方秋月 劉晨虹

（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建 廈門 361000）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thrombo embolic pulmonary hypertcnsion,CTEPH）是以肺動脈血栓機化、肺血管重塑致血管狹窄或閉塞、肺動脈壓力進行性升高的一類肺動脈高壓[1]，最終可造成右心衰竭和呼吸衰竭死亡，病死率可達20%～35%[2]。肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）是目前首要治療CTEPH的方法。PEA一般選擇經(jīng)正中胸骨切開，間斷在主動脈橫斷鉗閉、深低溫完全停循環(huán) （total circulatory arrest，TCA）下行肺動脈內(nèi)膜剝脫。TCA可形成一個無血的外科手術(shù)視野，在此手術(shù)區(qū)域內(nèi)應(yīng)確保完整地剝脫亞段以上的肺動脈血栓內(nèi)膜[3]。該手術(shù)難度大，術(shù)后可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有出血與再栓塞、再灌注肺損傷、殘余肺動脈高壓、心功能改變、導(dǎo)管相關(guān)性感染、心包積液等[4]。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為再灌注肺損傷和殘余肺高壓。再灌注性肺水腫是一種發(fā)生于缺血后再灌注區(qū)域的高滲性水腫，可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺泡出血及明顯的低氧血癥，病死率高達5%～24%[5]。因此，術(shù)后有效護理對于降低并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。正確評估其并發(fā)癥以及熟悉其應(yīng)對措施、有效的術(shù)后護理可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)。因此，分享案例經(jīng)驗，為臨床護理人員日后照護肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者提供參考。

1 病例簡介

患者，男，44歲，以“反復(fù)活動后氣促2年”為主訴，于2021年5月1日就診我院，診斷：①慢性肺動脈栓塞；②心功能III級（NYHA分級）；③非風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全；④肺動脈高壓重度；⑤心內(nèi)血栓形成；⑥下肢深靜脈血栓形成（左下肢治療后）?；颊咂剿亟】?。既往吸煙史10年，20支/日，已戒除5年；否認(rèn)飲酒，否認(rèn)家族史。2021年1月18日因“慢性肺動脈栓塞（急性加重）及肺動脈高壓重度”首次就診我院，入院第3日行“下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術(shù)+肺動脈造影術(shù)+肺動脈球囊擴張成形術(shù)+肺動脈栓塞術(shù)”，術(shù)后持續(xù)曲前列地爾泵入，并攜帶出院。2021年3月12日因活動后氣促加重再次就診我院，于入院第3日行右心導(dǎo)管檢查，結(jié)果示肺動脈壓，肺總阻力19.39 Wood，肺小阻力16.04 Wood。本次入院后完善相關(guān)檢查，CT檢查示雙肺多發(fā)肺栓塞。心臟彩超示：左肺動脈血栓形成；重度肺動脈高壓，重度三尖瓣關(guān)閉不全；右心明顯擴大，肺動脈增寬。入院后予抗凝，抗血小板，曲前列尼爾持續(xù)泵入擴張肺動脈等對癥支持治療，患者于入院后28日氣促癥狀好轉(zhuǎn)出院。于2021年5月1日因氣促加重再次入院。該患者符合CTEPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)過3個月以上規(guī)范抗凝治療后，影像學(xué)證實肺動脈存在慢性血栓，靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管檢查測得肺動脈壓mPAP≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）推薦所有確診的CTEPH患者均應(yīng)進行PEA手術(shù)評估，首選PEA,通過清除肺動脈內(nèi)血栓及機化內(nèi)膜，恢復(fù)血流灌注，改善主要的血液動力學(xué)，恢復(fù)通氣血流比例平衡，減輕右室后負(fù)荷，對于改善患者的肺功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和右心室功能等均有明確效果[7]。于患者入院第14日進行疑難病例討論制定手術(shù)方案。入院第16日行PEA手術(shù)治療，術(shù)后入ICU監(jiān)護治療，于術(shù)后第9日轉(zhuǎn)回普通病房。繼續(xù)予持續(xù)靜脈泵入比伐蘆定2 mL/h抗凝，口服華法林抗凝，曲前列地爾2 mL/h泵入降低肺動脈壓，防治感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。術(shù)后第17日復(fù)查CT血管成像（肺動脈），結(jié)果示左肺上葉肺動脈栓塞較前好轉(zhuǎn)，主肺動脈增寬較前好轉(zhuǎn)，且患者氣促癥狀好轉(zhuǎn)，于術(shù)后21日出院。

