周亞麗，廖紅云，申彥杰，段毅群，金 璐，余奕嫻，李艷花，呂雪怡，王 川，張 超

（昆明市第一人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650032）

經陰道自然腔道內鏡手術（transvaginal NOTES，v-NOTES）指利用內鏡穿過女性陰道進入體腔進行手術，是新興的微創(chuàng)外科技術，具有美容、微創(chuàng)、術后恢復快等特點。但由于手術空間局限、操作器械相互牽絆、操作三角缺失導致的“筷子效應”等因素增加v-NOTES 手術難度，限制了該技術的開展，本研究旨在探討v-NOTS 運用于異位妊娠手術的有效性、安全性及技術開展初期影響手術時間的因素，為v-NOTES 初學者提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年7 月至2021 年11 月昆明市第一人民醫(yī)院收治的生命體征平穩(wěn)、具有異位妊娠手術指征、超聲下子宮直腸窩積液深度 ＜ 4 cm（估計內出血 ＜ 800 mL），排除盆腔炎性疾病、可疑嚴重的子宮內膜異位癥、多次盆腔手術史或患陰道炎的23 名患者作為研究對象，實施v-NOTES下妊娠輸卵管切除術，此研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過后開展，所有患者告知手術相關風險及獲益，并簽署術前知情同意書。選取同期行經腹多孔腹鏡妊娠輸卵管切除術的23 名患者為對照組，2 組患者臨床資料相似，具有可比性，見表1。

表1 2 組患者臨床資料（）Tab.1 Clinical data of the two groups（）

表1 2 組患者臨床資料（）Tab.1 Clinical data of the two groups（）

1.2 術者情況

由年資相近、手術能力相似的主任醫(yī)師擔任，具有嫻熟的經腹多孔腹鏡及陰式手術技巧，所有術者都是初次實施v-NOTES 手術，在v-NOTES手術技巧上水平一致，觀察指標統(tǒng)一納入統(tǒng)計。

1.3 手術步驟

（1）切開后穹窿建立入路平臺：患者全身麻醉后取膀胱截石位臥于手術床，頭低臀高位，以宮頸的4 點與8 點連線為底邊的等邊三角形（安全三角）內全層切開陰道黏膜，切口2.5 cm，放入一次性切口牽開裝置60/70，選擇免氣腹腹腔鏡，直接入器械操作，進入腹腔困難的病例，立即轉經腹壁腹腔鏡；（2）鏡下操作：將患者向健側輸卵管傾斜15°～30°清理子宮直腸凹陷積血，暴露手術視野，紗塊排開腸管，其余操作同經腹壁腹腔鏡手術；（3）取出盆腔內紗塊，2-0 薇喬線連續(xù)縫合陰道壁黏膜，關閉后穹窿術口。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計46 名患者術中盆腔積血量、術后排氣時間、術后住院時間、首次下床活動時間、術后血紅蛋白、手術并發(fā)癥、術口NRS 疼痛評分，觀察組統(tǒng)計建立入路、鏡下操作、縫合陰道黏膜時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，2 組均數比較采用t檢驗，多組均數間比較采用方差分析，計數資料以率表示（%），比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組14 例（60.9%）妊娠輸卵管切除，9 例（39.1%）妊娠輸卵管切除+其他附件手術；對照組18 例（78.3%）妊娠輸卵管切除，5 例（21.7%）妊娠輸卵管切除+其他附件手術，其他附件手術包括卵巢囊腫剝除、對側輸卵管結扎或造口，2 組患者手術構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。參與研究的46 例患者術中盆腔積血（200±193）mL，無腸管損傷、呼吸循環(huán)系統(tǒng)意外，麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術時間

2 組患者手術時間比較見圖1，觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

圖1 2 組患者手術時間比較[（），min]Fig. 1 Comparison of operation time between the two groups [（），min]

為進一步探討影響v-NOTES 手術時間的因素，將觀察組手術時間按建立入路、鏡下操作、縫合陰道黏膜3 個階段進行統(tǒng)計，結果見表2。

表2 觀察組各手術階段時間比較[（），min]Tab.2 The time of each operation stage was compared in the observation group [（），min]

表2 觀察組各手術階段時間比較[（），min]Tab.2 The time of each operation stage was compared in the observation group [（），min]

鏡下操作時間最長，其次為建立入路時間，縫合陰道黏膜時間最短，各階段手術時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。將23 例患者建立入路時間及14 例僅行患側輸卵管切除鏡下操作時間與開展手術例數作散點圖，圖2 和3，圖2 示大部分患者建立入路時間為20～30 min，自開展第11 例開始建立入路手術時間趨于穩(wěn)定，平均時間前10例（30.3±19.4）min，后13 例（22.6±5.8）min 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。圖3 示鏡下操作時間隨開展手術例數增加逐漸縮短。分析患者分娩史與手術時間的關系，觀察組中13 例有剖宮產史，6 例有陰道分娩史，4 例無妊娠分娩史，建立入路和縫合陰道黏膜時間因既往分娩方式不同存在差異，見表3，經方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

表3 不同分娩史手術時間比較[（），min]Tab.3 Comparison of operation time with different labor history [（），min]

