石鈺

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

心臟瓣膜病目前是我國心臟外科的主要病種之一，瓣膜置換手術在心外科手術中占據(jù)相當大的比例。瓣膜病發(fā)病率較高，75歲以上老人中約有10%患有二尖瓣反流[1]。通過外科手術在體外循環(huán)下進行二尖瓣修復或置換是二尖瓣反流的首選治療方法。但是，資料顯示有50%以上的嚴重癥狀性二尖瓣反流患者由于肺功能不全、肝腎功能不全等各種原因無法進行外科手術治療[2]，對于中、重度二尖瓣反流患者以及外科手術高危禁忌的患者來說，經(jīng)導管二尖瓣植入術（Transcatheter Mitral Valve Replacement，TMVR）已經(jīng)逐漸成為一種新的治療方法。我科于2021年7月成功完成1例二尖瓣置換術后瓣膜衰敗再次經(jīng)導管二尖瓣植入術。術后患者恢復良好并康復出院。現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者，男，77歲，2006年于我科行二尖瓣（生物瓣）置換術。2個月前，患者于快步走、上樓梯等活動后出現(xiàn)胸悶、喘憋、心悸、出汗。后患者“受涼”出現(xiàn)咳嗽、流涕，喘憋、胸悶癥狀發(fā)生頻次較前增加，持續(xù)時間較前延長，夜間不能平臥，吸氧后數(shù)小時可緩解。2021年7月12日收入我院心內(nèi)科，行超聲心動檢查示：左心房（LA）59 mm，左心室（LV）65 mm,右心房（RA）48 mm，右心室（RV）19 mm,左室射血分數(shù)（LVEF）55%,肺 動 脈 壓（PAP）54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,二尖瓣置換術后，人工瓣中度反流，主動脈瓣輕度反流，三尖瓣輕-中度反流，左室收縮功能尚可，肺高壓。心功能III級（NYHA分級），心電圖示心律失常：陣發(fā)性房顫，陣發(fā)性房撲?；颊呒韧哐獕翰?級10余年，2型糖尿病15年。為進一步治療于入院第3日轉入心外科，給予強心、利尿、降糖、降壓等治療，完善術前檢查及準備。

因患者高齡，合并疾病較多，再次體外循環(huán)下置換二尖瓣面臨創(chuàng)傷大、組織粘連嚴重、出血多等風險。由于既往植入的二尖瓣生物瓣規(guī)避了二尖瓣的復雜解剖結構，經(jīng)導管植入時瓣膜定位相對簡單，可取得較好的臨床效果。于入院后第17日患者于雜交手術室全麻下行TMVR術，術中順利，術畢返ICU，術后5小時20分鐘拔除氣管插管改為面罩吸氧5 L/min，1小時后復查血氣pH 7.366，氧分壓（PO2）102 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）39 mmHg，乳酸（Lac）0.9，堿剩余（BE）1.3 mmol/L。間斷超聲霧化吸入，生命體征平穩(wěn)。術后1日床旁超聲顯示人工瓣瓣架固定良好，人工瓣葉回聲及開放均良好，收縮期瓣周輕微反流，肺動脈壓（PAP）35 mmHg，心包未見明顯異常。術后第2日轉回普通病房，繼續(xù)對癥治療與護理，于術后1周康復出院。

2 手術方法

患者取仰臥位，全身麻醉，消毒鋪巾并送入食道超聲（Transesophageal Echocardiography，TEE）探頭，經(jīng)右側頸靜脈置入臨時漂浮電極至右心室心尖部。X線透視下經(jīng)左側肋間切口，逐層開胸，分離粘連組織，懸吊心包。3-0滑線帶墊片預置雙側荷包縫線。根據(jù)術前CT測量調整至最佳工作體位，穿刺心尖，超滑導絲跨二尖瓣，更換豬尾導管測量左房壓力，并更換超硬導絲定位于左心房。沿超硬導絲，送入27 mm Renato瓣膜輸送系統(tǒng)至原二尖瓣位，調整高低方位，快速臨時起搏180次/分，膨脹球囊，見瓣膜固定位置良好，TEE提示中度瓣周反流，再次送入28 mm球囊進行后擴。撤出球囊，送入豬尾導管進行左心房測壓，撤出導管導絲及鞘管，收緊荷包，魚精蛋白中和，留置左側胸腔引流管，逐層關胸，術畢返ICU。

