呂金 喬建紅 劉芮杉 周淑君

（1.山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東 濟南 250013；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

圍產(chǎn)期喪失是指女性從懷孕到分娩后28天內(nèi)發(fā)生的胎兒或新生兒死亡，主要包括早期妊娠流產(chǎn)、晚期死產(chǎn)、新生兒死亡等[1]。圍產(chǎn)期喪失與其他喪亡事件相比，孕婦及家庭大多情況下沒有具體可見的對象來哀悼，更容易導致復(fù)雜性悲傷情緒的發(fā)生[2]。研究顯示[3]，經(jīng)歷圍產(chǎn)期喪失的婦女比活產(chǎn)的婦女患抑郁癥篩查陽性的概率高4倍、患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查陽性概率高7倍。西班牙的一項研究結(jié)果顯示[4]，圍產(chǎn)期喪失導致的悲傷隨著經(jīng)歷孕期不同的過程不斷發(fā)生變化，在不同的階段需求也在發(fā)生改變。馬斯洛需求層次理論是在1943年由美國心理學家亞伯拉罕·馬斯洛在《人類激勵理論》中提出來的[5]。研究顯示[6]，如果以需求為導向照護患者，會有積極的效果。目前國內(nèi)外很多研究都是關(guān)注于圍產(chǎn)期喪失女性的悲傷支持，對于了解患者各方面需求的研究較少。本文以馬斯洛需求層次理論為框架對圍產(chǎn)期喪失患者需求及提供支持方面的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為圍產(chǎn)期喪失患者的護理與研究提供參考依據(jù)。

1 圍產(chǎn)期喪失現(xiàn)狀

圍產(chǎn)期喪失包括流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡等類型。研究顯示，大約1/4的懷孕就會以其中一種類型告終[7]。每年約有260萬嬰兒在出生后28天內(nèi)夭折[8]。全球每年有大約300萬死產(chǎn)和類似數(shù)量的新生兒死亡[9-10]。美國一項研究報告了近24 000例嬰兒死亡，其中有2/3發(fā)生在新生兒期[11]。25～29歲女性流產(chǎn)的總患病率為15%～27%，45歲以上女性為75%，有過流產(chǎn)史的婦女流產(chǎn)風險更高[12]。我國關(guān)于圍產(chǎn)期喪失支持項目尚處于初步探索階段。對圍產(chǎn)期喪失關(guān)愛服務(wù)項目較多集中于流產(chǎn)后照護領(lǐng)域，很少涉及死胎和新生兒死亡的健康照護。

2 基于馬斯洛需要層次理論的圍產(chǎn)期喪失患者的需求現(xiàn)狀

2.1生理的需求 生理需求是人體最基本的需求，主要包括氧氣、食物、水、睡眠等。人們只有在滿足生理需求后，才會考慮更高層次的需求[13]。國家共識項目姑息照護服務(wù)指南的第二大領(lǐng)域就是關(guān)于生理癥狀的照護，在指南中明確指出要對孕產(chǎn)婦及其患兒的疼痛等生理不適癥狀進行系統(tǒng)、連續(xù)和全面的評估[14]。圍產(chǎn)期喪失患者可能會出現(xiàn)疼痛、睡眠型態(tài)紊亂、食欲不振及全身不適等癥狀[15]，嚴重的可能會導致高血壓、糖尿病、心臟病等重大身體健康問題[16]，嚴重影響其日常生活質(zhì)量，存在緩解生理不適的需求。

2.2安全的需求 安全需求也是人類的基本需求，既指具體的內(nèi)容，也指抽象的內(nèi)容。如疾病、缺乏工作保障、醫(yī)療保險等[17]。圍產(chǎn)期喪失對父母來說是一個毀滅性的事件，會給身體和心理帶來長期不利的后果[18]。有研究證明[1]，經(jīng)歷過圍產(chǎn)期喪失的孕產(chǎn)婦很難從中走出來，長期應(yīng)對困難可能會采用吸煙、酗酒、服用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥等方式麻痹自己，甚至會發(fā)生自殺行為。另外，在心理安全方面，圍產(chǎn)期喪失給家庭造成的最直接的不良影響就是患兒家屬在心理精神方面的悲傷、焦慮、自責和抑郁等負性情緒[19]；在懷孕期間發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或嚴重的染色體異常后失去未出生的孩子，可被視為具有高度心理影響的創(chuàng)傷性生活事件[12]。許多因素都會增加圍產(chǎn)期喪失父母復(fù)雜悲傷的風險，例如：圍產(chǎn)期死亡的意外和突發(fā)情況、對嬰兒缺乏記憶等[20]。身體健康和心理安全同等重要，對圍產(chǎn)期喪失患者要更加重視。圍產(chǎn)期喪失患者病情發(fā)生較為突然，患者不安全感較強烈，為增加患者的安全感，提供社會保障信息支持非常重要。

