劉 嵐 ，王旭明 ，李國暉 ，李錦波 ，莫 怡 ，李 芹 ，左 梅 ，黃 友 ，蔡 樂

（1）昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500;2）昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，云南 昆明 650032）

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾病，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶和（或）咳嗽等癥狀[1]。據報道，全球哮喘患病人數達3.58 億，導致死亡人數達4 000 萬[2]，哮喘已成為嚴重威脅人類健康，并亟須解決的公共衛(wèi)生問題之一。在我國，由王辰院士牽頭的 “中國成人肺部健康研究”（the China pulmonary health study，CPH）的結果顯示，我國20 歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，患病總人數高達4 570 萬[3]，揭示了我國哮喘的患病狀況不容樂觀，其防控工作亟待加強。然而，導致哮喘發(fā)病的危險因素多種多樣，且它們之間存在著相互作用，識別并控制相關危險因素是哮喘防治的關鍵[4]。結構方程模型（structural equation model，SEM）融合了因素分析與路徑分析2 種統(tǒng)計技術，可同時進行多個變量的關系探討及變量間因果模型的路徑分析，以此全面分析各因素對哮喘患病的密切關系程度[5]。目前，關于云南省農村哮喘患病現(xiàn)狀的研究較少，其相關影響因素尚不十分清楚。本研究通過對云南農村哮喘的患病現(xiàn)狀進行調查，并采用結構方程模型分析其影響因素，旨在為云南省農村地區(qū)哮喘的防治工作提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2020 年11 月至2021 年11 月云南省農村地區(qū)羅平縣、富民縣和玉龍縣≥35 歲常住居民的現(xiàn)場問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法采用多階段分層隨機抽樣方法。第1 階段，將云南省129 個縣按云南GDP 水平[6]劃分為經濟好、經濟中等和經濟差3 層，從每層中隨機抽取1 個縣，共抽取3 個縣；第2 階段，將抽中的3 個縣轄內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)按GDP 水平劃分為經濟好和經濟差2 層，從3 個縣的每層中隨機抽取1 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共6 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第3 階段，采用比例概率抽樣法，從抽中的6 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取3 個村，共18 個村；第4 階段，采用單純隨機抽樣法，從抽中的18 個村中隨機抽取≥35 歲常住農村居民作為研究對象。

1.2.2 問卷調查在獲取所有研究對象的知情同意之后，由培訓合格的調查員采用自行設計的問卷對所有研究對象進行一對一的問卷調查。問卷內容包括基本人口學特征（性別、年齡、民族、文化程度等）、家庭經濟情況（家庭總收入、家庭人口數、人均年收入、住房類型）、哮喘家族史、吸煙和被動吸煙情況、哮喘患病情況[診斷機構、患病時長（a）]。

1.2.3 哮喘診斷標準及相關定義（1）哮喘:以調查對象出具在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機構的哮喘診斷證明為依據[7]；（2）哮喘患病率=本次調查中的哮喘患者例數/總調查人數×100%；（3）家庭人均年收入：以本次調查人群家庭人均年收入的中位數（6 700 元）劃分為人均年收入高和低，≥6 700元為高，＜ 6 700 元為低；（4）醫(yī)療服務可及性：以居民步行到達最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構的時間是否超過30 min 劃分為醫(yī)療服務可及性好和差，＜ 30 min為好，≥30 min 為差；（5）吸煙：現(xiàn)場調查進行前30 d 內吸煙≥100 支或者煙葉≥150 g；（6）被動吸煙：世界衛(wèi)生組織定義為不吸煙者每周至少有1 d 以上，吸入吸煙者呼出的煙霧超過15 min/d。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用 Epidata3.1 軟件對問卷進行雙錄入核查比對，建立數據庫；應用SPSS24.0 軟件對問卷數據進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析，計數資料用頻數（n）和百分比（%）進行描述，不同性別、年齡、民族、文化程度等特征之間的哮喘患病率比較用χ2檢驗；應用Amos24.0 軟件進行哮喘患病影響因素結構方程模型的擬合、修正和評價，模型中以橢圓形表示潛變量，長方形表示觀測變量，單向箭頭表示外源性潛變量及觀測變量對內源性觀測變量的路徑關系，雙向箭頭表示2 個變量間的相關關系，模型的參數估計采用極大似然法（ML 法）。檢驗水準為α=0.05，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查人群基本情況

本次調查共發(fā)放問卷7 700 份，獲得有效問卷7 572 份，問卷有效率為98.34%。7 572 名≥35歲云南省農村居民中，男性3 739 名（占49.38%），女性3 833 名（占50.62%）；調查人群的年齡范圍為35～94 歲，平均為58.20 歲。

2.2 不同特征人群哮喘的患病情況

云南農村居民的哮喘患病率為1.61%，其中男性患病率為1.98 %，高于女性1.25%；（χ2=6.308，P=0.012）；哮喘的患病率呈現(xiàn)隨年齡的增加而升高的趨勢（χ2趨勢=65.558，P＜ 0.001）；少數民族居民的哮喘患病率高于漢族居民（P=0.008）；住房類型為石頭土坯人群的哮喘患病率高于住房類型為磚木磚混人群（P=0.011）；有哮喘家族史人群的哮喘患病率明顯高于無哮喘家族史人群（15.96%和1.43%P＜ 0.001）；吸煙和被動吸煙人群的哮喘患病率高于不吸煙和非被動吸煙人群（均有P＜ 0.001）。不同文化程度、人均年收入和醫(yī)療服務可及性人群的哮喘患病率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 云南農村不同特征人群哮喘的患病情況[n（%）]Tab.1 Prevalence of asthma among rural residents in Yunnan Province，according to socioeconomic and lifestyle factors [n（%）]