3 圍手術期護理

3.1術前準備

3.1.1該術式為我科首次開展，患者高齡，系二次手術，術前出現(xiàn)焦慮情緒，擔心手術效果。護士主動與患者和家屬溝通，向其介紹該術式與傳統(tǒng)開胸手術的區(qū)別及優(yōu)勢，講解ICU期間如何與醫(yī)護配合及圍手術期注意事項，減輕患者和家屬的心理壓力，提高依從性。經(jīng)反復溝通，患者和家屬均表示愿意配合醫(yī)護人員進行該手術。

3.1.2因患者已有心力衰竭表現(xiàn)，囑其以臥床休息為主，避免因勞累再次誘發(fā)心力衰竭。準確記錄24 h出入量，必要時遵醫(yī)囑給予強心、利尿、降糖、降壓等治療。

3.1.3進行呼吸功能鍛煉，指導患者深呼吸、咳嗽、咳痰的方法。

3.1.4完成術前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血全項、胸片、超聲等。術前一日備血、手術區(qū)域備皮。術前6 h禁食，4 h禁飲，術前晚遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜劑，保證充分的休息。

3.2術中配合 患者接入雜交手術室后，護士安撫患者情緒，再次講解配合要點。建立靜脈通路，麻醉后協(xié)助醫(yī)生將患者背部墊高，粘貼一次性除顫電極片，臨時起搏器處于備用狀態(tài)。器械護士準確傳遞器械，完成手術配合。

3.3術后護理

3.3.1液體管理 該患者高齡，術前血尿素氮（BUN）9.0 mmol/L，血肌酐(Scr)116.0 μmol/L（高于正常值），術中使用較大劑量的造影劑，為了避免造影劑腎?。–IN）的發(fā)生，術后除靜脈輸注20 g白蛋白外，靜脈補液以晶體為主。氣管插管拔除6小時后，鼓勵患者多次少量口服溫開水，24 h補液量應達到2 500~2 800 mL，術后3 h尿量大于500 mL，準確記錄24 h尿量，若尿量未達到1 mL/（kg·h）應遵醫(yī)囑加強利尿?；颊哂谛g后第1日和第2日分別監(jiān)測腎功能指標，BUN 0.7~4.7 mmol/L，Scr 87~93 μmol/L均在正常值范圍內(nèi)。充分補液能降低造影術后CIN的發(fā)生，但對于高?；颊?如嚴重高血壓、心功能不全)，快速或過量補液將誘發(fā)心衰，因此補液需特別注意補液量和速度，結合患者的出入量調整補液量和速度[3]。

3.3.2臨時起搏器的應用及護理TMVR術中需要臨時起搏誘發(fā)室速，左前胸心尖部位小切口不適合置入心外膜起搏導線，故在TEE引導下經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈放置心內(nèi)膜起搏導線。另外，TMVR術中在插入導絲、球囊擴張、瓣膜植入的過程中，可能會對傳導系統(tǒng)造成直接的機械損傷，包括水腫、炎癥和缺血等，導致傳導阻滯等心律失常的發(fā)生，故臨時起搏器的護理尤為重要。將起搏器懸掛于患者右側適宜高度的輸液架上，正面朝外便于觀察。外延的起搏導線要留出足夠的長度，避免患者頭部活動、翻身時牽拉或脫落，多余的導線用高舉平臺法固定于右側胸壁，穿刺處敷料每天更換1次。合理設置參數(shù)，起搏頻率（HR）80次/分，刺激閾值（MA）5，感知靈敏度（MV）1，班班交接，床旁備好備用電池及搶救藥物。通過心電監(jiān)護，密切觀察心律變化，并通過起搏波型觀察起搏效果。該患者術后第1日逐漸恢復自主心率，節(jié)律正常，逐步減少起搏頻率，術后第3日關閉起搏器，5日后復查心電圖正常及無其他特殊情況，醫(yī)生拔除起搏導線。

