楊芃 于泓

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床靜脈治療中。PICC導(dǎo)管作為患者長期靜脈治療和腸外營養(yǎng)的通道，可減輕反復(fù)穿刺的痛苦、保護(hù)靜脈血管，減少藥物滲漏，提高靜脈治療的安全性[1]且不會(huì)影響患者的肢體活動(dòng)或限制患者體位，具有操作方便、留置時(shí)間長、安全性高等特點(diǎn)。護(hù)士使用傳統(tǒng)的雙腔PICC導(dǎo)管單手沖封管手法易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，而沖封管手法不規(guī)范是導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞發(fā)生的常見原因。為解決在沖封雙腔PICC導(dǎo)管時(shí)，護(hù)士因單手操作不方便出現(xiàn)抓握注射器不穩(wěn)、封管液推注不均勻等原因造成非同步勻速推注，導(dǎo)致推注結(jié)束后導(dǎo)管雙管腔內(nèi)壓力梯度差，致使血液回流，引發(fā)堵管的發(fā)生[1]，同時(shí)避免在連接雙側(cè)沖管針時(shí)單手消毒不便，使輸液接頭消毒不徹底而發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，我科設(shè)計(jì)了雙腔PICC導(dǎo)管沖封管輔助裝置，并應(yīng)用于臨床，觀察其使用效果。

1 雙腔PICC沖封管輔助裝置的制作

1.1材料 雙腔PICC沖封管輔助裝置選用復(fù)膜軟膠材料通過3D打印技術(shù)制作而成。

1.2制作方法 雙腔PICC沖封管輔助裝置由底座、上蓋和連接帶3個(gè)部分組成。根據(jù)臨床預(yù)沖式?jīng)_管注射器的型號(hào)設(shè)計(jì)大小合適的連接裝置，上蓋為6.9 cm×3.3 cm×1.0 cm橢圓形,上蓋內(nèi)含有兩個(gè)相等大小的圓形凹槽，兩凹槽直徑水平間距1.5 cm，兩凹槽開口邊緣距上蓋邊緣均為0.6 cm，凹槽均分為內(nèi)外兩層：內(nèi)層直徑2.1 cm，深度0.6 cm；外層直徑1.8 cm，深度0.4 cm。底座為7.1 cm×3.8 cm×1.0 cm橢圓形，底座上含有兩個(gè)圓孔，兩圓孔直徑均為1.8 cm，兩圓孔直徑水平間距1.5 cm，兩圓孔邊緣距底座邊緣均為1 cm。底座與上蓋間有一連接帶，長度7.7 cm，寬度1 cm，厚度0.5 cm。見圖1、圖2。

圖1 雙腔PICC沖封管輔助裝置示意圖

圖2 雙腔PICC沖封管輔助裝置實(shí)物圖

2 臨床應(yīng)用

2.1一般資料 選擇2019年1月至2021年1月在我院神經(jīng)科住院治療的患者80例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：置入5Fr雙腔PICC導(dǎo)管患者；經(jīng)X線胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。排除標(biāo)準(zhǔn):使用抗凝藥物者；導(dǎo)管留置期間發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥者；合并有血液系統(tǒng)疾?。粐?yán)重基礎(chǔ)疾病或其他慢性病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組,每組各40例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2方法

2.2.1干預(yù)方法 兩組患者進(jìn)行雙腔PICC沖封管時(shí)，均使用10 mL預(yù)沖式?jīng)_管注射器（內(nèi)裝0.9%氯化鈉注射液）無菌溶液脈沖式?jīng)_封管。操作由N1～N3級(jí)護(hù)士執(zhí)行。護(hù)士在干預(yù)方法實(shí)施前均采用分10次、每次推注1 mL的短暫間隔方法對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_封管。操作護(hù)士均經(jīng)過培訓(xùn)能熟練掌握雙腔PICC沖封管輔助裝置使用。

干預(yù)組采用自制雙腔PICC沖封管輔助器輔助下的雙管腔同步?jīng)_封管的方式。使用時(shí)，護(hù)士先將2支預(yù)沖式?jīng)_管注射器依次排氣，將第1支預(yù)沖式?jīng)_管注射器穿過其中1個(gè)圓孔放置于底座上。左手拇指、食指固定導(dǎo)管其中一腔輸液接頭，左手無名指、中指勾住雙腔PICC沖封管輔助裝置連接帶于手中，右手持酒精棉片消毒輸液接頭螺旋口2遍，連接預(yù)沖式?jīng)_管注射器與輸液接頭端口，左手放松已連接封管針的輸液接頭，使之懸掛于輔助裝置底座上。同法消毒連接另外一側(cè)管腔輸液接頭。左手握住已固定2支預(yù)沖式?jīng)_管注射器的底座，右手打開雙腔導(dǎo)管關(guān)卡，分別試抽回血后扣入裝置上蓋，右手推上蓋，使用大魚際按壓，使上蓋受壓推注沖管針活塞運(yùn)用短暫間隔方法進(jìn)行脈沖式?jīng)_管法[2-3]，雙管腔同步、同壓沖封管路。

