蘇蓉田永衍

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.河西學院絲綢之路中醫(yī)藥研究中心，甘肅 張掖 734000

新感溫熱病指感邪即發(fā)，以發(fā)病急、表熱明顯、傳變快或病證特點與時令病邪特點相一致為特征的一類急性外感熱病。由于自然環(huán)境和社會環(huán)境的變遷，新感溫熱病理論的形成經(jīng)過了漫長的歲月，其古今內(nèi)含尚存差異，為了能夠更好地認識疾病，指導臨床，本文主要通過挖掘和梳理相關(guān)文獻，以追溯新感溫熱病理論的歷史源頭和發(fā)展演變。

1 新感溫熱病的起源——《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期

據(jù)考證，1993年，在湖北省荊州市周家臺三〇號秦墓出土的簡牘311曰：“溫病不汗者，以醇酒漬布，飮（飲）之［1］?！庇纱丝芍?，秦代就出現(xiàn)了“溫病”的病名。關(guān)于最早記載溫病癥狀的文獻是湖北江陵張家山漢墓出土的醫(yī)書《脈書》［2］，其曰：“頭身痛，汗不出而渴，為溫?！贝藭r醫(yī)家已經(jīng)觀察到得溫病者，多見表熱證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）將外感發(fā)熱性疾病統(tǒng)稱為“熱病”；“溫病”則屬于特殊類型的“熱病”?！秲?nèi)經(jīng)》對溫熱病的病名、癥狀、脈證、治法、預后皆有所提及。病名和癥狀上，《素問·六元正紀大論篇》曰：“草乃早榮，民乃厲，溫病乃作，身熱頭痛嘔吐，肌腠瘡瘍……［3］”脈證方面，《靈樞·論疾診尺》曰：“尺膚熱盛，脈盛躁者，病溫也；其脈盛而滑者，病且出也［4］?！敝畏ㄉ希端貑枴嵴撈吩唬骸捌湮礉M三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已［3］?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸皽卣咔逯?，清者溫之……［3］”《靈樞·熱病》曰：“熱病三日……取之諸陽，五十九刺，以瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足者［4］。”預后方面，《素問·玉版論要篇》中言：“病溫虛甚死［3］?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干［3］?！闭f明正氣的虛弱對溫病的預后至關(guān)重要?！秲?nèi)經(jīng)》中溫熱病的相關(guān)論述雖然較為零散，但為建立新感溫熱病體系提供了理論依據(jù)，后世醫(yī)家多從《內(nèi)經(jīng)》中挖掘新感溫熱病的概念和內(nèi)含?！秲?nèi)經(jīng)》中雖然沒有明言“新感”二字，但逐本溯源，《內(nèi)經(jīng)》作為新感溫熱病的理論導源，開新感溫熱病之先河的說法，是毋庸置疑的。所謂“新感”，后世定義為：感而即發(fā)的發(fā)病方式，而《素問·六元正紀大論篇》則首先從五運六氣的角度闡述了溫病、溫厲的發(fā)生，即在不同的年份和異常的氣候條件下，人體感受邪氣，即時而發(fā)者，后世研究新感溫熱病多借鑒此專篇內(nèi)容。綜上，《內(nèi)經(jīng)》是新感溫熱病理論之源頭，只不過距離新感溫熱病理論的正式提出，還有一段比較久遠的發(fā)展史。

