陸健斐 ，卜 銳 ，劉小艷 ，張 幸 ，丁 昱 ，章 然

（1）昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院超聲科;2）心內科，云南 昆明 650101）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性腫瘤中發(fā)病率最高的一種病理類型，為近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[1]。頸部淋巴結轉移是PTC 患者常發(fā)生的事件，其中側頸區(qū)淋巴結轉移（lateral cervical lymph node metastasis，LCLNM）高達20%～70%[2]。因此，術前準確評估LCLNM 的水平狀況對PTC 患者選擇最佳治療策略具有重要意義。術前常規(guī)超聲（ultrasonography，US）是PTC 患者LCLNM 臨床診斷的首選的影像學檢查方法[3]，在診斷良性或惡性性的甲狀腺結節(jié)方面上也顯示出潛在的應用價值[4-5]。US 和CEUS 在PTC 患者LCLNM 臨床診斷上各具優(yōu)點，也有局限性[6]，單純依靠單一的檢查對區(qū)分其良惡性仍較困難[7]。本研究通過與術后確診的手術病理結果對照，分析術前US、CEUS 及聯(lián)合應用對PTC 患者LCLNM 的超聲特征及診斷效能，以期為超聲引導下細針穿刺細胞學檢查和術前制定淋巴結清掃術及手術治療策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2021 年8 月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院接受PTC 手術及側頸區(qū)淋巴結清掃術的患者80 例，男31 例，女49 例，年齡21～70 歲，平均（42.9±12.8）歲。納入標準：（1）所有患者均行頸側區(qū)淋巴結US 和CEUS 檢查；（2）聲像圖完整且質量優(yōu)良；（3）PTC 病理診斷結果明確；（4）PTC 患者同時患有其它的惡性腫瘤病史。排除標準：（1）患者術前臨床資料不完整；（2）既往曾行頸部淋巴結消融術。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：審-PJ-2020-35），所有患者均簽署CEUS 知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 US 檢查采用Siemens Acuson S3000 超聲診斷儀，18L 高頻線陣探頭（頻率6～18 MHz）。依據(jù)AJCC 進行頸部淋巴結分區(qū)[8]，側頸區(qū)為Ⅱ～Ⅴ區(qū)。記錄目標淋巴結的長短徑比（L/S）、淋巴門是否消失或偏移、皮質回聲、內部有無團狀高回聲、有無鈣化、有無囊變區(qū)；觀察淋巴結內部Adler[9]血流分級：0 級為淋巴結內無血流信號，1 級為淋巴結內有1～2 個點狀或短棒狀血流信號，3 級為淋巴結內部有3～4 支點狀血流或1 支清晰的血流，3 級為淋巴結內有2 支以上清晰血流信號。觀察血流分布類型，分為4 型：無血流型、門型、周圍型、混合型。

1.2.2 CEUS 檢查使用9L4（頻率4～9 MHz）高頻線陣探頭，機械指數(shù)0.06～0.08。以目標淋巴結的最大切面作為觀察面，選用造影劑聲諾維（SonoVue，Bracco，Italy）經(jīng)肘部靜脈快速團注2.4 mL 混懸液，隨后注入5 mL 生理鹽水快速沖管，存儲DICOM 動態(tài)圖像90s。由2 名具有豐富CEUS 診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用盲法獨立評估淋巴結增強模式和增強類型。增強模式分為離心型、向心型和混和型；增強類型分為4 型[10]：Ⅰ型（均勻增強型）；Ⅱ型（不均勻增強型：內有低或無增強區(qū)）；Ⅲ型（不均勻微弱增強型）；Ⅳ型（環(huán)狀增強型：只有周邊增強，內部無增強）。

1.2.3 US 聯(lián)合CEUS 檢查US 聯(lián)合CEUS 檢 查均提示為淋巴結未轉移時診斷為未轉移性淋巴結；任何一種檢查提示為淋巴結轉移則診斷為轉移性淋巴結。

1.2.4 病理學檢查最終獲得手術切除126 枚淋巴結標本，依據(jù)術后淋巴結病理學診斷分為未轉移組（n=45）和轉移組（n=81）。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，采用χ2檢驗比較未轉移性淋巴結和轉移性淋巴結的US 和CEUS 的聲像特征的差異，計算US、CEUS 及聯(lián)合應用對PTC 患者LCLNM 的術前診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 側頸區(qū)淋巴結US 聲像特征