2.3 哮喘患病影響因素的結構方程模型的擬合、修正、評價和分析

2.3.1 結構方程模型的擬合結合相關專業(yè)知識，本研究以社會人口學特征（民族、人均年收入、文化程度、醫(yī)療服務可及性和住房類型）為外源性潛變量，性別、年齡組、哮喘家族史、吸煙和被動吸煙為外源性觀測變量，哮喘的患病情況為內源性觀測變量，共同擬合云南農村居民哮喘患病影響因素的初始結構方程模型，初始結構方程模型的標準化路徑系數、變量殘差，見圖1。

圖1 云南農村居民哮喘患病影響因素的初始結構方程模型Fig. 1 Initial structural equation model of associated factors of asthma among rural residents in Yunnan Province

2.3.2 結構方程模型的修正與評價根據AMOS輸出的修正指數和最大似然法的估計結果，對初始模型進行修正，刪除無統(tǒng)計學意義的路徑，最終模型的標準化路徑系數、變量殘差，見圖2。最終修正的結構方程模型的各項適配指標均優(yōu)于初始模型，說明最終模型擬合較好，見表2。

表2 云南省農村居民哮喘患病影響因素的結構方程模型的擬合指數Tab.2 Goodness-of-fit index of the structural equation model for associated factors of asthma in rural yunnan province

圖2 云南農村居民哮喘患病影響因素的最終結構方程模型Fig. 2 Final structural equation model of associated factors of asthma among rural residents in Yunnan Province

2.3.3 結構方程模型的路徑分析最終結構方程模型的結果顯示，對云南省農村哮喘患病直接影響作用最大的是吸煙，其標準化路徑系數為0.15，表示當其他變量一定時，人群中吸煙增加1 個單位時，哮喘患病情況相應的增加0.15。其他影響因素作用大小依次為有哮喘家族史（0.13）、年齡（0.09）、被動吸煙（0.08）、性別（0.06）、民族（0.03）和住房類型（-0.02），見表3。

表3 各變量對哮喘患病的作用路徑及路徑系數Tab.3 Effect and coefficient of variables on asthma

3 討論

本次調查結果顯示，云南省農村地區(qū)35 歲及以上居民的哮喘患病率為1.61%，高于我國農村總體哮喘患病率（1.01%）[8]，提示云南農村地區(qū)的哮喘患病情況不容忽視。與全國其他地區(qū)相比，其哮喘患病率高于我國廣東（1.13%）、河南（0.87%）等地區(qū)[9]，低于上海（2.05%）[10]、江蘇（5.19%）[11]等部分地區(qū)，這可能與各研究納入的調查人群和采用的研究方法不同，以及各地區(qū)的工業(yè)化水平、地理自然環(huán)境和生產生活方式差異有關[9]。另外，本次調查的云南農村的哮喘患病率（1.61%）遠高于2008 年趙芝煥等[12]的調查結果（0.85%），這與我國哮喘的患病率呈現(xiàn)上升的趨勢一致[13]，提示未來哮喘導致的疾病負擔將越來越重。因此，應制定針對性的哮喘防治策略，降低哮喘對人群健康的危害。

有研究指出，在青春期以后，由于女性分泌雌激素的作用，其哮喘的患病率逐漸高于男性[4]，但本研究中男性的哮喘患病率高于女性（1.98 %和1.25%），這可能與調查地區(qū)男性的吸煙率遠高于女性有關（74.06%和2.24%），而吸煙是哮喘患病的危險因素之一[11]，提示應加強對男性人群的健康宣教和戒煙干預，以減少哮喘的發(fā)生。調查地區(qū)的哮喘患病率呈現(xiàn)出隨年齡的增加而升高的趨勢，這與既往研究一致[3]，提示亟需加強對高齡人群的健康管理，從而降低哮喘的患病風險。

結構方程模型分析結果顯示，在社會人口學特征中，民族和住房類型均是哮喘患病的影響因素。其中少數民族人群的哮喘患病率高于漢族，這可能與不同民族之間的社會經濟地位、環(huán)境暴露和遺傳學等差異有關[14]，具體原因還需進一步探究。住房類型為石頭土坯人群的哮喘患病率高于磚木磚混人群，提示改善居住環(huán)境有助于預防哮喘的發(fā)生。

多項研究表明，哮喘發(fā)病具有一定的遺傳傾向，其遺傳因素是由多個作用微小但有累積效應的致病基因構成[15-16]。筆者的研究中，有哮喘家族史人群的哮喘患病率顯著高于無哮喘家族史人群（15.96%和1.43%），且結構方程模型分析結果中，調查地區(qū)人群的哮喘家族史每增加1 個單位時，哮喘患病情況可增加0.13 個單位，因此建議對有哮喘家族史的高危人群開展早期篩查工作，做到早診早治，從而降低哮喘對人群健康的危害。

結構方程模型分析結果顯示，吸煙和被動吸煙對調查地區(qū)人群哮喘患病的直接影響作用均較大，這與既往研究一致[7]。另外，既往研究表明，吸煙和被動吸煙是哮喘發(fā)病的獨立危險因素，并且吸煙還對哮喘的控制水平、治療效果及預后均有不良影響[17-18]。提示加大控煙工作力度可對調查地區(qū)的哮喘防治發(fā)揮重要作用。