表3 不同分娩史手術時間比較[（），min]Tab.3 Comparison of operation time with different labor history [（），min]

圖2 建立入路時間與開展手術例數散點圖Fig. 2 Scatter plot of the time to establish the approach and the number of surgical cases

圖3 鏡下操作時間與開展手術例數散點圖Fig. 3 Scatter plot of operation time and number of cases performed under microscope

2.3 術后情況

所有患者術后恢復良好，未發(fā)生全身或陰道術口感染。觀察組與對照組術后排氣時間及住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），觀察組術口NRS 評分及術后首次下床時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。所有患者血HCG 于術后（18.4±13.8）d 降至正常。觀察組術后禁性生活1 月，術后1 月陰道術口全部愈合。

表4 術后情況比較（ ）Tab.4 Comparison of postoperative conditions（）

表4 術后情況比較（ ）Tab.4 Comparison of postoperative conditions（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 v-NOTES 用于治療輸卵管妊娠是安全有效的，可以加快術后康復

經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）于1998 年 由Moran 提出，是新興的微創(chuàng)外科技術，陰道是女性的自然腔道，可作為婦科NOTES 手術較為理想的入路選擇，經陰道自然腔道內鏡手術（v -NOTES）無需損傷臟器，較外科的自然腔道手術更具優(yōu)勢[1]。異位妊娠是婦科常見急腹癥，患者年輕，對醫(yī)學美學具有較高需求，將v -NOTES 運用于異位妊娠手術將給予患者更多人文關懷，是傳統(tǒng)腹腔鏡技術的延伸和有益補充，也是微創(chuàng)理念在婦科腔鏡手術中更高級體現。國內外已有很多學者報道了v-NOTES 在異位妊娠中的運用，證實其有效性和安全性。2012 年臺灣學者Lee CL 等[2]報道了10 例v-NOTES 下附件手術患者，其中3 例因異位妊娠行輸卵管切除術；2014 年南京醫(yī)科大學的 Xu BQ 等[3]總結了40 例異位妊娠，分別接受 v-NOTES 或傳統(tǒng)腹腔鏡患側輸卵管切除，結果表明v-NOTES 較傳統(tǒng)腹腔鏡手術同樣安全有效。2015 年比利時 Imelda 醫(yī)院 Jan B 等[4]報道 5 例通過自制 Port 行v-NOTES 異位妊娠輸卵管切除；2018 年劉海元，陳欣[5]報道了8 例v-NOTES 下妊娠患側輸卵管切除術。越來越多的實踐證明v-NOTES 治療輸卵管妊娠是安全可行的，本組23 例患者均成功實施患側輸卵管切除，其中9 例同時行了卵巢囊腫切除、對側輸卵管結扎或造口，無1 例中轉傳統(tǒng)腹腔鏡，也未發(fā)生手術并發(fā)癥，手術治愈率與對照組相同，均為100%。文獻報道V-NOTES 術后排氣時間、疼痛評分低于傳統(tǒng)腹腔鏡組[6-9]，本研究中v-NOTES 組術口NRS 評分及術后首次下床時間低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有顯著性，與文獻報道一致，說明v-NOTES術口疼痛更輕微，有利于患者早期下床活動，促進腸道功能恢復，加快術后康復。術后排氣時間及住院時間在2 組患者中無顯著性差異，可能與本組資料中v-NOTES 手術時間過長有關，希望通過提高手術技巧，縮短手術時間加以改善。

3.2 無氣腹v-NOTES 避免使用一次性Port，減少醫(yī)療成本，降低手術難度

一般情況下，單孔腹腔鏡需要使用Port 作為器械通道來制造一個操作三角，同時避免腹腔內的CO2外溢，保證氣腹，而一次性Port 為高值耗材，價格昂貴。正常解剖下附件與后穹隆間距離較臍部短，手術器械進入陰道術口后可立即到達病變部位進行操作，在v-NOTES 開展的如火如荼的今天，已有學者嘗試在無氣腹狀態(tài)下進行v-NOTES 操作，實踐證明無氣腹v-NOTES 在治療婦科良性疾病中與傳統(tǒng)腹腔鏡同樣安全有效，并且操作更加方便[7，10-11]。陰道組織比臍部組織柔軟，切開陰道后穹隆2.5 cm 置入一次性切口牽開裝置60/70 可以將切口擴大至5～6 cm，寬敞的術口利于術者及時解開器械牽絆，有效避免筷子效應，擴大腹腔內操作三角，降低手術操作難度。助手可以同時通過寬大的術口在直視下吸取盆腔積血保持術野干凈，利于術者鏡下操作，縮短手術時間。無氣腹避免氣腹造成的高碳酸血癥、皮下氣腫、縱隔氣腫、空氣栓塞，減少氣腹對呼吸循環(huán)的影響，利于術中麻醉管理，增加手術安全性。本研究中23 例觀察組患者未使用一次性Port，在置入切口擴張器后直接入器械操作，不增加患者經濟負擔，該術式適合在基層醫(yī)院開展。

