虞婷婷 陳婷婷 茹運(yùn)新 謝新芳

(1 湖州師范學(xué)院 浙江 湖州 313000 2 湖州市中心醫(yī)院 浙江 湖州 313000)

前列腺癌(Prostate cancer，PCa)為男性常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，而根治性切除術(shù)(Radical prostatectomy，RP)為目前局限性前列腺癌首選治療手段，其具有病灶清除徹底、臨床治愈率高的優(yōu)勢(shì)。但是該術(shù)式存在術(shù)中損傷大、術(shù)后出血量高及術(shù)后生理功能缺失等問題，因此如何攻克上述問題促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間具有重要意義[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP)在PCa治療中顯示出極高優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的損傷程度更小、術(shù)后出血量更低及恢復(fù)時(shí)間更快。自達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于PCa治療以來(lái)，RALP技術(shù)技術(shù)也越來(lái)越成熟，推動(dòng)了前列腺癌臨床治療的快速發(fā)展。

1 前列腺癌流行現(xiàn)狀及治療方法

PCa患病率在世界男性惡性腫瘤排名第二位，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家排名第一位。雖然目前亞洲地區(qū)PCa發(fā)病率低于西方國(guó)家，但因近年來(lái)因環(huán)境污染加重、生活方式改變等因素影響，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率也呈逐年升高趨勢(shì)，尤其在東南沿海地區(qū)，對(duì)男性人群的生命健康造成嚴(yán)重危害[2]。及早發(fā)現(xiàn)PCa可有效改善患者預(yù)后，這對(duì)PCa的早期篩查和治療也突出了更高的要求?，F(xiàn)階段，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)前列腺癌指南中仍推薦經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺癌活檢病理確診后，再采用RALP、放化療及免疫抑制劑等治療。但上述治療方式均存在不同的缺陷，可增加患患者尿潴留、血尿等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外還存在癌細(xì)胞殘留。而隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的問世，為前列腺癌治療提供新的選擇。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，RALP在前列腺癌治療中有了長(zhǎng)足的發(fā)展。同傳統(tǒng)RP術(shù)式相比，RALP入路不同，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，特別是降低術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間上具有其他治療手段不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1982年，Walsh最早提出了保留性神經(jīng)的恥骨后前列腺癌根治術(shù)技術(shù)理念，在此后的發(fā)展中經(jīng)過諸多臨床醫(yī)師的改進(jìn)，該項(xiàng)技術(shù)得到了不斷的發(fā)展。在2001年，Binder等則首次發(fā)表了關(guān)于RALP治療前列腺癌的相關(guān)文獻(xiàn)，從此前列腺癌微創(chuàng)治療開啟了新的篇章。經(jīng)過不斷的技術(shù)升級(jí)，在2014年研發(fā)并投入使用的第4代機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)功能較前幾代更為強(qiáng)大。一方面，第4代機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠?qū)⑹中g(shù)畫面放大10～15倍，方便術(shù)者更加清晰準(zhǔn)確的分辨前列腺周圍的組織結(jié)構(gòu)；另一方面，第4代機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的Endowrist模擬手腕能夠提供多達(dá)7個(gè)角度以及540度的旋轉(zhuǎn)，并且可將術(shù)者雙手的顫抖信號(hào)識(shí)別過濾掉，從而使術(shù)者能夠更加完美的完成各種復(fù)雜的手術(shù)操作。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，RALP在泌尿外科疾病中得到廣泛的使用，并隨著機(jī)器人的普及逐步有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，RALP雖然費(fèi)用較高、術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)，但其對(duì)周圍組織損傷較小，術(shù)后可快速恢復(fù)，從而縮短患者的住院時(shí)間。同時(shí)，2015年頒布的歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)指南中也推薦使用RALP作為治療前列腺癌的首選術(shù)式，該術(shù)式正逐漸成為前列腺癌根治術(shù)的全新“金標(biāo)準(zhǔn)”。據(jù)調(diào)查顯示，2006～2016年RALP在前列腺癌治療中使用比例有40%迅速增加至90%[3]。雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但由于設(shè)備購(gòu)入費(fèi)用、日常保養(yǎng)費(fèi)用以及耗材費(fèi)用等均明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)，局限了其在國(guó)內(nèi)前列腺癌手術(shù)中的推廣使用。然而，RALP所具有的精準(zhǔn)、微創(chuàng)及風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)，特別是在術(shù)后快速恢復(fù)方面所具有的優(yōu)勢(shì)仍是其它傳統(tǒng)術(shù)式所不可替代的。迄今為止，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已開始實(shí)施這種新的手術(shù)手段，并且證實(shí)了該手術(shù)手段治療前列腺癌的安全性和有效性。