2 護理

2.1抗凝與出血管理 該患者于術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后第9日持續(xù)靜脈泵入比伐蘆定2 mL/h抗凝，之后持續(xù)每日口服華法林抗凝至出院?；颊哂谛g(shù)后10～11日出現(xiàn)黑便。在抗凝治療期間，遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能相關(guān)實驗室指標(biāo)，關(guān)注各指標(biāo)變化及時與醫(yī)生溝通。持續(xù)靜脈泵入比伐蘆定抗凝時密切監(jiān)測APTT數(shù)值，每2小時監(jiān)測1次，維持APTT目標(biāo)數(shù)值在37.5～62.4 s[8]，該患者在使用比伐蘆定時維持APTT 50.1～55.4 s，患者在術(shù)后第9日血小板計數(shù)34×109/L，血紅蛋白81 g/L，并出現(xiàn)黑便，大便潛血試驗陽性。針對此病情進行醫(yī)護聯(lián)合查房制定護理計劃：①持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測心率、血壓的變化，監(jiān)測是否有低心輸出量征象，即血壓低、心跳加快、周圍循環(huán)差、四肢冰冷的臨床表現(xiàn)。②遵醫(yī)囑監(jiān)測血液學(xué)相關(guān)檢驗,如凝血功能、血常規(guī)以及便常規(guī)，大便潛血試驗。③遵醫(yī)囑輸血濃縮紅細胞3單位，并給予皮下注射促紅細胞生成素3 000單位，每周3次（周1、周3、周5），口服葉酸5 mg、多糖鐵150 mg，每日1次。④給予溫涼易消化飲食，于術(shù)后9～13日遵醫(yī)囑予生長抑素持續(xù)2 mL/h泵入，收縮內(nèi)臟血管；奧美拉唑（PPI）持續(xù)2 mL/h泵入，抑制胃酸。做好藥物療效及不良反應(yīng)觀察。⑤指導(dǎo)家屬及患者觀察出血征象，如皮下出血、流鼻血、黑便等。經(jīng)過一系列綜合護理，患者未再出現(xiàn)黑便，大便潛血試驗轉(zhuǎn)為陰性。出院時血紅蛋白升至126 g/L，血小板計數(shù)101×109/L，未見其他出血表現(xiàn)，未出現(xiàn)新的血栓形成再栓塞的情況。

2.2呼吸道護理 該患者返回病房當(dāng)日（術(shù)后第9日）呼吸型態(tài)異常，呼吸淺快，22次/分，末梢血氧飽和度93%～95%，CT檢查示雙肺炎性及滲出較前進展，左肺下葉膨脹不全，無效性咳嗽，聽診雙肺痰鳴音粗。遵醫(yī)囑予無創(chuàng)高流量吸氧，40 L/min,氧濃度40%，每班評估呼吸音及呼吸型態(tài)并記錄，密切監(jiān)測血氧飽和度，持續(xù)曲前列尼爾2 mL/h泵入，密切觀察藥物不良反應(yīng)。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，在維持血壓的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限制液體的入量。協(xié)助患者采取正確的體位以執(zhí)行胸腔物理治療（機械輔助排痰）每次15 min，每日3次。指導(dǎo)患者正確霧化吸入治療、腹式呼吸與有效咳嗽，有計劃地進行呼吸訓(xùn)練，每組5次，集中鍛煉5組左右，約5～10 min，白天每2小時集中訓(xùn)練1次。提高患者的心肺功能?；颊咝g(shù)后第11日呼吸型態(tài)正常，呼吸頻率18～20次/分，SpO296%～98%，遵醫(yī)囑改為雙鼻導(dǎo)管給氧3 L/min。術(shù)后第13日SpO297%～99%，遵醫(yī)囑予停止氧氣吸入。患者住院期間能正確執(zhí)行腹式呼吸與有效咳嗽，術(shù)后第17日復(fù)查CT示雙肺炎性及滲出較前吸收，左肺下葉部分肺組織復(fù)張。

2.3容量管理 再灌注性肺水腫是術(shù)后的主要致死原因之一，術(shù)后早期由于原來閉塞的肺血管床得到重新灌注，肺血流增多、肺再灌注損傷導(dǎo)致肺血管通透性增加，肺間質(zhì)水腫，肺泡水腫。右心室由于長期肺動脈高壓導(dǎo)致的收縮功能受損也需要較長的時間恢復(fù)。因此術(shù)后容量的管理尤為重要。密切監(jiān)測24小時液體出入量，每日限制攝入量1 500～2 000 mL[9]，在保持負(fù)平衡的同時防止低鉀、低鈉血癥，遵醫(yī)囑給予利尿，告知患者用藥目的及可能出現(xiàn)的癥狀。監(jiān)測血清電解質(zhì)濃度、肝腎功能，評估是否有電解質(zhì)不平衡的征象以及肝腎功能的異常。按需補充電解質(zhì)，監(jiān)測血清白蛋白水平，及時發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥，報告醫(yī)生及時處理?；颊咝g(shù)后出入量均控制在2 000 mL左右，并且內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血清鉀濃度波動于3.61～3.85 mmol/L。術(shù)后未出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰，低氧血癥等再灌注性肺水腫表現(xiàn)。