2.3愛與歸屬的需求 愛與歸屬的需求是與生俱來的、是普遍的，無法得到滿足會對個人產(chǎn)生負面影響[21]。圍產(chǎn)期喪失患者的悲傷強度與親密伴侶關(guān)系質(zhì)量和社會支持都具有顯著關(guān)聯(lián)[22]。妊娠失敗后可能會因為夫婦間對妊娠產(chǎn)生的期望不同出現(xiàn)意見分歧，無法相互支持，出現(xiàn)關(guān)系危機[23]。妊娠對女性來講是人生中非常重要的時期，孕育是否成功對孕婦及家屬來講都至關(guān)重要。發(fā)生圍產(chǎn)期喪失的患者情況較為特殊，所以更希望家人朋友、醫(yī)護人員、社會能夠給予鼓勵和支持。

2.4尊重的需求 馬斯洛[5]認為尊重需求有兩個組成部分：對自己的尊重和從別人那里得到的尊重。當被別人誤會是“無效妊娠”或因為覺得生理失敗、羞恥等，可能會導致一些母親出現(xiàn)自尊降低的癥狀[24]。MEANEY等[25]的研究顯示，衛(wèi)生專業(yè)人員以及整個社會對圍產(chǎn)期喪失的重視非常重要。但是，目前該問題并沒有被社會承認或視為一個重大問題[20,26]，患者會覺得自己不被社會理解和尊重，產(chǎn)生強烈的孤獨感。

2.5自我實現(xiàn)的需求 自我實現(xiàn)的需求處于層次理論的最高層次[5]。如今，隨著思想觀念的轉(zhuǎn)變、生活水平的提高，人們對于自我實現(xiàn)的需求程度不斷提高。在圍產(chǎn)期過程中，孕產(chǎn)婦希望可以參與共同決策[27]，包括終止妊娠、胎兒干預(yù)、產(chǎn)后治療、姑息照護等。滿足自己成為母親的角色，學會自我管理，在妊娠結(jié)束后無論結(jié)果如何都希望能夠控制好自己的情緒[28]，脫離患者身份，重返正常的社會角色，實現(xiàn)自己的人生價值。

3 基于馬斯洛需要層次理論對圍產(chǎn)期喪失患者提供支持

3.1針對圍產(chǎn)期喪失女性生理需求的支持措施 在整個孕期過程中，醫(yī)護人員向孕產(chǎn)婦及其家庭提供有關(guān)孩子的信息，包括采取措施的目的、操作過程、可能發(fā)生的結(jié)果以及產(chǎn)婦需完成的配合等[19]。若患兒能夠存活更長時間，照護團隊要在結(jié)合家庭需求的情況下，為她們提供舒適護理、營養(yǎng)支持、心肺復(fù)蘇、輸液等支持項目[29]。采用正念減壓療法通過目的、關(guān)注和態(tài)度三個方面，來改善孕產(chǎn)婦的心理和睡眠問題，更好的管理疼痛[30]。

3.2針對圍產(chǎn)期喪失女性安全需求的支持措施 在治療期間要始終確?；颊叩慕】蛋踩?。①安全支持：要明確告知患者吸煙、酗酒或服用穩(wěn)定情緒的藥物不能從根本上解決患者的焦慮問題，這種做法只是在無謂的延長否認期[8]?；颊唛L期痛苦可能與逃避面對喪失有關(guān)，醫(yī)療保健人員首先應(yīng)該向其出現(xiàn)悲傷反應(yīng)表示理解和認可，并解釋說明這種反應(yīng)是正常的。引導患者進行合理的情緒發(fā)泄，可以通過和家人、朋友、醫(yī)護人員訴說等方式進行宣泄[31]。在這個過程中，醫(yī)護人員要給予專業(yè)的、系統(tǒng)的臨床指導及相關(guān)的信息支持。②心理支持：在被確診為胎兒生命周期有限情況下，醫(yī)護人員應(yīng)盡可能的告知患者未來可能發(fā)生的情況，讓患者對孩子可能會突然死亡有一個提前的感知，潛在的優(yōu)化父母對痛苦事件的調(diào)整，減輕其痛苦體驗[32]。對于想要和孩子建立記憶的母親，醫(yī)護人員可以幫助其留下有關(guān)孩子的紀念品，如超聲圖像、孩子的腳印、手印等，滿足母親對孩子的留念[24]。圍產(chǎn)期喪失會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[33]，促進社會公益組織多與醫(yī)院合作，對患者進行長期的后續(xù)治療跟蹤，讓提供社會捐贈的愛心人士積極參與到患者的治療照護中，為患者提供社會公益支持。