3.3.3鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理ICU通常采用聯(lián)合用藥，既能達到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，同時保持血流動力學的穩(wěn)定。該患者清醒后微量泵入兼有降壓作用的鎮(zhèn)靜藥物右美托咪啶0.4 mg/50 mL，3 mL/h，鎮(zhèn)痛藥物布托啡諾12 mg/50 mL，2 mL/h，之后每2 h評估患者Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）為-1分，重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）評分為2分?；颊呙摍C拔除氣管插管后停止泵入右美托咪啶，根據(jù)患者主訴調整布托啡諾泵入2～4 mL/h，CPOT評分為1~3分。

3.3.4引流管的護理 患者術后帶回左側胸腔管1根，引流瓶放置低于胸腔引流出口60~100 cm，引流管口使用3M加壓固定膠帶妥善固定。保持引流管通暢，避免引流管扭轉、折曲、受壓。術后3 h內(nèi)每30 min擠壓引流管1次，之后每1~2 h擠壓1次。引流液正常情況下開始時為血性，以后顏色逐漸變淺，不易凝血。因TMVR為介入手術，出血量較少，該患者術后當日及術后第1日引流量均為200 mL，第2日為60 mL，復查胸片、床旁超聲無胸腔積液，拔除引流管。

3.3.5控制血壓 患者既往高血壓病史10余年，術后血流動力學發(fā)生改變，為減輕左心室后負荷需嚴格控制血壓。該患者術后第4小時血壓增高至146/77 mmHg，遵醫(yī)囑微量泵入亞寧定100 mg/50 mL，5 mL/h，血壓維持在104~122/55~64 mmHg。術后第2日增加口服卡托普利12.5 mg，2次/日，逐漸減停亞寧定泵入，血壓維持在108~118/52~59 mmHg。

3.3.6心理護理 因疫情期間ICU取消了家屬探視，醫(yī)護人員每天至少1次與家屬電話溝通患者病情，并且讓家屬錄制小視頻給患者觀看，安慰鼓勵患者消除緊張恐懼心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。在ICU期間，患者主動與醫(yī)護人員訴說其身體感受、生活需求等，心理干預取得較好的效果。

3.3.7出凝血功能監(jiān)測 該患者15年前曾置換二尖瓣生物瓣，故出凝血功能的監(jiān)測尤為重要。出血及栓塞是換瓣術后常見的并發(fā)癥及導致患者遠期死亡的主要原因。經(jīng)心尖入路的TMVR手術患者術后易發(fā)生出血，若心尖部止血不佳還可能發(fā)生心包填塞[4]。該患者術前凝血酶原時間（PT）及國際抗凝標準化比值（INR）均正常。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)表的《抗栓與預防血栓形成指南》（第9版）推薦對心臟瓣膜置換術后的患者，早期應使用普通肝素或低分子肝素進行橋接抗凝，直到INR達標后2日，華法林因為作用機制的原因，從術后第1日開始服藥治療，到術后第5日左右才能發(fā)揮有效的抗血栓作用[5]。為了減少抗凝相關并發(fā)癥的發(fā)生，術后當日皮下注射伊諾肝素鈉40 mg，每12 h 1次，術后1日INR為1.06（目標值為2.0~2.5），低于目標值，于術后1日開始口服華法林3 mg，每日1次。觀察胸腔引流量的同時還要預防深靜脈血栓的形成，每班評估雙下肢皮色、皮溫，是否腫脹疼痛，指導患者床上主動和被動活動。術后第4日患者INR接近目標值，停止皮下注射伊諾肝素鈉，繼續(xù)服用華法林，達到橋接效果，至出院前未發(fā)生出凝血功能異常。