對(duì)照組采用雙管腔沖封管的常規(guī)方式。操作者先將1個(gè)預(yù)沖式?jīng)_管注射器排氣、消毒并連接其中1個(gè)輸液管腔的端口,握在手中，將另外1個(gè)管腔預(yù)沖式?jīng)_管注射器按照原操作步驟連接，與前1個(gè)預(yù)沖式?jīng)_管注射器同時(shí)握在右手中，左手打開關(guān)卡后進(jìn)行單手脈沖式?jīng)_封管。

2.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)從患者帶管住院期間堵管發(fā)生率和沖封管所需時(shí)間。PICC堵管的判斷標(biāo)準(zhǔn)，通暢:輸液順暢,滴速可達(dá)到80滴/分以上,且能夠抽出回血；堵管包括部分堵塞和完全堵塞。部分堵塞:能夠注入液體,回抽無回血,或可以抽到回血、能推注液體,但有阻力,或輸液時(shí)滴速＜40滴/分。完全堵塞:既不能注入液體,也不能抽吸見回血。操作者在每次為患者進(jìn)行靜脈治療時(shí)判斷是否有堵管情況的發(fā)生并記錄至患者出院(在院第1次靜脈治療時(shí)發(fā)生的堵管不累計(jì))。沖封管所需時(shí)間:操作者從第1個(gè)預(yù)沖式?jīng)_管注射器排氣開始計(jì)時(shí),至雙管腔沖封管操作完畢結(jié)束。由于住院期間患者有多次輸液,本研究均選用操作者第1次記錄的沖封管所需時(shí)間[4]。

2.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

干預(yù)組堵管發(fā)生率低于對(duì)照組，沖封管所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組堵管發(fā)生情況和沖封管所需時(shí)間比較

4 討論

4.1雙腔PICC沖封管輔助裝置的設(shè)計(jì)背景 近年來雙腔PICC導(dǎo)管逐漸廣泛應(yīng)用，其雙通路設(shè)計(jì)可多靜脈通路同時(shí)給藥，具有避免藥物輸注配伍禁忌優(yōu)勢(shì)。但也存在缺點(diǎn)，留置雙腔PICC導(dǎo)管期間易發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)回血,是造成導(dǎo)管堵塞的主要原因。PICC堵管是指各種風(fēng)險(xiǎn)因素引起的PICC導(dǎo)管部分或完全堵塞的狀態(tài)[5]，PICC堵管的發(fā)生率較高，為7.3%~35%，雙腔耐高壓注射型PICC堵管發(fā)生率為23%，其中不完全堵管率為18%，完全堵管率為5%[6-7]，堵管率明顯高于單腔PICC導(dǎo)管。雙腔PICC導(dǎo)管為一體式導(dǎo)管，多為末端剪裁，兩個(gè)管腔之間沒有瓣膜裝置,在非等壓、等容沖封管時(shí)會(huì)造成一側(cè)管腔壓力低，從而使血液或液體返流至此管腔。而且導(dǎo)管的兩個(gè)管腔各不相通,各管腔直徑較單腔導(dǎo)管直徑小,管腔內(nèi)一旦有少量回血或藥物沉淀即存在導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管堵塞影響靜脈治療的順利進(jìn)行，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管發(fā)生，增加患者痛苦及醫(yī)療成本。

4.2雙腔PICC沖封管輔助裝置的應(yīng)用可降低堵管發(fā)生率 單手雙腔脈沖式?jīng)_封管會(huì)因?yàn)樽o(hù)士操作能力、手掌大小等因素影響造成不能等壓封沖管。使用本裝置實(shí)現(xiàn)了雙腔PICC導(dǎo)管同步推注通管液，保證雙側(cè)預(yù)沖式?jīng)_管注射器等容、等壓封管，降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生[8]。

4.3雙腔PICC沖封管輔助裝置的應(yīng)用可縮短護(hù)士沖封管操作時(shí)間 使用雙腔PICC沖封管輔助裝置進(jìn)行雙管腔同步?jīng)_封管，可減少因抓握不穩(wěn)，調(diào)整單手握雙預(yù)沖式?jīng)_管注射器位置所需要的時(shí)間。雙腔PICC導(dǎo)管沖封管輔助裝置經(jīng)過基本的培訓(xùn)和練習(xí)即可進(jìn)行操作，降低了因護(hù)士操作握力不足、手掌小不能完全抓握等因素導(dǎo)致的封沖管不規(guī)范，其安裝固定簡(jiǎn)單，使用方便。本裝置使用復(fù)膜軟膠材質(zhì)，結(jié)合3D打印技術(shù)一體成型，具有方便操作，彈性好，不易損壞，成本低等優(yōu)勢(shì)。使用75%乙醇擦拭，消毒便捷，可有效減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。

5 小結(jié)

在PICC眾多并發(fā)癥中導(dǎo)管堵塞發(fā)生率最高。雙腔PICC沖封管輔助裝置的使用研究顯示，干預(yù)組導(dǎo)管堵管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與雙腔耐高壓型PICC沖封管輔助器或單手雙腔導(dǎo)管徒手沖封管的常規(guī)方式相比，方便攜帶、操作簡(jiǎn)單，能有效降低堵管風(fēng)險(xiǎn)，并且可以縮短沖封管所需時(shí)間，使患者靜脈治療順利進(jìn)行，方便護(hù)理人員操作，提高工作效率，值得在臨床推廣應(yīng)用。