3.3 選擇生命體征平穩(wěn)、盆腔積液少、手術難度較小的病例進行手術

因手術空間狹小，器械相互牽絆增加了v-NOTES 的操作難度，手術時間比經腹腹腔鏡長，張強等[12]對比了16 例經陰道內鏡和21 例經腹腔鏡切除妊娠輸卵管，v-NOTES 手術時間長于經腹腔鏡手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。Boqun Xu 等[3]對比了18 例V-NOTES 和20 例經腹腹腔鏡切除妊娠輸卵管，得出了相同的結論。Gokay，Ozceltik[13]等為21 例宮外孕患者實施v-NOTES 手術，平均手術時間為（43.4±12.6）min。Chen Xin 等[14]為12 個異位妊娠患者實施v-NOTES 下患側輸卵管切除術，中位手術時間為47.5 min（范圍40～70 min）。本研究中觀察組手術時間（119.7±32.2）min 明顯大于對照組（50.1±7.0）min，（P＜ 0.001），參與本研究的術者均是初次實施此項手術，手術技巧不夠嫻熟，其中9 例患者同時行了其他附件手術，因而手術時間大于文獻報道。盆腔積血是影響手術時間的另一重要因素，積血占據本就狹小的操作空間，術者需要不斷清理積血以保證術野清晰，從而延長手術時間。Kai-Yun Wu 等[2]報道3 例宮外孕輸卵管切除術的手術時間為62～116 min。其中一個步驟包括處理2 000 mL 腹腔積血，本組中一例患者盆腔積血800 mL，鏡下操作時間長達105 min，因此，盆腔積血較多的患者不適合選擇v-NOTES，本組患者術前超聲下子宮直腸窩積液深度 ＜ 4 cm，估計內出血 ＜ 800 mL?？梢钥闯觯瑅-NOTES 操作難度大于經腹腹腔鏡，應選擇生命體征平穩(wěn)，盆腔積液少，手術難度不大的患者進行手術，輸卵管妊娠破裂、間質部妊娠、陳舊性宮外孕、輸卵管切開取胚，估計盆腔粘連嚴重的患者均不適合行v-NOTES 手術。

3.4 建立入路是v-NOTES 手術的關鍵

只有成功建立入路才能保證v-NOTES 順利實施，因此建立入路是v-NOTES 手術的關鍵。本組23 例患者建立入路平均時間（32.1±19.7）min，大部分為20～30 min，圖2 顯示自第11 例患者開始建立入路時間趨于穩(wěn)定，前10 例與后13 例患者建立入路時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。本研究中術者均具有豐富的陰式手術經驗，能很快掌握切開后穹窿的手術技巧，學習曲線較短，建議初學v-NOTES 者具備一定陰式手術基礎，在宮頸4 點與8 點連線為底邊的等邊三角形（安全三角）內一次性全層切開陰道黏膜，為避免損傷直腸，可用左手食指置于肛門內做指引。此外，建立入路時間因既往分娩方式不同存在差異，見表3，陰道分娩者最短，妊娠與陰道分娩導致穹隆輕度脫垂利于切開后穹窿建立入路，技術開展之初，盡量選擇有陰道分娩史的患者進行手術。

3.5 通過增加手術例數提高手術技巧，縮短鏡下操作時間

v-NOTES 操作空間狹小，鏡下操作難度高于經腹腹腔鏡，令很多醫(yī)師望而卻步，極大阻礙了該技術開展。本研究通過分階段統(tǒng)計手術時間發(fā)現鏡下操作時間顯著長于建立入路及縫合陰道黏膜時間，差異有統(tǒng)計學意義，見表2，由此可見縮短鏡下操作時間是縮短整個手術時間的關鍵。14 例僅行妊娠輸卵管切除鏡下操作時間與開展手術例數散點圖顯示隨著手術例數增加，鏡下操作時間逐漸縮短，說明術者經過反復訓練后逐漸克服器械相互牽絆、筷子效應等帶來的不利影響，鏡下操作技巧不斷提高，手術時間逐步縮短，因此通過增加手術例數，反復多次訓練完全可能實現縮短手術時間。

綜上所述，v-NOTES 下輸卵管切除可安全有效的用于異位妊娠的手術治療，與經腹腹腔鏡相比，患者可獲得更好的醫(yī)學美學體驗及更快的術后康復，無氣腹v-NOTES 降低手術難度，避免氣腹帶來的風險，利于術中麻醉管理，增加手術安全性，同時避免使用一次性Port，不增加患者經濟負擔，適合在基層醫(yī)院開展。因手術空間狹小，鏡下操作難度相對較高，技術開展初期應選擇生命體征平穩(wěn)、盆腔積液少、無嚴重盆腔粘連、有陰道分娩史的患者進行手術。v-NOTES 下輸卵管切除是操作較簡單的手術，初學者在具備一定陰式手術的基礎上可將其作為v-NOTES 入門手術，同時需要克服畏難情緒，通過增加手術例數來提高手術技巧，縮短手術時間。檢索文獻發(fā)現，v-NOTES 下妊娠輸卵管切除的相關報道均是小樣本，本研究也僅納入23 例患者，要進一步探究手術時限趨于穩(wěn)定的手術例數需要大樣本、多中心研究。