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        肺部結(jié)節(jié)的CT影像診斷研究進(jìn)展

        2023-01-03 03:42:36張寶國天津港口醫(yī)院放射科天津300456
        中國醫(yī)療器械信息 2022年5期
        關(guān)鍵詞:惡性影像學(xué)篩查

        張寶國 天津港口醫(yī)院放射科 (天津 300456)

        內(nèi)容提要: 我國癌癥中心于2018年發(fā)布的最新癌癥報(bào)告中表明,肺癌占據(jù)我國癌癥發(fā)病的首位。肺癌早期大多無顯著癥狀,部分患者僅通過肺部結(jié)節(jié)的形式表現(xiàn)出來,而患者因不適進(jìn)行就診時(shí)大多已是中晚期,大大降低了遠(yuǎn)期生存率。隨著近幾年,我國臨床檢查技術(shù)的超前發(fā)展更新,特別肺部體檢篩查中采用的低劑量螺旋CT,使得肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率顯著提高。值得注意的是,結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)各異,對(duì)其良惡性的鑒定與針對(duì)性的治療措施已成為眼下肺部結(jié)節(jié)的臨床重點(diǎn)探討內(nèi)容。對(duì)此,筆者著重分析肺部結(jié)節(jié)的CT影像診斷研究進(jìn)展。

        相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,現(xiàn)階段在我國的全部惡性腫瘤死亡人數(shù)中,占比最高的為肺癌,其排名首位,大約為1/4,其病死率是余下依次乳腺癌、前列腺癌與結(jié)腸癌的病死率總和[1]。早期肺癌多數(shù)無明顯癥狀,而當(dāng)出現(xiàn)癥狀再就診時(shí),有82%的患者已處于中晚期。早期肺癌癥狀具有隱匿特點(diǎn),肺結(jié)節(jié)被作為早期主要影像學(xué)診斷特征。結(jié)節(jié)病以多變的臨床表現(xiàn)、演變過程為主要特征,是一種病因尚不明確的多器官、多系統(tǒng)的內(nèi)芽腫性疾病,相關(guān)醫(yī)學(xué)界專家認(rèn)為體液免疫功能絮亂、細(xì)胞免疫功能使其疾病的發(fā)病機(jī)制。目前國內(nèi)越來越多的學(xué)者已經(jīng)開始注意到該疾病,這類疾病的發(fā)病主要部位集中在肺、雙眼、表皮、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)等器官,其中胸部受侵率高達(dá)77%~92%。該病在美、歐國家發(fā)病率比較高,在亞洲地區(qū)十分少見,多發(fā)生于20~40歲,女性患者高于男性。在肺癌發(fā)病的初始階段,孤立性肺結(jié)節(jié)(Solitary Pulmonary Nodule,SPN)的影像學(xué)表現(xiàn)主要為肺實(shí)質(zhì)直徑≤3cm類圓形或圓形的高密度增高影[2]。臨床中如果能將肺結(jié)節(jié)性質(zhì)及時(shí)準(zhǔn)確地檢出,則能對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行顯著改善,降低病死率。但隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求不斷提高,臨床工作中為確保不漏診惡性病變,又要減少過度診斷構(gòu)成的代價(jià),是放射科臨床醫(yī)師面臨的一大難題。最近幾年,胸部CT(Computed Tomography)、電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(Positron Emission Computed Tomography,PET)技術(shù)以及設(shè)備均得到了顯著進(jìn)步和完善,在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛,越來越多的孤立性肺結(jié)節(jié)能夠早期實(shí)現(xiàn)診斷,提高了治療的效果。本文就結(jié)合國內(nèi)外的最新文獻(xiàn),綜述SPN影像學(xué)診斷措施。

        1.篩查肺部結(jié)節(jié)的手段

        肺部結(jié)節(jié)為一種結(jié)節(jié)狀陰影,雖然在肺實(shí)質(zhì)內(nèi),但是卻并不是正常肺組織。按照肺部結(jié)節(jié)直徑大小可以將其分為微小結(jié)節(jié)(直徑為1~5mm)、小結(jié)節(jié)(直徑為5~10mm)、結(jié)節(jié)(直徑≤3cm);按照肺部結(jié)節(jié)的存在形式則可以將其分為孤立性結(jié)節(jié)(單個(gè)形式)、多發(fā)性結(jié)節(jié)(同時(shí)存在多個(gè)形式)。在全部的肺部結(jié)節(jié)中,良性肺部結(jié)節(jié)的占比超過了85%,比如肺結(jié)節(jié)、陳舊性肺結(jié)節(jié)、肺的良性腫瘤等。只有極少數(shù)的良性肺結(jié)節(jié)最后惡化為惡性病變。肺結(jié)節(jié)檢出被作為檢查的一項(xiàng)重要處理環(huán)節(jié)。但通常肺結(jié)節(jié)伴有的臨床癥狀極少數(shù),大多發(fā)現(xiàn)是偶然性。