3.3.8健康宣教及隨訪 患者于術后1周康復出院，出院前囑其繼續(xù)休養(yǎng)3個月。每隔2天復查PT及INR值，根據(jù)結果維持或調整華法林用量。出院1月內(nèi)每周心外科門診復查，指導抗凝藥、利尿藥、補鉀藥、降壓藥等的服用劑量。1個月、3個月、6個月復查凝血全項及電解質，復查全導心電圖、超聲心動、胸片。定期電話隨訪，有任何病情變化，及時于門診或急診就診。

3.4并發(fā)癥的觀察與護理

3.4.1瓣周漏 因二尖瓣瓣環(huán)結構為不對稱的“馬鞍”狀，在心臟搏動過程中形變較大，并且左心室收縮的跨瓣壓差高，人工瓣膜易移位，有瓣周漏風險[6]。該患者術中瓣周中度反流，經(jīng)球囊再擴張后瓣周漏反流減輕。在ICU期間床旁超聲檢查顯示瓣周輕度反流，醫(yī)生未給予特殊處理。護士需嚴格血流動力學和溶血情況的觀察，如出現(xiàn)血紅蛋白尿應及時通知醫(yī)生，避免發(fā)生低心排綜合征。

3.4.2左心室流出道梗阻TMVR術后出現(xiàn)左心室流出道梗阻是增加患者病死率的獨立危險因素，其發(fā)生率高達11.2%[7]。與二尖瓣毗鄰傳導組織、冠脈回旋支、左心室流出道有關。術前需根據(jù)計算機斷層血管造影重點評估二尖瓣瓣環(huán)、面積、瓣葉及瓣下結構、左心室流出道直徑等。術后每日床旁超聲檢查，觀察患者有無血壓波動、心律失常、暈厥等情況的發(fā)生。該患者至出院前超聲檢查未出現(xiàn)左心室流出道梗阻。

3.4.3腦卒中 置入的二尖瓣瓣膜與血液接觸后啟動了機體的凝血機制，同時瓣膜口附近易產(chǎn)生渦流效應，激活凝血因子，形成血栓，而房顫的存在更加重了腦卒中的風險。資料顯示[8]血栓、組織碎片及導管或異物碎片均可導致栓塞。因此患者術畢入ICU即刻查看雙側瞳孔大小及對光反射，麻醉清醒后評估四肢肌力和活動度，每4 h評估1次并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常情況及時報告醫(yī)生，行CT或磁共振明確病因。該患者住院期間未發(fā)生腦卒中。

4 小結

二尖瓣病變是臨床比較常見的瓣膜病變，具有較高的發(fā)病率和病死率。接受TMVR的患者普遍病情危重，合并疾病多，圍手術期護理與以往開胸手術護理有一定的區(qū)別。術前醫(yī)護人員對該患者進行了充分的心理調試和身體狀況的調整，手術擇期進行，患者也有較好的依從性。術中醫(yī)護人員精密配合保證了手術的順利完成。術后給予的預見性護理如液體管理、臨時起搏器的護理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、合理控制血壓、出凝血的監(jiān)測以及貫穿始終的心理護理等減少了患者的機械通氣時間和在ICU停留時間。出院隨訪患者的滿意度較高。

TMVR目前開展較少，圍手術期護理尚無較多經(jīng)驗，尤其并發(fā)癥的觀察及護理仍處于摸索階段。但對于越來越多外科手術高禁忌證的患者來說，TMVR已成為首要選擇。此病例的成功，體現(xiàn)了多學科（如心外科、麻醉科、ICU、心功能科、放射科等）合作的重要性，也對?？谱o理實踐提出更高的要求。隨著TMVR技術和護理經(jīng)驗的不斷成熟，使更多的二尖瓣反流患者受益。