張純 肖權(quán) 王歡燕 呂碧 羅秋梅 王柳艷 潘忠玲

在全身麻醉小兒斜視矯正術(shù)中，為了患兒舒適安全，通常采用置入簡單、創(chuàng)傷小且對患兒應(yīng)激反應(yīng)較輕的喉罩通氣方式[1]。喉罩通氣自20世紀80年代發(fā)展以來，至今已廣泛應(yīng)用于小兒全麻手術(shù)中。但有學者認為喉罩通氣全麻術(shù)中不使用肌松劑同樣可獲得手術(shù)成功，不過一些研究中則反饋這些手術(shù)中部分喉罩密封性不好，存在喉罩漏氣，導致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，因此解決喉罩漏氣也是喉罩通氣全麻手術(shù)中的重大課題之一[2，3]。有研究指出喉罩漏氣與患者肌松程度有一定關(guān)系[4]，但是對于小兒斜視矯正術(shù)這類短小全麻手術(shù)，是否使用肌松劑來改善肌松程度則有不同看法，因為肌松劑可能影響患兒術(shù)后蘇醒時間及手術(shù)周轉(zhuǎn)時間，也有研究認為可通過小劑量肌松劑來改善患兒喉罩置入反應(yīng)和術(shù)中體動情況[5，6]。小劑量肌松劑對喉罩通氣密封性影響的研究少見，故本研究在小兒斜視全麻術(shù)中應(yīng)用小劑量肌松劑，來觀察其對喉罩氣密性的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2020年5月～2022年3月于我院擇期行小兒斜視矯正手術(shù)的200例患兒作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為觀察組（100例）與對照組（100例）。觀察組患兒3～8歲，平均（5.41±1.53）歲，男53例，女47例，體重5.5～37kg，平均（19.87±5.55）kg，美國麻醉醫(yī)師學會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級88例，Ⅱ級12例；對照組患兒3～8歲，平均（5.45±1.53）歲，男53例，女47例，體重5.57～40kg，平均（19.54±5.57）kg，ASA分級Ⅰ級90例，Ⅱ級10例。兩組患兒資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①年齡3～8歲；②符合斜視全麻手術(shù)、喉罩置入指征；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①口腔、咽喉類疾??；②口咽畸形、張口困難、唇腭裂病史；③喉、氣管偏移；④頸部無法自由后仰；⑤合并呼吸道疾病、心臟病、肝腎病及智力障礙。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 兩組患兒麻醉誘導前嚴格禁飲、禁食，入室前開放外周靜脈，入室后進行誘導準備，予以面罩吸氧同時連接心電監(jiān)護。

1.2.2 麻醉誘導及喉罩置入 對照組給予咪達唑侖0.1mg/kg+丙泊酚3mg/kg+瑞芬太尼2μg/kg誘導置入喉罩，不使用肌松劑；觀察組給予咪達唑侖0.1mg/kg（宜昌人福藥業(yè)，批號11G2011A2，規(guī)格10mg/2ml）+丙泊酚3mg/kg（廣州嘉博制藥有限公司，批號5A210925，規(guī)格200mg/20ml）+瑞芬太尼2μg/kg（宜昌人福藥業(yè)，批號00A11341，規(guī)格1mg）+小劑量肌松劑（羅庫溴銨0.3mg/kg，浙江仙琚制藥股份有限公司，批號EB2144，規(guī)格25mg/2.5ml）誘導置入喉罩；根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適喉罩型號，置入前保持氣囊部分充氣，并在喉罩背面予以利多卡因乳膏潤滑。待患兒自主呼吸消失后，判斷置入時機，以推動下頜無反應(yīng)為預(yù)測喉罩置入的滿意條件，將喉罩緊貼硬腭推入口腔，順著弧度作弧形曲線向里推送，直至遇到阻力，置入后開始機械通氣。采用傳統(tǒng)法評估喉罩定位情況，其中包括觀察患兒胸廓起伏是否良好，呼氣末二氧化碳波形、氣道壓波形是否正常；若喉罩定位不良則重新置入，喉罩定位良好后用絲綢膠布固定喉罩并予無菌巾墊在患兒頭頸部，以防喉罩偏移。術(shù)中采用觀察法監(jiān)控患兒喉罩是否漏氣，即設(shè)定新鮮氣體流量為2L/min，麻醉機風箱無法正常工作；聽診頸部兩側(cè)頸動脈三角區(qū)域呼吸音，出現(xiàn)呼吸不暢、阻梗或聽到漏氣聲；同時觀察麻醉機參數(shù)，吸氣量-呼氣量＞吸入潮氣量的1/10；若滿足上述之一則表示有漏氣。

1.2.3 麻醉維持及喉罩拔除 術(shù)中麻醉維持予丙泊酚10mg·kg-1·h-1+瑞 芬 太 尼0.2μg·kg-1·min-1，并根據(jù)患兒麻醉深度調(diào)節(jié)維持劑量，手術(shù)結(jié)束前5min停止用藥；觀察患兒呼吸頻率＞15次/min且患兒自主呼吸潮氣量＞6ml/kg后拔除喉罩。

1.3 評價指標①觀察兩組患兒第一次喉罩置入成功率、第一次喉罩定位良好率及漏氣率；②比較兩組喉罩置入至喉罩拔除過程中平均氣道壓，并對比喉罩置入成功后及喉罩置入后10min的氣道壓；③觀察兩組患兒喉罩置入時不良反應(yīng)如喉痙攣、嗆咳或體動反應(yīng)等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0進行分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒喉罩置入、喉罩定位及喉罩漏氣情況比較觀察組均一次性置入成功，且喉罩均定位良好，發(fā)生1例喉罩漏氣；對照組定位不良5例，經(jīng)過調(diào)整后定位良好，且對照組存在4例二次置入、1例三次置入，發(fā)生7例喉罩漏氣。兩組一次性置入成功率、定位良好率及漏氣率對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒喉罩置入、喉罩定位及喉罩漏氣情況比較[n（%）]