        已有眾多研究指出,選擇低劑量CT檢查不但能讓SPN的臨床檢出率明顯提高,而且還能讓肺癌的早期診斷效率顯著提高,進(jìn)而讓肺癌的臨床病死率降低[3]。美國對(duì)肺癌篩查試驗(yàn)中,對(duì)高危群體SPN采取低劑量CT檢查,其檢出率為24%,于2017年國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃中,在具有吸煙史的高危群體中,低劑量CT檢查的SPN檢出率為14.1%,在普通群體中的SPN檢出率則為5.17%[4]。目前,我國仍處于肺癌發(fā)生率的高攀時(shí)期,不僅需要對(duì)肺癌的高危人群進(jìn)行肺結(jié)節(jié)篩查,而且還應(yīng)進(jìn)行更加廣泛的篩查工作,這樣才能有效減少漏診情況。

        2.CT影像學(xué)方法

        美國國家通過肺癌篩查試驗(yàn)表明,在高危肺癌群體中,相較X射線胸片,通過LDCT(低劑量CT)檢查能夠降低肺癌病死率的20%,這是現(xiàn)階段唯一證實(shí)LDCT具備篩查效率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。當(dāng)下,在進(jìn)行肺部結(jié)節(jié)的體檢篩查中比較廣泛使用的就是LDCT,由此可以詳細(xì)觀察結(jié)節(jié)的密度與大小,并分析是否具有毛刺征、胸膜凹陷征或分葉征等征象,通過一系列檢查初步判斷其性質(zhì)。首診難以對(duì)其性質(zhì)結(jié)節(jié)進(jìn)行判定,可以選擇定期隨訪復(fù)查低劑量CT。有研究指出,常規(guī)CT的功能學(xué)與形態(tài)學(xué)難以對(duì)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行判定,與單純測量結(jié)節(jié)直徑改變中使用的三維成像體積倍增時(shí)間對(duì)其生長速率進(jìn)行定量評(píng)估相比,能夠有效提高肺癌早期診斷效率[5]。我國相關(guān)研究表明,在使用低劑量螺旋CT篩查中,設(shè)定篩查陽性結(jié)節(jié)的最小直徑為5mm,能夠有效降低檢出假陽性率的20%;另有學(xué)者則指出,能譜CT使用組織不同化學(xué)成分能譜吸收曲線的差異性特征,實(shí)現(xiàn)量化分析物質(zhì)成分,可見其對(duì)診斷與鑒別肺部結(jié)節(jié)具有較高的臨床價(jià)值[6]。

        3.CT影像評(píng)估肺結(jié)節(jié)的價(jià)值

        現(xiàn)階段臨床中在對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行篩查時(shí),CT檢查是應(yīng)用非常廣泛的一種影像學(xué)檢查技術(shù),選擇高分分辨率CT(High Resolusiont CT,HRCT)檢查,能準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié),對(duì)其影像學(xué)特征進(jìn)行清晰顯示。通過CT影像能夠?qū)⒎谓Y(jié)節(jié)的形態(tài)清晰的描述出,并提供SPN的大小、密度、位置測量數(shù)據(jù),對(duì)結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系通過定位描述。CT所指出的結(jié)節(jié)影像特征與其性質(zhì)的判斷具有密切關(guān)聯(lián)。