3 機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RALP)的術(shù)式

3.1 前入路術(shù)式

前入路測(cè)試是目前臨床上廣泛應(yīng)用的手術(shù)入路，因其解剖結(jié)構(gòu)被大多數(shù)述者熟知，并且手術(shù)時(shí)具有較好的事業(yè)，成為許多術(shù)者的首選，該入路術(shù)式臨床上多以阿芙羅狄蒂面紗技術(shù)和經(jīng)恥骨后間隙入路的Vattikuti式使用頻率最高。前入路術(shù)式在手術(shù)時(shí)多取頭低腳高截石位，臍上緣切口，游離盆腔筋膜，從而充分暴露背深靜脈復(fù)合體(DVC)并對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎，離斷膀胱頸從而充分顯露精囊及輸精管并離斷，在游離過程中可有效避免損傷前列腺兩側(cè)的血管神經(jīng)束，隨后經(jīng)前列腺筋膜與包膜間隙逐漸游離治前列腺尖部5毫米處，切斷尿道并與膀胱頸部吻合，檢查無(wú)漏尿情況后取出前列腺，留置引流管及尿管即可逐層縫合。

3.2 后入路術(shù)式

該術(shù)式常用術(shù)式為經(jīng)直腸陷凹的部分后入路和保留恥骨后間隙兩種手術(shù)方式。保留恥骨后間隙術(shù)式可有效保護(hù)前列腺叢、血管神經(jīng)束等重要組織結(jié)構(gòu)，從而可使患者獲得更好的臨床預(yù)后。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)保留恥骨后間隙術(shù)式研究發(fā)現(xiàn)：該術(shù)式可有效切除病灶、保留術(shù)后控尿能力，促進(jìn)患者的快速恢復(fù)。

3.3 腹膜外入路術(shù)式

該術(shù)式廣泛應(yīng)用于存在既往腹腔手術(shù)史、前列腺周圍組織黏連嚴(yán)重或腹型肥胖者，其術(shù)中不會(huì)損傷腹腔臟器，因此術(shù)中無(wú)需取頭低腳高體位。但因腹膜外血管及淋巴分布廣泛，CO2吸收較多則不適用合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者。有學(xué)者對(duì)前列腺癌患者行腹膜外前列腺癌根治術(shù)治療，結(jié)果表明相對(duì)于經(jīng)腹入路該入路患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯減少[4]。

3.4 其他術(shù)式

除上述手術(shù)入路外，在臨床中還使用不同切除平面的RP術(shù)式和單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)式(SP-RALP)兩種術(shù)式。不同切除平面的RP術(shù)式可根據(jù)患者惡性腫瘤分期、年齡以及對(duì)生育的要求等選擇不同的手術(shù)平面，如筋膜內(nèi)分離術(shù)式更適用于有生育需求的年輕低危患者，而對(duì)于高齡、高?；颊邉t首選筋膜間甚至筋膜外術(shù)式。SP-RALP在2018年被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于泌尿外科疾病的手術(shù)治療。該術(shù)式可有效減少操作孔數(shù)量，降低切口出血及術(shù)后切口疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可促進(jìn)患者的快速康復(fù)，在臨床使用中得到了快速的發(fā)展。但由于單孔豎式操作空間較為狹小，對(duì)術(shù)者要求較高，同時(shí)還存在手術(shù)難度大、術(shù)中操作舒適性低的缺陷，從而限制了其在臨床中的推廣使用。