2.2 兩組患兒氣道壓比較觀察組患兒喉罩置入至喉罩拔除過程中平均氣道壓、喉罩置入成功后氣道壓與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患兒喉罩置入后10min氣道壓顯著高于觀察組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒氣道壓比較（±s，cmH2O）

表2 兩組患兒氣道壓比較（±s，cmH2O）

注：與對照組喉罩置入后10min氣道壓比較，#P＜0.05

2.3 兩組患兒喉罩置入時不良反應(yīng)比較兩組患兒喉罩置入時均無喉痙攣、嗆咳發(fā)生，但觀察組體動反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒喉罩置入時不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

小兒斜視矯正術(shù)通常需在全身麻醉下進行，但由于患兒氣道發(fā)育不成熟、生理及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，麻醉風險相對較高。選擇適合的通氣工具尤為重要，因喉罩置入簡單、創(chuàng)傷小，置入和拔除時患兒都比較舒適，已得到廣泛應(yīng)用。很多手術(shù)麻醉也是采用喉罩通氣，但是針對喉罩通氣術(shù)中是否使用肌松劑尚存在不同觀點，部分研究認為不使用肌松劑同樣可獲得手術(shù)成功，且不會影響術(shù)后患者蘇醒，對加快患者術(shù)后恢復有一定幫助，但在這些手術(shù)中有一定比例的喉罩漏氣發(fā)生，嚴重的喉罩漏氣會導致患者發(fā)生嘔吐、胃反流等不良后果[5～7]。因此，控制全麻術(shù)中喉罩密封性是喉罩通氣的重要探究方向之一。

既往有研究認為喉罩漏氣與較多因素有關(guān)[8]。我們的工作經(jīng)驗也證實，喉罩漏氣與肌松程度、管路牽拉、喉罩移位等多種因素有關(guān)，本研究也是在盡量排除肌松程度以外的漏氣原因下開展，所有操作均由兩名有多年眼科麻醉工作經(jīng)驗的高年資麻醉醫(yī)師完成。張慶兵等[9]研究指出，17例喉罩漏氣患者中約有30%存在短頦甲距、無牙情況，認為喉罩漏氣與患者頭面部解剖結(jié)構(gòu)存在一定關(guān)聯(lián)。本研究中患兒年齡3～8歲，已排除口咽畸形、唇腭裂病史等患兒，雖存在部分患兒處于換牙初期，但漏氣的7例均無缺牙。喉罩密封性主要通過其前端罩囊與患者咽喉軟組織貼合來保證，如果喉罩套囊內(nèi)壓過大反而會使套囊變硬，導致咽喉接觸部分組織不適，因此有研究指出喉罩置入時最佳囊內(nèi)壓力為1/2MAX，即廠家推薦值的一半[10，11]。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗，針對不同年齡、身高、體重的患兒選擇合適喉罩，并對喉罩進行部分充氣，盡量減少喉罩套囊內(nèi)壓對漏氣的影響。另一方面，已有研究對喉罩置入位置與氣體泄露進行了探討[12]，有報道認為喉罩置入不良會導致舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷[13]。同時，頭、頸部的移動可能會使喉罩位置偏移，進而導致氣體泄露[14]，因此，保證良好的喉罩置入位置，防止術(shù)中喉罩偏移也是避免喉罩漏氣的關(guān)鍵，尤其是眼科手術(shù)，術(shù)中頭面部用無菌巾鋪蓋，如發(fā)生喉罩移位漏氣不便調(diào)整，術(shù)前一定要固定好喉罩和頭部位置，我們的經(jīng)驗是用絲綢膠布交叉固定，頭頸部墊無菌巾固定，防止患兒枕部不平，左右擺動引起喉罩移位漏氣。

另外，國內(nèi)外少部分報道對肌松程度與喉罩密封性開展了初步研究，認為肌松劑可以幫助喉罩獲得更好的密封性，減少漏氣[15，16]。基于上述研究理論，考慮研究對象為短小斜視矯正術(shù)患兒，本研究對觀察組患兒麻醉誘導增加了小劑量肌松劑羅庫溴銨。羅庫溴銨作為較新型、臨床成熟的肌松藥物，其具有起效迅速、肌松恢復快、無組胺釋放的優(yōu)勢，尤其適合需起效快、手術(shù)時間短的手術(shù)[17]。從研究結(jié)果分析，使用小劑量肌松劑的觀察組發(fā)生漏氣1例，發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；從氣道壓來分析，整個過程中兩組的氣道壓雖然差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是從喉罩置入后10min氣道壓看，對照組氣道壓明顯高于觀察組，且高于對照組喉罩置入成功后氣道壓（P＜0.05）；這些方面說明使用肌松劑后，咽喉肌力消除，喉罩前端罩囊與咽喉軟組織接觸更佳，氣密性更好。因此，可認為小劑量肌松劑對于維持喉罩密封性、減少喉罩漏氣具有一定效果。另外，觀察組患兒喉罩一次置入成功率高，在喉罩置入時患兒體動反應(yīng)發(fā)生率低，這與肌松劑的使用也有密切關(guān)系。

綜上所述，小劑量肌松劑可通過改善喉罩置入時患兒肌松程度來改善喉罩氣密性，減少通氣過程中的漏氣情況。