3.3針對圍產(chǎn)期喪失女性愛與歸屬需求的支持措施 首先為患者提供溫馨舒適的環(huán)境，在環(huán)境布置上給患者一種熟悉親切的感覺。伴侶提供的支持是克服損失的主要因素[20]。在圍產(chǎn)期喪失期間，男女性悲傷癥狀相似，但男性表達苦惱較少[12]。當討論孩子情況時，盡量讓夫妻雙方共同參與，緩解其壓力和孤獨感。在富有同情心、有經(jīng)驗的醫(yī)護人員的指導下，患者會積極地面對失去孩子的現(xiàn)實和經(jīng)歷[31]，醫(yī)護人員在提供護理時，要先對圍產(chǎn)期喪失方面的知識有一定的了解[25]（可以通過查閱相關(guān)文獻或參加講座的方式進行學習）。研究表明[29]，同伴支持也可以增加圍產(chǎn)期喪失女性的歸屬感，這種方式在美國最受被診斷為胎兒生命周期有限家庭的歡迎。借助網(wǎng)絡(luò)建立網(wǎng)上信息共享平臺，讓同樣經(jīng)歷過圍產(chǎn)期喪失的女性及家庭在這個平臺上相互交流，獲得支持和認同。另外，親戚和朋友是克服哀悼過程的關(guān)鍵因素[20]，科室可以在遵守醫(yī)院規(guī)章制度以及不影響其他患者的前提下，適當?shù)姆艑捥揭曋贫?，允許其他家屬或朋友的陪伴[8]。

3.4針對圍產(chǎn)期喪失女性尊重需求的支持措施 對嬰兒及父母要給予尊重的態(tài)度，研究顯示[34]，若醫(yī)護人員把孩子當成即將死亡的胎兒進行照護，會讓父母產(chǎn)生一種不被尊重的感受。這種行為不僅會影響醫(yī)護人員和患者之間的關(guān)系，也會加重患者的身心負擔。醫(yī)護人員要在自己內(nèi)心把孩子當成這個家庭的一份子去照護，增強孕產(chǎn)婦自我尊重的意識，與患者產(chǎn)生共情，想其所想。另有研究顯示[35]，宗教和精神信仰在國外對恢復(fù)悲痛或喪親之痛時發(fā)揮重要作用。所以對于有宗教信仰的患者，可以為她們提供一些適當可行的宗教儀式，如：精神洗禮、禱告等，滿足她們的精神追求，尊重她們的文化背景。對于希望可以有自己私密空間的患者，醫(yī)護人員可以在遵守醫(yī)院規(guī)定的情況下，盡量把情況相同的孕產(chǎn)婦安排在一個病房，避免看到或聽到健康母嬰所帶來的痛苦，未來有條件的醫(yī)院可以為遭受圍產(chǎn)期喪失的父母開發(fā)喪親套房，最好遠離主要產(chǎn)科病房[36]。

3.5針對圍產(chǎn)期喪失女性自我實現(xiàn)需求的支持措施 在圍產(chǎn)期過程中,父母是孩子決策的代理人，需要針對各種情況做出決定，如果父母對各種治療方案了解有限，做決定時可能會感到既無助又著急[6]，掌握更多信息會減輕他們在損失過程中的困難[37]。因此醫(yī)護人員在操作前盡可能的告知孕產(chǎn)婦護理的意義，并引導鼓勵其發(fā)表自己的意見、參與決策。對遭受圍產(chǎn)期喪失的婦女進行關(guān)懷護理，對患者的長期情緒恢復(fù)具有重要作用[38]。圍產(chǎn)期喪失的經(jīng)歷會延伸到隨后的妊娠，再次妊娠的婦女可能會懷疑自己維持成功妊娠的能力，擔心再次出現(xiàn)圍產(chǎn)期喪失[39]。可以為隨后妊娠期間的婦女提供包括同伴支持、護士家訪和圍產(chǎn)期喪失支持小組等應(yīng)對措施[40]。鼓勵患者積極采取措施為生活中的問題制定現(xiàn)實而合理的解決方案，學會接受和處理孩子的失去，積極重建自己的生活，提升自身的價值[23]。

4 小結(jié)

圍產(chǎn)期喪失患者的需求來自多個層次，各層次間的需求并非獨立，而是處于不斷變化的情況。國內(nèi)外關(guān)于圍產(chǎn)期喪失患者需求的研究較少，對相關(guān)問題研究不足。我國研究多關(guān)注于患者悲傷體驗和心理需求，缺少對患者其他方面的需求關(guān)注，導致對患者提供的支持缺乏全面性。借助馬斯洛需求層次理論，歸納分析了圍產(chǎn)期喪失女性在生理、安全、愛與歸屬、尊重和自我實現(xiàn)5個層次的需求，根據(jù)各層次需求總結(jié)針對性的干預(yù)措施，以減輕圍產(chǎn)期喪失對患者、配偶及家庭帶來的不良影響。我國對圍產(chǎn)期喪失女性的研究尚處于初級探索階段，未來可以參考美國NCP指南，結(jié)合我國國情、文化背景建立適合我國圍產(chǎn)期喪失需求的個性化干預(yù)措施。醫(yī)護人員在護理中扮演著重要的角色，可以為醫(yī)護人員進行針對性的培訓，提高圍產(chǎn)期照護服務(wù)的質(zhì)量，建立多學科團隊協(xié)作的模式，為圍產(chǎn)期喪失患者提供全方面的照護。還可以開展圍產(chǎn)期喪失患者質(zhì)性方面的相關(guān)研究，更準確的了解患者的照護需求，推動我國圍產(chǎn)期喪失患者照護服務(wù)的發(fā)展，提高圍產(chǎn)期喪失患者和家庭的生命質(zhì)量。