        3.1 SPN大小診斷

        SPN大小診斷對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估起到關(guān)鍵作用。有研究學(xué)者指出,結(jié)節(jié)直徑診斷越大存在惡性的可能也越大,而診斷出結(jié)節(jié)直徑為3~5mm其惡性發(fā)生率僅為1%,診斷結(jié)節(jié)直徑為5~10mm其惡性發(fā)生率則為25%[7]。目前,評(píng)估結(jié)節(jié)大小臨床主要采取CT影像手段,此檢查方式具有無創(chuàng)性、重復(fù)性及簡便等諸多優(yōu)勢。但值得注意的是,其檢測屬于一種平面圖像的二維測量,無法客觀的將SPN立體形態(tài)完全反映出。國外有研究學(xué)者在進(jìn)行肺癌篩查發(fā)現(xiàn),評(píng)定SPN是否高風(fēng)險(xiǎn)可用首個(gè)體積評(píng)估SPN大小進(jìn)行評(píng)估,即研究體積為50~500mm3或是體積倍增時(shí)間(Volume-Doubling Time,VDT)于400~600d內(nèi)。由此,建議患者在短期內(nèi)進(jìn)行低劑量CT復(fù)查,通過體積評(píng)估的假陽性率為1.8%,另外NLST(美國國家肺癌篩查試驗(yàn))中最大直徑評(píng)估出的假陽性率則為27.0%,兩種檢查方式對(duì)比差異具有顯著性[8]。為有效降低在肺結(jié)節(jié)篩查與評(píng)估中單一使用最大直徑檢查產(chǎn)生的假陽性率,有研究指出可通過形狀采取不同評(píng)估,例如臨床在評(píng)估非圓形結(jié)節(jié)、圓形結(jié)節(jié)時(shí),可以分別通過平均直徑、最大直徑來完成;檢查出結(jié)節(jié)直徑為4~6mm可評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)惡性,6~8mm為SPN不確定性,但6個(gè)月內(nèi)需要進(jìn)行復(fù)診;結(jié)節(jié)直徑檢查出8~15mm評(píng)定SPN高危惡性,需要3個(gè)月隨訪復(fù)查。復(fù)查期間增長超過1.5mm,可將其納入更高一級(jí)危急程度處理[9]。

        3.2 SPN增長特征

        SPN的性質(zhì)會(huì)直接影響其生物學(xué)行為,也就是短期內(nèi)良性結(jié)節(jié)是否會(huì)快速生長,對(duì)于急性感染性病灶,低度惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為緩慢生長,但是高度惡性結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為迅速生長。VDT(體積倍增時(shí)間)就是用于評(píng)估SPN生長速度的關(guān)鍵指標(biāo)。有研究提出,VDT作為SPN判斷良惡性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,超過80%的惡性結(jié)節(jié)在VDT檢測處于20~400d,而良性結(jié)節(jié)VDT檢測則處于<20d,或>400d[10]。除此以外,也可能發(fā)生極少數(shù)情況應(yīng)加以關(guān)注,如部分浸潤行為屬于特別惰性早期肺癌,能夠長達(dá)數(shù)十年隱匿,這也進(jìn)一步證實(shí)惡性SPN增長并非勻速。建議患者定期來院復(fù)診,提高惰性肺癌的診斷準(zhǔn)確率。

        3.3 SPN的密度紋理表征

        CT影像診斷中肺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)判斷與肺結(jié)節(jié)的密度紋理有緊密聯(lián)系。現(xiàn)階段臨床中在描述肺結(jié)節(jié)紋理密度時(shí),主要是依據(jù)CT值量化。有研究者提出,SPN密度測定屬于鈣化密度表明惡性概率較低,當(dāng)SPN存在鈣化密度成分時(shí),其CT值一般>175HU,SPN的性質(zhì)與鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)部分布情況之間的關(guān)系非常密切[11]。如果檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈣化體積的占比超過結(jié)節(jié)的1/10,而且表現(xiàn)為彌漫性鈣化,結(jié)節(jié)性質(zhì)則可判斷為感染后形成肉芽腫性;如果不足1/10,鈣化則可判斷為偏心分布,但無法準(zhǔn)確排除惡性可能性,該類型在原發(fā)性腺癌中超過10%。另有研究指出,可能是小病灶壞死從支氣管引流,殘余無填充物的肺泡腔,此現(xiàn)象多見肺結(jié)核、真菌感染及肺腺癌等,結(jié)節(jié)中的空泡征則多見肺腺癌。SPN的性質(zhì)判定也可通過結(jié)節(jié)中的空洞壁厚有密切關(guān)聯(lián),若壁厚低于4mm可定性良性病變,若超過4mm可定性為惡性病變。同時(shí)有研究指出,空洞壁厚在5~15mm結(jié)節(jié)中存在惡性概率更高,而壁厚超過16mm,且空洞內(nèi)壁處于不規(guī)則形態(tài),則基本判斷為惡性病變的可能[12]。