2 新感溫熱病的發(fā)展——兩漢至晉唐時期

兩漢至晉唐時期，“傷寒”“溫病”“熱病”等病名運用較為混亂，不同醫(yī)籍之中內(nèi)含也有所不同?！峨y經(jīng)·第五十八難》言：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同［5］?！薄峨y經(jīng)》中熱病、溫病均指狹義傷寒，屬于廣義傷寒的范疇，缺乏對新感溫熱病的記載。東漢張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》云：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫?。?］?！敝倬罢J為發(fā)熱且口渴，不惡寒為溫病的臨床癥狀，但章虛谷［7］認為此溫病乃少陰伏邪出于太陽，以其熱從內(nèi)發(fā)，故渴而不惡寒，不屬于新感范疇，若為新感溫熱病，初起或有微惡寒者，需要我們加以辨別。仲景又在《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中提到：“太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之［8］?！薄爸袩帷奔粗惺睿皶ⅰ敝甘顨?，中暑表現(xiàn)為汗出惡寒、身熱且口渴，可知，此處包含了感而即發(fā)之意。此外，張仲景所確立的六經(jīng)辨證，對后世溫病學的衛(wèi)氣營血和三焦辨證綱領(lǐng)具有重要的啟發(fā)。但是時間、環(huán)境等因素決定了張仲景的《傷寒雜病論》詳于寒而略于溫，只能簡明描述溫熱病的臨床特點，因此并沒有引起醫(yī)家對于溫熱病的足夠認識。晉代王叔和在《傷寒論·卷第二·傷寒例第三》中言：“中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　合亩鄿責岵≌?，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也［6］?！庇盅裕骸皬乃狄院笾链悍忠郧?，凡有觸冒霜露，體中寒疾病即病者，謂之傷寒也……從立春節(jié)后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣發(fā)于冬時伏寒，變?yōu)闇夭。?］?！蓖跏搴蛷摹爸卸床　焙汀安患床　钡慕嵌热フJ識疾病的發(fā)病方式，新感之意寓于其中，只不過，此處的“新感”僅指傷寒，而“溫病”指寒邪內(nèi)伏，至春而發(fā)的伏氣溫病，可見王氏雖然認識到了發(fā)病時間或早或晚的問題，但并沒有真正脫離傷寒和伏氣溫病的范疇。東晉葛洪《肘后備急方》云：“其年歲中有癘氣，兼挾鬼毒相注，名為溫?。?］”。此處“溫病”實則為“瘟疫”，具有強烈的傳染性，并提出致病因素是癘氣，這一觀點對后世溫疫理論的建立具有重大意義。隋朝以后，醫(yī)家對溫熱病的認識又進了一步，其中巢元方所著《諸病源候論·溫病候》中有云：“冬時應寒反暖，其氣傷人即發(fā)，亦使人頭痛壯熱，謂之冬溫?。?0］?！背彩纤允菍ν跏搴吞岬降摹岸蟹枪?jié)之暖，名為冬溫”的進一步延續(xù)和發(fā)展。此時，醫(yī)家已經(jīng)開始嘗試把溫熱病從傷寒中分離出來，并認為冬溫病是感受時行之氣，感而即發(fā)的溫病，這一學術(shù)思想推動醫(yī)家開始逐漸關(guān)注到新感溫熱病這一理論體系。宋代以前，溫病雖然沒有完全脫離傷寒的范疇，醫(yī)家多以《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”的伏氣發(fā)病理論為主導，尚未完全認識到溫熱病的新感伏氣之別，但相關(guān)醫(yī)家在其論述中皆有提及關(guān)于發(fā)病時間早晚的問題，以此表明新感溫熱病的理論已經(jīng)在孕育中，需要我們深入探討。

3 新感溫熱病病名的提出——宋金元時期

宋金元時期是我國中醫(yī)學術(shù)流派分化的重要時期，也是在這個時期，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，交通的便利，人口開始頻繁流動，繼而為一些傳染性及流行性溫熱病的發(fā)生提供了條件，醫(yī)家開始逐漸觀察到溫病與傷寒的區(qū)別，促進溫病從傷寒體系中分化。宋代龐安?！短煨袦夭≌摗分醒永m(xù)了王叔和所言“冬溫”即時而發(fā)的學說，認為天行溫病的病因乃感受冬季非時之氣，感而即發(fā)導致病溫，但依然局限于冬季的非時之氣。郭雍《傷寒補亡論》中指出：“醫(yī)者論溫病多誤者，蓋以溫為別一種病，不思冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫病；冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫；及春有非節(jié)之氣中人為疫者，亦謂之溫［11］?！边@是郭氏對于溫病的全新認識，溫病不再局限于伏寒化溫者，感而即發(fā)的邪氣也不再單純指寒邪和冬令的非時之氣，還包括春令的風寒溫氣及非節(jié)之氣。雖然此時期仍然未明確提出新感溫熱病的病名，但通過整理研究發(fā)現(xiàn)，新感溫熱病的理論實際發(fā)端于此。金元醫(yī)家劉完素認識到六經(jīng)傳變皆為熱證，創(chuàng)制了雙解散、防風通圣散等清熱解表的表里雙解劑，不再拘泥于辛溫解表法治療外感疾病，奠定了溫熱病寒涼清熱的治療原則，推動溫熱病向前邁進，故后世有“傷寒宗仲景，熱病崇河間”之說。元末醫(yī)家王安道沿襲王叔和的理論，在其《醫(yī)經(jīng)溯回集》中提到：“夫傷于寒，有即病者焉，有不即病者焉，其即病者發(fā)于新感之時，不即病者過時而發(fā)于春夏也。即病者謂之傷寒，不即病者謂之溫與暑［12］。”王安道在其論述中首次提到“新感”二字，認為即病者實為新感，與后世理論相一致，不同之處是王氏所提新感依然局限于狹義傷寒當中，溫熱病還是指過時而發(fā)的狹義溫病，并未論及感而即發(fā)之廣義溫熱病。雖然該時期，郭雍提到關(guān)于溫熱病的發(fā)病，王安道提到新感二字，但均未明確正其病名，因此沒有被當時醫(yī)家所重視，新感溫熱病在歷史的長河中繼續(xù)演變。

