體素質(zhì)偏低，且區(qū)域分布不均[14]。而基層醫(yī)護人員是互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式中提供醫(yī)養(yǎng)服務的重要一環(huán)，在腦卒中患者醫(yī)養(yǎng)過程中，必然有醫(yī)師、護士、康復師、健康管理師等親身照護，因此，專業(yè)人才隊伍的建立對我國腦卒中防治體系有著重要意義。除了進一步完善對醫(yī)護人才培養(yǎng)機制，政策上亦需對基層傾斜，并加大資金投入，從而助力于醫(yī)護專業(yè)人才的培養(yǎng)，鼓勵其提高自身素質(zhì)，提高其榮譽感及社會認可度，最終在我國互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式建立的過程中培養(yǎng)出高素質(zhì)基層醫(yī)護專業(yè)人才，進而惠及我國醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)。

5 結(jié)語

隨著我國信息化不斷完善，互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)必將應用在社會各方各面。在鎮(zhèn)江市黎明社區(qū)衛(wèi)生中心的調(diào)研過程中，已反映出在腦卒中患者長期醫(yī)養(yǎng)過程中，互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的優(yōu)勢及便利。雖然信息技術(shù)欠完善及政策相對不全面等問題存在，但在各要素間相互配合、磨合的過程中，該模式的發(fā)展、完善將是必然趨勢。同時借由該模式的應用及成熟，將更廣泛地惠及我國有醫(yī)養(yǎng)需求的患者，進而助力我國醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的完善與發(fā)展。