2.4營養(yǎng)護理 該患者身高165 cm，體質(zhì)量65 kg，BMI 23.89 kg/m2，入院后體質(zhì)量下降5.3 kg。于術(shù)后9日返回普通病房采用NRS2002評分表對患者進行評分，得分為5分，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。計算患者每日需要的能量為65 kg×30 kcal（kg·d）=1 950 kcal/d,蛋白65 kg×(1.2～1.5)g/（kg·d）=78～97.5 g/d[10]，每日限制攝入量1 500～2 000 mL[9]。根據(jù)患者的營養(yǎng)與攝入量合理制定患者的飲食計劃：①評估患者口腔情況，評估患者是否存在影響進食的因素，如口腔潰瘍；②安排舒適的進食環(huán)境及姿勢；③進食前后避免執(zhí)行不舒適或疼痛的治療；④指導(dǎo)患者少量多餐，采取漸進方式增加攝入量；⑤給予患者高熱量、高蛋白飲食宣教，同時監(jiān)測患者自主進食情況。術(shù)后第10日，患者進食總熱量1 000 kcal/d，不足需求總熱量的60%，予口服營養(yǎng)補充，添加安素55.8 g+200 mL溫開水口服，每日3次，補充熱量750 kcal。至術(shù)后第12日患者食欲仍差，經(jīng)口進食量1 000 mL/d，熱量800 kcal/d，仍不能滿足患者的能量需求，采用瑞代1 000 mL，熱量為900 kcal/d,營養(yǎng)泵持續(xù)80 mL/h經(jīng)鼻腸管鼻飼泵入，每4小時采用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分，并遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)處理，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL，熱量為1 000 kcal。腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)支持總熱量為1 900 kcal，蛋白質(zhì)79 g/d。營養(yǎng)支持治療期間未見腹瀉、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分為0分，能滿足患者的能量及蛋白質(zhì)需求。術(shù)后第12日患者恢復(fù)正常食欲，每餐均可吃完，攝入熱量＞2 000 kcal/d，予拔除鼻腸管，停止腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持?；颊咝g(shù)后第15日血清白蛋白38.6 g/L，前白蛋白220 mg/L，復(fù)評營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002評估表得分2分，無營養(yǎng)風(fēng)險。

2.5感染的預(yù)防與護理 嚴(yán)格無菌操作原則護理各管路。對于深靜脈導(dǎo)管的護理，責(zé)任護士每日觀察穿刺點周圍皮膚情況，發(fā)生滲血及時更換敷料，觀察是否發(fā)生紅、腫、滲液等情況。無特殊情況每7日更換覆蓋敷貼。胸腔引流管每日觀察并記錄引流量，顏色，性質(zhì)。每日2次溫水清潔會陰部。每日評估各管路留置必要性，盡早拔管。間斷夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉，于術(shù)后第11日拔除導(dǎo)尿管，并自解小便。術(shù)后第12日經(jīng)口攝入熱量＞2 000 kcal/d，予拔除鼻腸管。術(shù)后第17日停止曲前列尼爾泵入后予拔除鎖骨下靜脈右側(cè)深靜脈置管。術(shù)后第10日胸腔引流量50 mL予拔除胸腔引流管?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生相關(guān)感染。

2.6康復(fù)運動 包括有氧和抗阻運動的結(jié)合，提高患者的耐力和力量。運動訓(xùn)練方式包括步行訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練，呼吸肌訓(xùn)練。患者術(shù)后第9日心率95次/分,血壓125/72 mmHg，循環(huán)穩(wěn)定，開始行呼吸功能訓(xùn)練。力量訓(xùn)練使用啞鈴0.5～1 kg，每次1～3組，每組8～15次。術(shù)后第10日，評估患者四肢肌力5級，開始行步行訓(xùn)練，循序漸進，每日5～10分逐步增加至每次30～60分鐘。訓(xùn)練時心率不超過120次/分和SpO2＞85%，Borg量表評分在12～14分[11]?；颊?分鐘步行試驗由入院時的步行150米升至443米。

2.7心理護理 患者長期經(jīng)歷疾病困擾，身心俱疲。責(zé)任護士主動與患者及家屬溝通，建立良好的護患關(guān)系。加強健康教育，通過各種醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的宣教，提高患者對疾病的認(rèn)識，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。強化患者的心理支持系統(tǒng)，促進患者與家人、朋友、同事之間的溝通交流，同時促進病友之間的良好交流，減輕患者對疾病以及相關(guān)問題的心理應(yīng)激，緩解患者的焦慮程度。

2.8出院指導(dǎo) 華法林治療窗窄，容易發(fā)生抗凝不足再栓塞或抗凝過度出血。指導(dǎo)患者自我觀察出血傾向，注意是否出現(xiàn)無誘因的牙齦、鼻腔出血，皮膚黏膜、大便顏色的改變等，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，定時復(fù)查凝血功能。如出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸痛、干咳等癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。

3 小結(jié)

本個案綜合護理1例因慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而行肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后的患者，通過觀察、交談、身體評估等方式，收集患者生理、心理、社會等各方面資料，密切觀察病情變化，規(guī)范使用抗凝藥，加強抗凝藥物的用藥觀察，維持凝血指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)。加強呼吸訓(xùn)練，嚴(yán)格的液體出入量管理以及個體化的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，促進患者氣體交換功能恢復(fù)。但為防止再栓塞，患者出院后需終生服用抗凝藥物華法林，潛在危險性出血及栓塞的護理問題將持續(xù)存在，因此出院時對患者的用藥指導(dǎo)尤為重要。