常規(guī)超聲檢查結果顯示：轉移淋巴結在側頸區(qū)分布中由高到低的順序依次為Ⅳ（47 枚，占58%）、Ⅲ（21 枚，占26%）、Ⅱ區(qū)（12 枚，占14.8%）、Ⅴ區(qū)（1 枚，占1.2%）；轉移性淋巴結多表現(xiàn)為淋巴門消失或偏移、皮質回聲為非均勻低回聲、內部存在團狀高回聲及鈣化，血流類型多表現(xiàn)為周圍型和混合型，Adler 分級多為2 級和3 級，與未轉移淋巴結比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；轉移淋巴結與未轉移淋巴結的長短徑比、有無囊變區(qū)的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖1 和表1。

圖1 PTC 患者側頸區(qū)轉移性淋巴結US 聲像圖Fig. 1 The conventional ultrasonographic images of lateral cervical metastatic lymph node in PTC patients

表1 PTC 患者側頸區(qū)淋巴結US 聲像特征[n（%）]Tab.1 The conventional ultrasonographic image features of lateral cervical lymph node status in PTC patients [n（%）]

2.2 側頸區(qū)淋巴結CEUS 聲像特征

CEUS 結果顯示：未轉移淋巴結多表現(xiàn)為離心型和Ⅰ型，而轉移淋巴結多表現(xiàn)為向心型和Ⅱ型，其次見于Ⅲ型，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2、圖2。

表2 PTC 患者側頸區(qū)淋巴結CEUS 聲像圖特征 [n（%）]Tab.2 The contrast-enhanced ultrasound image features of lateral cervical lymph node status in PTC patients [n（%）]

圖2 PTC 患者側頸區(qū)轉移性淋巴結CEUS 聲像圖Fig. 2 The CEUS images of lateral cervical metastatic lymph node in PTC patients

2.3 US、CEUS 與兩者聯(lián)合應用對PTC 患者側頸區(qū)淋巴結轉移的診斷效能

與病理結果對比，后期研究時進一步對US單獨分析，計算US、CEUS 及US+CEUS 聯(lián)合應用3 種檢查方法的診斷效能分析顯示：US+CEUS聯(lián)合應用對PTC 患者頸側區(qū)淋巴結轉移診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均高于CEUS 或US 單獨應用，見表3。

表3 US、CEUS 及US+CEUS 聯(lián)合應用對PTC 患者側頸區(qū)淋巴結轉移的診斷效能（%）Tab.3 Diagnostic efficacy of US，CEUS and US+CEUS combined in patients with PTC patients with lateral cervical lymph node metastasis（%）

3 討論

常規(guī)超聲（US）作為國際指南推薦的用于淺表淋巴結病變的主要影像學診斷技術[11]，目前已被用于PTC 術前頸部淋巴結轉移的首選影像學檢查[12]。研究表明：術前US 能顯示PTC 患者側頸區(qū)淋巴結的分區(qū)、大小、形態(tài)及內部回聲，但良惡性淋巴結的US 圖像存在較多重疊，有一定的假陽性率及假陰性率，造成側頸區(qū)淋巴結清掃不足或過度清掃[13]；而超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作為一種微血管顯影技術，可更清晰實時動態(tài)反映淋巴結內部血流灌注情況，CEUS 對良、惡性淺表淋巴結的診斷準確性更高[6,14-15]。然而，對于良、惡性特征兼具的淋巴結，單純依靠單一的US 聲像特征或應用CEUS 增強模式區(qū)分其良惡性仍較困難。因此，尋找更多的超聲特征提高診斷效能顯得至關重要。