4 RALP術(shù)后康復(fù)情況

不用采取何種手術(shù)方式，徹底的切除腫瘤病灶、避免損傷正常組織、早期控尿能力的恢復(fù)及術(shù)后快速恢復(fù)等都是手術(shù)追求的最終目標(biāo)。此外，盡量降低術(shù)中出血、避免對(duì)直腸等周圍組織的損傷對(duì)降低術(shù)后住院時(shí)間也相當(dāng)重要。以往的開放性根治性前列腺切除術(shù)術(shù)中出血較多、術(shù)后可出現(xiàn)明顯的性功能障礙、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，從而導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)。而腹腔鏡前列腺根治術(shù)相比于開放性根治性前列腺切除術(shù)有了巨大的飛躍。但隨著微創(chuàng)治療的不斷使用及素質(zhì)對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的劣勢(shì)也被逐漸暴露出來(lái)，RALP的出現(xiàn)對(duì)改善前列腺癌根治術(shù)中周圍組織的保護(hù)，從而使住院時(shí)間明顯縮短。RALP能夠最大限度的保留及避免損傷前列腺周圍解剖組織，術(shù)中視野更為開闊，暴露組織更多，可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低術(shù)中出血量，為患者術(shù)后控尿能力和性功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，可有效促進(jìn)患者術(shù)后的快速恢復(fù)，并且其圍術(shù)期結(jié)果和惡性腫瘤切除效果不亞于傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，是一種經(jīng)過臨床檢驗(yàn)證實(shí)安全可靠的術(shù)式。國(guó)內(nèi)有學(xué)者分別采用RALP和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌，研究結(jié)果顯示：RALP組患者術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)組(P<0.05)[5]。湯昊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療患者相比，RALP治療患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。陳志華等[7]分別采用RALP和常規(guī)腹腔鏡根治術(shù)治療前列腺癌患者，結(jié)果顯示RALP組患者手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間及總住院時(shí)間均低于常規(guī)腹腔鏡根治術(shù)主患者(P<0.05)。張曌等[8]收集40例患者分別給予RALP(RALP組)和常規(guī)腹腔鏡根治術(shù)(LRP組)治療，結(jié)果表明RALP組患者術(shù)后住院時(shí)間比LRP組少1.8d，說(shuō)明RALP可有效促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。雖然上述研究均證實(shí)RALP較傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可有效縮短患者的住院時(shí)間。但也有學(xué)者持相反態(tài)度，認(rèn)為RALP對(duì)術(shù)者操作要求較高，反而術(shù)中對(duì)周圍組織損傷較大，使患者術(shù)后住院時(shí)間反而高于常規(guī)腹腔鏡根治術(shù)治療的患者。如韓文聰?shù)萚9]對(duì)經(jīng)新輔助內(nèi)分泌治療后前列腺癌患者給予RALP和常規(guī)腹腔鏡根治術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，RALP手術(shù)患者術(shù)中時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于常規(guī)腹腔鏡根治術(shù)(P<0.05)，但該研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)RALP學(xué)習(xí)曲線在手術(shù)病例數(shù)達(dá)到40例后兩種手術(shù)方式術(shù)中時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說(shuō)明RALP雖然操作精準(zhǔn)、快速，但對(duì)術(shù)者熟練程度要求較高，操作經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者反而會(huì)導(dǎo)致術(shù)中損傷周圍組織，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，不同術(shù)式間因入路不同，手術(shù)視野差異也會(huì)導(dǎo)致術(shù)中組織損傷程度不同，對(duì)術(shù)后住院時(shí)間產(chǎn)生影響，但可以肯定的是隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和對(duì)不同入路術(shù)式技巧的深入理解，不同入路術(shù)式間最終可達(dá)到融會(huì)貫通的目的。因此，不論前入路還是后入路術(shù)式，都要求術(shù)者掌握充分的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以在筋膜內(nèi)、間及外側(cè)部位任意選擇，從而避免過度損傷周圍組織，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后的快速恢復(fù)。

5 總結(jié)

RALP的臨床使用使前列腺癌微創(chuàng)治療進(jìn)入了新的時(shí)代，可使患者獲得更高的術(shù)后生活質(zhì)量。但是，RALP仍存在上手容易精通難的問題，因此，還應(yīng)對(duì)RALP進(jìn)行更為具體、深入的研究以提高該術(shù)式的安全性和有效性。不可忽視的是隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷使用，手術(shù)操作也將更加精細(xì)、準(zhǔn)確，從而進(jìn)一步推動(dòng)前列腺癌治療技術(shù)的發(fā)展。