        3.4 結(jié)節(jié)形態(tài)特征

        判定腫瘤良惡性與結(jié)節(jié)外圍輪廓形態(tài)有密切關(guān)聯(lián),通過常規(guī)二維檢查證實(shí)了惡性結(jié)節(jié)邊緣多呈分葉形態(tài)或短刺毛形態(tài)。目前,臨床對(duì)結(jié)節(jié)三維立體形態(tài)有重點(diǎn)關(guān)注研究。有文獻(xiàn)提出,若SPN檢測直徑<10mm,且三維立體形態(tài)呈盤形(不通順),即為3D中最大徑與最小徑比例超過1.78,可判定為良性結(jié)節(jié)[13];而球形結(jié)節(jié)的惡性概率要顯著大于盤形結(jié)節(jié)。

        4.小結(jié)

        近些年來,社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展,人們的生活方式、飲食習(xí)慣也在不斷改變,同時(shí)受環(huán)境及遺傳等因素的影響,肺癌不僅發(fā)病率高,而且致死率也高,位于惡性腫瘤的首位,每一位患者在個(gè)體方面存在不同,而且腫瘤內(nèi)部性質(zhì)具有一定的異質(zhì)性,進(jìn)而讓臨床治療難度增加,讓肺癌的臨床病死率難以下降,而且讓其發(fā)病模式具有一定的獨(dú)特性。相關(guān)研究證明,隨著近幾年的吸煙人口數(shù)量的降低和對(duì)綠化環(huán)境工作不斷地推動(dòng),在一定程度可以有效降低患癌的人數(shù),然而在我國,肺癌的臨床病死率卻在不斷增加。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,每年我國大約有70.5萬人的肺癌新增病例,而每年因肺癌死亡的人數(shù)大約為50萬。臨床研究結(jié)果顯示,通過科學(xué)和合理的治療雖然能讓肺癌患者的生活質(zhì)量顯著提高,讓患者生存時(shí)間明顯延長,但是我國的肺癌早期檢出率卻并不理想,臨床確診時(shí)處于疾病晚期的患者人數(shù)占比大約為3/4,如果能在肺癌早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷,術(shù)后5年的臨床生存率超過了70%,因此,對(duì)于患者的早期診斷、規(guī)劃化治療顯得格外重要,也是提高患者生存率的關(guān)鍵工作,精準(zhǔn)的評(píng)估肺癌的治療效果有利于更多制定出更加完善的治療方案,以便對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的治療。在影像學(xué)檢查手段以及設(shè)備不斷發(fā)展、更新的過程中,CT技術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛,肺小結(jié)節(jié)的臨床檢出率也越來越高,現(xiàn)階段已成為了篩查肺癌的主要指標(biāo)之一。多數(shù)孤立性肺結(jié)節(jié)都屬于良性病變,但高達(dá)35%左右的是孤立性肺結(jié)節(jié)為原發(fā)惡性腫瘤,有些也可能為轉(zhuǎn)移性腫瘤。然而在實(shí)際的臨床診斷工作,早期檢出的孤立性肺結(jié)節(jié)大部分都較小,并未明顯影響肺功能,影像學(xué)的特征不典型,病情更為復(fù)雜,易造成誤診或是延遲診斷。因此,早期準(zhǔn)確診斷,對(duì)于臨床生存率的提高和預(yù)后的改善非常關(guān)鍵,是臨床上面臨的主要任務(wù)之一。隨著我國醫(yī)療檢查技術(shù)應(yīng)用得到了迅速發(fā)展,其肺部結(jié)節(jié)檢出率也不斷提升,對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估手段也越來越多。當(dāng)下在術(shù)前對(duì)良惡性鑒別仍以穿刺活檢術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn),但該檢查手段帶來的并發(fā)癥與假陰性結(jié)果給患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。而通過影像學(xué)檢查的方式則具有無創(chuàng)、重復(fù)、安全、有效等諸多優(yōu)勢,且對(duì)評(píng)估肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判定提供可靠數(shù)據(jù)。將此作為依據(jù)展開新型研究,也就意味著我國可推出更多前瞻性的臨床研究,制定出更適合人們肺結(jié)節(jié)處理的有關(guān)原則,不斷提高對(duì)肺部孤立性肺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、準(zhǔn)確性和特異性,提高臨床的治療效果,使其具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

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