本研究對PTC 患者術前側頸區(qū)淋巴結的US顯示：PTC 轉移性淋巴結多表現(xiàn)為淋巴門消失或偏移、皮質回聲為非均勻低回聲、內部存在團狀高回聲及鈣化，與非轉移淋巴結比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），這與何守偉]等[16]的結果相一致。高回聲團形成的原因是PTC 轉移至淋巴結內的腫瘤細胞分泌的甲狀腺球蛋白不能被及時有效利用而聚集成團后所形成[17]。大多數(shù)文獻認為出現(xiàn)邊界清楚清晰、團狀高回聲是PTC 淋巴結轉移的一個特異性征象，但本研究中發(fā)現(xiàn)有8 枚未轉移淋巴結內見團狀高回聲，分析原因是淋巴結內炎性細胞和纖維組織反應性增生，從而增加局部回聲反射呈團狀高回聲。本研究US 檢查發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結多表現(xiàn)為內部見點狀強回聲，與王磊等[18]報道一致，其形成原理是淋巴結內的轉移灶分泌的甲狀腺球蛋白通常會呈現(xiàn)膠體聚集的砂粒體所形成但其與淋巴結結核或其他惡性腫瘤轉移的淋巴結內部的強回聲不同，本研究發(fā)現(xiàn)點狀強回聲后方多數(shù)伴有彗星尾征[19]，因此認為點狀強回聲并后方伴有彗星尾征是PTC 轉移的高度特異性征象。本研究顯示轉移淋巴結與未轉移淋巴結的長短徑比（L/S）的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。既往研究[20]認為淋巴結體積變大，則為轉移性的可能性大。這與本研究有差異，分析原因入組淋巴結腫瘤侵犯處于早期階段，尚未引起淋巴結整體形態(tài)改變，因此大小不能作為判斷淋巴結是否轉移的單一聲像特征。另外，既往研究認為PTC 轉移性淋巴結易發(fā)生囊性變，而本研究顯示2 組淋巴結對有無囊性變的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），分析原因結核性和反應性增生的淋巴結內部也可出現(xiàn)囊性變，導致結果差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示轉移性淋巴結的血流類型多表現(xiàn)為周圍型和混合型，其原因是當腫瘤細胞侵犯淋巴結后分泌大量腫瘤血管生長因子，促進生成眾多粗大扭曲的腫瘤新生血管大多分布在周邊區(qū)，因此血流呈周圍型，如果淋巴門血管未遭到破壞，部分淋巴結呈混合型。對此，筆者認為血流類型是鑒別PTC 淋巴結轉移的重要特征。

本研究CEUS 檢查顯示未轉移淋巴結特征多表現(xiàn)為離心型和Ⅰ型（均勻增強型），而轉移淋巴結特征多表現(xiàn)為向心型和Ⅱ型（不均勻增強型，內有低或無增強），其次見于Ⅲ型（不均勻微弱增強型）。這與任玲等[21]報道相一致。未轉移淋巴結通常存在正常淋巴門動脈，呈放射狀分布于淋巴結周邊皮質下，因此呈離心性均勻性增強；而轉移性淋巴結腫瘤細胞侵入淋巴結外包膜下并聚集于淋巴結邊緣竇后生成生大量新生腫瘤血管，從而表現(xiàn)為由周圍向中心的向心型增強，同時腫瘤血管管徑不均、分布紊亂，表現(xiàn)為Ⅱ型，內部低或無增強區(qū)為腫瘤細胞；部分淋巴結內新生腫瘤血管管徑細小，受腫瘤組織壓迫管壁塌陷，對造影劑微泡流入的阻力較大而呈Ⅲ型；當淋巴結內廣泛浸潤的腫瘤細胞時只見周邊環(huán)狀增強，內部無增強，即Ⅳ型，本研究中有2 枚轉移性淋巴結的增強類型呈Ⅳ型。

選擇高敏感度、特異度及準確度的高診斷效能檢查方法對于術前診斷PTC 患者LCLNM 具有重要臨床價值。本研究結果顯示，US+CEUS 聯(lián)合應用對PTC 患者LCLNM 診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均高于CEUS或US 單獨應用。這與張琦等[22]的研究結果相似。CEUS 在一定程度上可彌補US 的不足，特別對于形態(tài)較小或內部血流不豐富的淋巴結。本研究在后期對US 單獨應用進行分析，原因是本研究中US+CEUS 聯(lián)合應用仍有14.3%（18/126）淋巴結出現(xiàn)誤診，其中假陽性淋巴結15 枚、假陰性淋巴結3 枚。在15 枚假陽性淋巴結CEUS 均表現(xiàn)為混合型增強，US 顯示淋巴門均消失，8 枚血流分級3 級。分析原因可能是淋巴結太靠近大血管，增強模式受大血管影響，CEUS 檢查出現(xiàn)假陽性。3枚假陰性淋巴結US 顯示淋巴門存在，局部皮質非均勻低回聲，血流分級1 級，CEUS 呈門型離心型增強，周邊局部不均勻增強，導致US 與CEUS 檢查均出現(xiàn)假陰性。分析原因，該淋巴結可能處于腫瘤侵犯早期，由周圍侵入的腫瘤細胞尚未侵犯淋巴結門，因此當US 顯示淋巴門存在時，CEUS 檢查應仔細觀察周邊區(qū)增強的均勻性。

綜上所述，US+CEUS 聯(lián)合應用可顯示良性和惡性的淋巴結特征性影像，對于診斷PTC 患LCLNM 診斷具有高度的敏感度、特異度及準確度高，在臨床上能提高其診斷效能，可以為術前制定手術治療策略提供有價值的參考依據(jù)。然而，本研究的局限性為樣本量較少，有待擴大樣本量以及結合更多的超聲技術如彈性成像于今后的研究。