4 新感溫熱病理論的形成——明清時期

明代以前，“感而即發(fā)”多發(fā)生于感受異常氣候，引起具有傳染性和流行性的溫熱病，抑或指傷于寒邪的狹義傷寒，以及感受非節(jié)不暖之冬溫。明代開始，新感開始逐步擴展到四時之溫熱病，新感溫熱病理論逐步成形。明代汪石山繼承發(fā)展了宋代郭雍的觀點，正式提出新感溫熱病之名。汪石山有云：“又有不因冬月傷寒，至春而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫。如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之中暑相同，此新感之溫病也［13］。”汪氏提出感受春季溫暖之氣，可發(fā)為溫病的觀點，不僅推動了新感溫熱病理論的正式確立，還對后世論述四時新感溫熱病具有一定的啟發(fā)。明代吳又可所著《溫疫論》中記載：“溫疫為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感［14］?！膘鍤馔ㄟ^口鼻侵犯人體，具有強烈的傳染性。吳又可不僅從病因方面，豐富了新感溫熱病理論，還指出邪氣從口鼻進入，侵襲人體，對清代溫病理論的完善具有很大的建設(shè)作用。此外，吳氏認為六經(jīng)辨證與麻桂發(fā)汗解表法已經(jīng)不再適用于溫疫的治療，推動后世醫(yī)家創(chuàng)立衛(wèi)氣營血和三焦辨證體系，且廣泛運用辛涼解表法。時至清代，新感溫熱病之理論已經(jīng)被更多醫(yī)家所認可，并涌現(xiàn)出很多溫病學家不斷豐富其理論內(nèi)容。如清代章虛谷曾言：“溫病有伏而后發(fā)者，有外感虛賊邪風，隨時氣而成溫病者［15］。”吳坤安云：“感而即發(fā)之春溫，初起微寒，后則但熱不寒，此由肺衛(wèi)而然也［16］?！鼻刂畼E《傷寒大白》中曰：“溫病不獨發(fā)于春，四時有暴熱，皆有溫熱病者……［17］”可以說新感溫熱病發(fā)展于四時源于此說。至于新感溫熱病理論的廣泛推崇，當以葉天士為先，其所著《溫熱論》［18］系統(tǒng)總結(jié)了新感溫熱病的病因病機、感邪途徑、傳變規(guī)律和治療大法等，言“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌睘樾赂袦責岵〉膫髯円?guī)律。葉氏還提出溫熱病的病因是溫邪，這是首次提出溫邪的名稱，并認為溫邪，不是單一的病邪，而是具有溫熱性質(zhì)的一類病邪，治療宜以辛涼解表為先。吳鞠通［19］認為葉天士關(guān)于溫熱病的理論平和，立法精細，其所治南方證居多，立論甚簡，人多忽之而不深究，故吳氏取諸賢精妙，考之《內(nèi)經(jīng)》而撰《溫病條辨》，其原病篇即引用了《六元正紀大論》《陰陽應象大論》《金匱真言論》《熱論篇》《論疾診尺篇》《評熱病論》《刺熱篇》《平人氣象論》等所載內(nèi)容，除闡述伏氣為病，如春溫、溫瘧；亦有如《六元正紀大論》所云，因司天時令之氣而發(fā)為溫??；更有非其時而有其氣，如吳又可所言之戾氣。風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫皆屬于吳鞠通所提到的新感溫熱病的研究范疇。此外，吳氏建立三焦辨證體系，使溫熱病的證治更為全面而系統(tǒng)，其所創(chuàng)辛涼輕劑桑菊飲、辛涼平劑銀翹散、辛涼重劑白虎湯作為治療新感溫熱病的代表方劑，被后世醫(yī)家廣泛借鑒使用。吳鞠通規(guī)范了四時溫熱病，是對新感溫熱病理論的重要補充和發(fā)展。在清代溫病學的發(fā)展進程中，王孟英所著《溫熱經(jīng)緯》［20］明確按照新感、伏邪分類論述，主要以病邪的由表及里和由里及表來區(qū)別兩類發(fā)病類型。另外，王氏將葉天士《溫熱論》改為《葉香巖外感溫熱篇》，突出該著作的研究范圍是新感溫熱病，并將選自葉氏《幼科要略》的內(nèi)容命名為《三時伏氣外感篇》，以討論新感與伏氣之不同。由此可知，《溫熱經(jīng)緯》對新感溫熱病理論體系的奠定，具有十分深刻的作用。明清時期，新感溫熱病的理論體系基本成形，且不斷完善。

5 小結(jié)

通過溯源溫熱病重要歷史文獻，了解新感溫熱病的起源和發(fā)展軌跡，可以看出，《內(nèi)經(jīng)》奠定了溫熱病理論基礎(chǔ)，新感溫熱病實際發(fā)端于宋代郭雍《傷寒補亡論》，明代汪石山正式提出新感溫熱病的病名，明清時期，涌現(xiàn)了如葉天士，吳鞠通，王孟英等溫病學家及其溫病學著作，推動了新感溫熱病理論體系的進一步完善，對現(xiàn)代感染性及傳染性疾病的治療仍具有臨床價值。